臨床技能培訓(xùn)

1、臨床技能培訓(xùn),,,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀,,目錄,一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血?dú)夥治?目錄,一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2

2、.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血?dú)夥治?,檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（Laboratory medicine）既是一門(mén)古老的學(xué)科，又是一門(mén)新興學(xué)科，同時(shí)也是涉及基礎(chǔ)和臨床專(zhuān)業(yè)最多的一門(mén)邊緣學(xué)科。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的主要作用是為臨床疾病的診斷、療效觀察、病程監(jiān)測(cè)、預(yù)后判斷和預(yù)防提供實(shí)驗(yàn)室的客觀依據(jù)和各種信息、故其作用和地位十分重要。隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和其他科學(xué)技術(shù)、特別是分子醫(yī)學(xué)、電子學(xué)、生物信息和計(jì)算機(jī)學(xué)科的相應(yīng)滲

3、透和迅速發(fā)展，諸多新理論、新技術(shù)和新儀器都率先在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用，使其內(nèi)容不斷拓寬和深化，面貌日新月異，成為發(fā)展最快的學(xué)科之一。其在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮的作用也越來(lái)越為重要。,,,,診斷是醫(yī)師工作的首要任務(wù)之一。醫(yī)師通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史，了解病情，體格檢查發(fā)現(xiàn)體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查和各種先進(jìn)的器械檢查收集各種必要的資料和數(shù)據(jù)在科學(xué)、辯證的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合分析，以期得到盡可能符合疾病本質(zhì)的結(jié)論，這就是一個(gè)診斷疾病的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程無(wú)論對(duì)醫(yī)師還是對(duì)患者都是十分重要

4、的。早期正確的診斷能使患者得到及時(shí)有效治療，早日恢復(fù)健康。反之一個(gè)錯(cuò)誤或拖延的診斷極有可能導(dǎo)至病情惡化，甚至危及生命。,,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，實(shí)驗(yàn)室的檢查在診斷工作中起著重要作用。往往提供重要的客觀診斷依據(jù)，在一些疾病中甚至有決定性的意義。例如當(dāng)敗血癥血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，既明確了疾病的病原診斷，進(jìn)一步的藥敏試驗(yàn)又為患者的治療提出明確的辦法。在疾病的預(yù)防中的作用尤為明顯。這是因?yàn)榧膊≡缙谕狈γ黠@癥狀和體征，患者一般不加以注意，往往是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查得

5、到確診，并接受及時(shí)的治療，例如在我國(guó)普遍開(kāi)展的甲胎蛋白檢查有助于發(fā)現(xiàn)小肝癌，明顯提高肝癌的生存率。,,實(shí)際上不僅在疾病診斷上，患者治療也有很多地方需要實(shí)驗(yàn)室的配合，有時(shí)甚至起著至關(guān)重要的作用，例如治療脆性糖尿病時(shí)，醫(yī)師需依賴(lài)血糖定量檢查結(jié)果來(lái)調(diào)整胰島素用量;溶栓治療時(shí)需不斷監(jiān)測(cè)血凝檢查的結(jié)果以合理使用溶栓藥物。同樣在判斷疾病預(yù)后、治療療效時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查常是較好的客觀指標(biāo)。,,所以近來(lái)國(guó)外越來(lái)越多采用“Laboratory Me

6、dicine”作為該學(xué)科的名稱(chēng)，醫(yī)院中的檢驗(yàn)科也往往命名為“ Department of Laboratory Medicine。”“Laboratory Medicine”中文譯名曾有爭(zhēng)論，有人按字意直譯為“實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”或“實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)”。此名詞易使人誤解，多數(shù)人認(rèn)為譯名為“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”更為合適。,,因?yàn)椤皺z驗(yàn)醫(yī)學(xué)”首先不會(huì)使人產(chǎn)生誤解，不會(huì)認(rèn)為此學(xué)科屬于醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)學(xué)科實(shí)驗(yàn)室，或醫(yī)院中的科研實(shí)驗(yàn)室，

7、 人們都比較明確這是指醫(yī)院中的檢驗(yàn)科。我國(guó)的“中華醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)雜志”也在2000年改名為“中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志”。,目錄,一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血?dú)夥治?,（一）檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床價(jià)值 在當(dāng)前的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目中大致可分為特異性的檢驗(yàn)項(xiàng)目和

8、非特異性的檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)纱箢?lèi)，其檢驗(yàn)結(jié)果的臨床價(jià)值也不盡相同。特異性的檢驗(yàn)項(xiàng)目是指其檢驗(yàn)結(jié)果可以對(duì)疾病作出診斷的檢驗(yàn)。當(dāng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)即可診斷為該病，而非其它病。如尿道分泌物培養(yǎng)淋球菌陽(yáng)性時(shí)，即可診斷為淋病。此類(lèi)決定性試驗(yàn)對(duì)疾病確診十分重要。如臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)、寄生蟲(chóng)學(xué)檢驗(yàn)及特異性的免疫學(xué)檢驗(yàn)等。,,非特異性的檢驗(yàn)項(xiàng)目是目前醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的主要方法。由于并非高度特異，用其確診疾病時(shí)常需一種或數(shù)種試驗(yàn)，方可確定或排除某病存在的可能性，但不能確定所患

9、疾病的本質(zhì)。如僅血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高，并不能確定是甲型病毒性肝炎，還要做甲肝抗體檢測(cè)等項(xiàng)目，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷才行。如臨床化學(xué)檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)及免疫學(xué)檢驗(yàn)中大多數(shù)屬于這類(lèi)免疫學(xué)檢驗(yàn)。,,（二）某些檢驗(yàn)的生理性變化（三）客觀因素對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 藥物影響、飲食影響、標(biāo)本質(zhì)量影響、標(biāo)本采集時(shí)間的影響、檢測(cè)方法的影響。（四）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值和參考范圍,,過(guò)去在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)中，用過(guò)“正常值”字眼，因而許多人至今習(xí)慣于該詞

10、。近10余年來(lái)的醫(yī)學(xué)發(fā)展，認(rèn)為人從健康到疾病的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)的變化往往是逐步的，不少指標(biāo)只是在癥狀明顯時(shí)才超出正常范圍。加之各種年齡組間差異，當(dāng)時(shí)制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)檢測(cè)人數(shù)又偏少等因素，所謂正常值和正常范圍的代表性已受到限制。因而提出并建立了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的參考值和參考范圍。,,所謂參考值是指具有明確背景資料的參考人群的測(cè)定值，而其95%的可信限被定為參考范圍。如果檢測(cè)值超過(guò)相應(yīng)項(xiàng)目的參考值時(shí)，被認(rèn)為是異常表現(xiàn)。但仍有5%以下的正常人被允許

11、出現(xiàn)此類(lèi)異常值，這也是非特異性的檢驗(yàn)項(xiàng)目的缺陷之一。,,（五）醫(yī)學(xué)決定水平 此外，作為醫(yī)生掌握的還有醫(yī)學(xué)決定水平。這是不同于參考值的另一類(lèi)限值，觀察是否高于或低于這些限值，可在疾病診斷中排除或確認(rèn)的作用，或?qū)膊∵M(jìn)行分析、分類(lèi)，作出預(yù)后估計(jì)，采取相應(yīng)措施等。 以血糖值為例，一個(gè)決定水平為≤2.8mmol/L ，為低血糖。另外兩個(gè)為診斷糖尿病的決定性水平（診斷切割點(diǎn)），即患者空腹血糖≥7.0mmol/l 及OGT

12、T試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l。由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)決定水平可作為臨床處理的警戒線(xiàn)。它為參考值、病理值分布范圍及醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的綜合。,,《中國(guó)糖尿病防治指南》 衛(wèi)生部疾病控制司 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì) 表4-1糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或 2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或 3、OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)P

13、G水平≥11.1mmol/l(200ng/dl),,解釋如下： …………（5）必須注意，在無(wú)高血糖危象，即無(wú)糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按表4-1內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)無(wú)高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值進(jìn)行診斷。 ……….（9）流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可…….,,糖調(diào)節(jié)受損—糖尿病前期 診斷標(biāo)準(zhǔn)中

14、劃出了一個(gè)處于正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期中血糖水平已高于正常，但尚未到達(dá)目前劃定的糖尿病診斷水平，稱(chēng)之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖及（或）負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)。以前者進(jìn)行判斷時(shí)，空腹靜脈血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)稱(chēng)為空腹血糖受損（IFG）；以后者判斷時(shí)，負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8 mmol/l (140 mg/dl)～＜11.1 mmol/l (20

15、0 mg/dl)稱(chēng)糖耐量受損（IGT，以往稱(chēng)為糖耐量減退或低減）。目前將此期看作任何類(lèi)型糖尿病均可能經(jīng)過(guò)的由正常人發(fā)展至糖尿病者的移行階段。因此可將此期稱(chēng)之為糖尿病前期（pre-diabetes）。此期的血糖水平及 所伴其他代謝異常已使器官組織發(fā)生損害，尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病變。 空腹靜脈血糖<6.1mmol/l(110mg/dl)且糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖值<7.8 mmol/l (140 mg/dl)則可視為正常者。,

16、糖耐量受損（IGT)、空腹血糖受損（IFG）,IGT—OGTT2h血糖≥7.8mmol/l但<11.1mmol/l的情況；IFG —空腹血糖≥6.1mmol/l但<7.0mmol/l的情況。IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段，是將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。,,隨著近來(lái)人們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不斷深入，專(zhuān)家們?cè)絹?lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病的預(yù)防。因此2003年11月美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)提出新的空腹血糖受損（IFG）和

17、糖耐量受損（IGT）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：IFG指FPG ≥5.6mmol/L但<7.0mmol/L， OGTT 2hPG <7.8 mmol/L ；IGT指OGTT 2hPG ≥7.8mmol/L 但<11.1mmol/L ， FPG< 5.6mmol/L 。并明確提出糖耐量受損（IGT）和空腹血糖受損（IFG）是一種處于中間狀態(tài)的人群，血糖水平已經(jīng)升高為異常，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，IFG和/或IGT病人已經(jīng)進(jìn)入“糖尿

18、病前期”，發(fā)生臨床糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)顯著增加，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)這類(lèi)人群開(kāi)展糖尿病一級(jí)預(yù)防。,,,,,,,,,,,,,,,,6.1,,7.8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.1,,無(wú)論醫(yī)生、患者及家屬，對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果要有全面正確的理解和分析，因?yàn)樗皇欠从橙梭w病理或生理狀態(tài)的一個(gè)參考值，要結(jié)合臨床綜合判斷才能進(jìn)一步理解其變化的含義。,目錄,一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果

19、三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血?dú)夥治?,1. 血常規(guī)檢查 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC） 血紅蛋白測(cè)定（Hb） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)（DC）,,,[參考值],,,一、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白測(cè)定【臨床意義】1.紅細(xì)胞及血紅蛋白增多 （

20、1）相對(duì)性增多：嘔吐、 腹瀉、燒傷、 大量出汗（2）絕對(duì)性增多 ★繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥（非造血系統(tǒng)疾?。?●胎兒、新生兒、高原居民，心肺疾病 ●某些腫瘤或腎疾患 ★真性紅細(xì)胞增多癥（pv）,,,2.紅細(xì)胞及血紅蛋白減少（1）生理性減少 嬰兒、<15歲兒童、中晚期妊娠、老年人（2）病理性減少

21、3.紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變（1）大小的異常（2）形態(tài)的異常：球形、橢圓、口形、半圓形、鐮形、淚滴形、棘形等,,,（3）染色反應(yīng)的異常：低色素性、高色素性， 嗜多色性（4）結(jié)構(gòu)的異常：嗜堿性點(diǎn)彩、染色質(zhì)小體、 Cabot環(huán)、有核紅細(xì)胞二、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)【參考值】成 人 （4~10）×109/L（4000~10000/mm3)新生

22、兒 （15~20）×109/L（15000~20000/mm3)6個(gè)月~2歲（11~12）×109/L（11000~12000/mm3),【臨床意義】 白細(xì)胞增多 WBC>10×109/L（10000/mm3) 白細(xì)胞減少 WBC<4×109/L（4000/mm3)（一）中性粒細(xì)胞（N） 在防御和抵抗病原菌侵襲過(guò)程中起重要作用

23、 1. 中性粒細(xì)胞增多 ●生理性增多 正常波動(dòng)；暫時(shí)性升高； 新生兒、月經(jīng)期、妊娠期,●病理性增多 ★反應(yīng)性增多：△急性感染和炎癥 △ 組織損傷或壞死 △急性溶血 △急性失血 △急性中毒

24、 △惡性腫瘤 ★異常增生性增多： △粒細(xì)胞白血病 △骨髓增殖性疾病,2.中性粒細(xì)胞減少 ●白細(xì)胞減少癥 WBC<4×109/L ●粒細(xì)胞減少癥 中性粒細(xì)胞<1.5 × 109/L ●粒細(xì)胞缺乏癥

25、 中性粒細(xì)胞< 0.5 × 109/L ★中性粒細(xì)胞減少病因： ●感染性疾?。ú《?、細(xì)菌、結(jié)核、 膿毒血癥） ●血液系統(tǒng)疾?。ㄔ僬?、粒缺、惡組）,●物理、化學(xué)因素（放射線(xiàn)、同位素、 化學(xué)/藥物） ●單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn) （脾亢、類(lèi)脂質(zhì)沉積病、惡性腫瘤） ●其他：SLE、自身免疫性

26、疾病、過(guò)敏 性休克等。3.中性粒細(xì)胞的核象變化 ●中性粒細(xì)胞核左移（桿狀>6%、見(jiàn)于感染、類(lèi)白反應(yīng)、白血?。?●中性粒細(xì)胞核右移（五葉>3%，見(jiàn)于巨幼貧、抗代謝藥物，感染恢復(fù)期）,4.中性粒細(xì)胞形態(tài)異常 中毒性改變：●細(xì)胞大小不均 ●中毒性顆粒 ●空泡形成

27、 ●核變性 中性粒細(xì)胞出現(xiàn)上述中毒性改變者稱(chēng)為中毒性粒細(xì)胞。5.棒狀小體（Auer 小體）診斷白血病,（二）嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.5%~5% 1.嗜酸性粒細(xì)胞增多 ●變態(tài)反應(yīng)性疾病 ●寄生蟲(chóng)病 ● 皮膚病 ● 血液病 ●

28、 某些惡性腫瘤 ● 高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征 2.嗜酸性粒細(xì)胞減少 ●長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 ●某些急性傳染病（傷寒）,（三）嗜堿性粒細(xì)胞（B） 嗜堿性粒細(xì)胞增多： ● 慢性粒細(xì)胞白血病 ● 骨髓纖維化 ● 慢性溶血及脾切除后（

29、四）淋巴細(xì)胞（L） 20%~40% ， 外周血 T細(xì)胞占50%~70%， B細(xì)胞 占15%~30%,1.淋巴細(xì)胞增多 ●感染性疾病（麻疹、傳單、肝炎、 百日咳、結(jié)核） ●淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤 ●急性傳染病的恢復(fù)期 ●器官移植后的排斥反應(yīng)2.淋巴細(xì)胞減少 應(yīng)用皮質(zhì)激素、烷化劑、接觸放射線(xiàn)、免疫缺

30、陷性疾病、丙種球蛋白缺乏癥等。,3.異形淋巴細(xì)胞 形態(tài)變異，可見(jiàn)于： 病毒感染、藥物過(guò)敏、輸血透析、 免疫疾病、放射治療。（五）單核細(xì)胞增多 1.生理性增多：見(jiàn)于兒童及兩周內(nèi)嬰兒 2.病理性增多：某些感染、血液病、急性傳染病或急性感染恢復(fù)期,三、類(lèi)白血病反應(yīng)●是指機(jī)體對(duì)某些刺激因素所產(chǎn)生的類(lèi)似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)?！裰?chē)邪准?xì)胞數(shù)大多明顯增

31、高，并可有數(shù)量不等的幼稚細(xì)胞出現(xiàn)?！癞?dāng)病因去除后，類(lèi)白血病反應(yīng)也逐漸消失?！褚痤?lèi)白血病反應(yīng)的病因有：感染、惡性腫瘤、急性溶血或出血、大面積燒傷、過(guò)敏及電離輻射等。●中性粒細(xì)胞型類(lèi)白血病反應(yīng)與慢性粒細(xì)胞白血病的鑒別診斷。,紅細(xì)胞的其他檢驗(yàn),一、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)【參考值】 百分?jǐn)?shù) 成人0.005~0.015(0.5%~1.5%，平均1%） 絕對(duì)值 （24~84）×109/L（2.4萬(wàn)~8.4萬(wàn)

32、/mm3）【臨床意義】 ●反映骨髓的造血功能 ●療效判斷和治療性試驗(yàn)的觀察指標(biāo) ●作為病情觀察的指標(biāo),二、紅細(xì)胞比積測(cè)定【參考值】男性：0.40~0.50L/L（40~50容積%），平均0.45L/L女性：0.37~0.48L/L（37~48容積%），平均0.40L/L【臨床意義】●紅細(xì)胞比積增高： 相對(duì)性增多（血液濃縮） 絕對(duì)性增高（真性紅細(xì)胞增多癥）●紅細(xì)胞比積減少：見(jiàn)于各種貧血,2.骨髓

33、細(xì)胞學(xué)檢查一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的適應(yīng)癥 ●診斷造血系統(tǒng)疾病 ●助診某些感染性疾病 ●助診某些代謝性疾病 ●助診轉(zhuǎn)移癌二、血細(xì)胞的生成、發(fā)育及形態(tài)特點(diǎn) 1、血細(xì)胞的生成 2、血細(xì)胞發(fā)育形態(tài)變化規(guī)律： （1）細(xì)胞大小及外形 ●大小：由大逐漸變?。ň藓思?xì)胞相反）,●外形：由圓形變?yōu)椴灰?guī)則形

34、 （紅細(xì)胞始終呈圓形） （2）細(xì)胞核 ●大?。河纱笞冃。ň藓思?xì)胞相反） ●核形：由圓變?yōu)榉秩~狀或不規(guī)則形 （成熟紅細(xì)胞無(wú)核） ●核位置：居中或偏位 ●核染色質(zhì)：由細(xì)致疏松變粗糙密集， 著色由淺變深 ●核膜：由不明顯到明顯

35、 ●核仁：從有到無(wú),（3）細(xì)胞漿 ●量：由少到多 ●顏色：由深藍(lán)變淺、變?yōu)榧t色 （成熟紅細(xì)胞） ●顆粒：從無(wú)到有，從非特異性到特異性 （4）胞核與胞漿之比 一般由大變小三、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)四、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的內(nèi)容及方法 （一）骨髓涂片檢查 1.低倍鏡檢查,（1）觀察骨髓涂片及染色（2）確定骨髓增生程度

36、,（3）計(jì)數(shù)巨核細(xì)胞： 正常巨核細(xì)胞7~35個(gè)/1.5cm×3cm （4）注意有無(wú)特殊細(xì)胞： 轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞、尼曼-匹克細(xì)胞等 2.油浸鏡檢查 （1）有核細(xì)胞分類(lèi) （2）計(jì)算粒、紅比值（M：E=2~4：1) ★粒、紅比值正常： ●正常骨髓象 ●粒、紅以外的造血系統(tǒng)疾?。↖T

37、P、MM） ●粒、紅兩系平行增多或減少（紅白血病、再障）,★粒、紅比值增高： ●粒系明顯增多時(shí)（粒細(xì)胞白血病、 化膿性 感染） ●紅系嚴(yán)重減少時(shí)（純紅再障） ★粒、紅比值減低： ●紅系增多時(shí)（各種增生性貧血） ●粒系減少時(shí)（粒細(xì)胞缺乏癥） （3）觀察細(xì)胞形態(tài)有無(wú)異常 （4）觀察有無(wú)特殊細(xì)胞及寄生蟲(chóng),3.正常骨髓象

38、： （1）骨髓增生活躍。 （2）粒、紅比值正常（2~4：1）。 （3）粒系占有核細(xì)胞的40%~60%，原粒<2%，早幼粒<5%，中、晚幼粒各<15%，桿狀核多于分葉核，嗜酸粒<5%，嗜堿粒<1%，細(xì)胞形態(tài)無(wú)明顯異常。 （4）紅系占有核細(xì)胞的20%左右，原紅<2%，早幼紅<5%，以中、晚幼紅為主，各為10%，幼稚及成熟紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常。,（5）淋巴細(xì)胞約占有核細(xì)胞的20%（小兒

39、可達(dá)40%），單核細(xì)胞<4%及漿細(xì)胞<3%，以成熟細(xì)胞為主，形態(tài)無(wú)異常。 （6）巨核細(xì)胞7~35個(gè)/全片，以產(chǎn)血小板型 為主。 （7）可見(jiàn)少量非造血細(xì)胞。 （8）無(wú)特殊細(xì)胞及寄生蟲(chóng)。（二）血涂片檢查 低倍、高倍鏡下分類(lèi)計(jì)數(shù)和觀察白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板形態(tài)。,★綜合臨床資料及血、骨髓涂片所見(jiàn)，提出形態(tài)學(xué)診斷意見(jiàn)： （1）確定性診斷： 白血病、多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等。

40、 （2）符合性診斷： 缺鐵性貧血、原發(fā)性血小板減少性紫癜等。 （3）描述性診斷： 增生性貧血、感染性骨髓象、大致正常骨髓象。,3.肝功能檢查,臨床上檢查肝功能的目的在于探測(cè)肝臟有無(wú)疾病、肝臟損害程度以及查明肝病原因、判斷預(yù)后和鑒別發(fā)生黃疸的病因等。目前臨床上開(kāi)展的肝功能試驗(yàn)種類(lèi)繁多,應(yīng)當(dāng)選擇多種試驗(yàn)組合，必要時(shí)要多次復(fù)查。同時(shí)在對(duì)肝功能試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，必須結(jié)合臨床癥狀，避免片面及主觀性。,,,物質(zhì)代謝功能生

41、物轉(zhuǎn)化作用分泌排泄功能,肝功能實(shí)驗(yàn)LIVER FUNCTION TEST,,,1.反映肝細(xì)胞損傷的項(xiàng)目 以血清酶檢測(cè)常用，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT）、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GT或GGT）等。其中ALT和AST能敏感地反映肝細(xì)胞損傷與否及損傷程度。各種急性病毒性肝炎、藥物或酒精引起急性肝細(xì)胞損傷時(shí)，血清ALT最敏感，在臨床癥狀如黃疸出現(xiàn)之前ALT

42、就急劇升高，同時(shí)AST也升高但升高程度不如ALT。,,而慢性肝炎和肝硬化時(shí)，AST升高程度超過(guò)ALT，因此AST主要反映的是肝臟損傷程度。在重癥肝炎時(shí)，由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而此時(shí)膽紅素卻進(jìn)行性升高，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，這常常是肝壞死的前兆。在急性肝炎恢復(fù)期，如果出現(xiàn)ALT正常而γ－GT持續(xù)升高，常常提示肝炎慢性化?；悸愿窝讜r(shí)如果γ－GT持續(xù)超過(guò)正常參考值，提示慢性肝炎處于活動(dòng)期。,,2、反映肝臟分泌和排泄功能的

43、項(xiàng)目 包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、總膽汁酸（TBA）等的測(cè)定。當(dāng)患有病毒性肝炎、藥物或酒精引起的中毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥及新生兒黃疸、內(nèi)出血等時(shí)，都可以出現(xiàn)總膽紅素升高。直接膽紅素是指經(jīng)過(guò)肝臟處理后，總膽紅素中與葡萄糖醛酸基結(jié)合的部分。直接膽紅素升高說(shuō)明肝細(xì)胞處理膽紅素后的排出發(fā)生障礙，即發(fā)生膽道梗阻。,,如果同時(shí)測(cè)定TBil和DBil，可以鑒別

44、診斷溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。溶血性黃疸：一般TBil＜85μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＜20％。肝細(xì)胞性黃疸：一般TBil＜200μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞35％。阻塞性黃疸：一般TBil＞340μmol／L，直接膽紅素／總膽紅素＞60％。另外γ－GT、ALP、5‘－核苷酸酶（5－NT）也是很敏感的反映膽汁淤積的酶類(lèi)，升高主要提示可能出現(xiàn)了膽道阻塞方面的疾病。,,3、反映肝臟合成貯備功能的項(xiàng)目包括前白蛋白（PA

45、）、白蛋白（Alb）、膽堿酯酶（CHE）和凝血酶原時(shí)間（PT）等。它們是通過(guò)檢測(cè)肝臟合成功能來(lái)反映其貯備能力的常規(guī)試驗(yàn)。前白蛋白、白蛋白下降提示肝臟合成蛋白質(zhì)的能力減弱。當(dāng)患各種肝病時(shí)，病情越重，血清膽堿酯酶活性越低。如果膽堿酯酶活性持續(xù)降低且無(wú)回升跡象，多提示預(yù)后不良。,,肝膽疾病時(shí)ALT和GGT均升高，如果同時(shí)CHE降低者為肝臟疾患，而正常者多為膽道疾病。另外CHE增高可見(jiàn)于甲亢、糖尿病、腎病綜合征及脂肪肝。凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)

46、揭示肝臟合成各種凝血因子的能力降低。,,4、反映肝臟纖維化和肝硬化的項(xiàng)目包括白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBil）、單胺氧化酶（MAO）、血清蛋白電泳等。當(dāng)病人患有肝臟纖維化或肝硬化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血清白蛋白和總膽紅素降低，同時(shí)伴有單胺氧化酶升高。血清蛋白電泳中γ球蛋白增高的程度可評(píng)價(jià)慢性肝病的演變和預(yù)后，提示枯否氏細(xì)胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)。,,此外，在臨床上應(yīng)用較多的是透明質(zhì)酸（HA）、層黏連蛋白（LN）、Ⅲ型

47、前膠原肽和Ⅳ型膠原。測(cè)定它們的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，如果它們的血清水平升高常常提示患者可能存在肝纖維化和肝硬化。,,5、反映肝臟腫瘤的血清標(biāo)志物目前用于診斷原發(fā)性肝癌的生化檢驗(yàn)指標(biāo)只有甲胎蛋白（AFP）。甲胎蛋白最初用于肝癌的早期診斷，它在肝癌患者出現(xiàn)癥狀之前8個(gè)月就已經(jīng)升高，此時(shí)大多數(shù)肝癌病人仍無(wú)明顯癥狀，這些患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，預(yù)后得到明顯改善?，F(xiàn)在甲胎蛋白還廣泛地用于肝癌手術(shù)療效的監(jiān)測(cè)、術(shù)后的

48、隨訪以及高危人群的隨訪。不過(guò)正常懷孕的婦女、少數(shù)肝炎和肝硬化、生殖腺惡性腫瘤等情況下甲胎蛋白也會(huì)升高，但升高的幅度不如原發(fā)性肝癌那樣高。,,另外，有些肝癌患者甲胎蛋白值可以正常，故應(yīng)同時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查如B超、CT、磁共振（MRI）和肝血管造影等，以明確診斷。血清α－L－巖藻糖苷酶（AFU）測(cè)定對(duì)原發(fā)性肝癌診斷的陽(yáng)性率在64％～84％之間，特異性在90％左右。AFU以其對(duì)檢出小肝癌的高敏感性，對(duì)預(yù)報(bào)肝硬變并發(fā)肝癌的高特異性，和與AFP測(cè)

49、定的良好互補(bǔ)性，是肝癌診斷、隨訪和肝硬變監(jiān)護(hù)的不可或缺的手段。另外血清AFU活惟測(cè)定在某些轉(zhuǎn)移性肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢或子宮癌之間有一些重疊，甚至在某些非腫瘤性疾患如肝硬化、慢性肝炎和消化道出血等也有輕度升高，應(yīng)注意鑒別。,,肝功能是多方面的，同時(shí)也是非常復(fù)雜的。由于肝臟代償能力很強(qiáng)，目前尚無(wú)特異性強(qiáng)、敏感度高、包括范圍廣的肝功能檢測(cè)方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝臟病變。特別是在肝臟損害早期，許多患者肝功能試驗(yàn)結(jié)果正常，只有當(dāng)肝

50、臟損害達(dá)到一定的程度時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)肝功能試驗(yàn)結(jié)果的異常。肝功能試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床癥狀等因素進(jìn)行綜合分析，然后再確定是否存在疾病，是否需要進(jìn)行治療和監(jiān)測(cè)。,4.腎功能檢查,腎功能檢測(cè)項(xiàng)目很多，如血清肌酐、血清尿素氮、肌酐清除率、尿酸、尿酶和 微量白蛋白等。檢查腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)，可診斷有無(wú)腎臟疾病、疾病的程度以及評(píng)估臨床治療效果和預(yù)后。,,尿微量白蛋白聯(lián)合尿酶檢測(cè)對(duì)糖尿病腎病早期診斷的臨床意義-----------------------

51、---------------------------尿蛋白與尿酶:早期腎損傷標(biāo)志 上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院     陳楠 俞海瑾     慢性腎臟病(CKD)近年來(lái)已獲得越來(lái)越廣泛的關(guān)注,由于其發(fā)病隱匿,許多患者首診時(shí)已到中晚期,早期就診率較低。尿蛋白檢測(cè)是最早發(fā)現(xiàn)和篩選CKD的檢測(cè)途徑之一,尤其近年開(kāi)展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿

52、微量白蛋白等檢測(cè)指標(biāo)的推廣為早期診斷CKD腎損、鑒別腎小管損傷提供可能。,,1、血清尿素氮 尿素幾乎全部由蛋白質(zhì)分解代謝而形成，主要經(jīng)腎臟排泄。腎臟病變?nèi)缂甭阅I炎、腎動(dòng)脈硬化、腎結(jié)核、腎腫瘤、嚴(yán)重腎盂腎炎等均可引起血清尿素氮增高。 尿素氮超過(guò)８．９毫摩爾／升（２５毫克／分升），臨床上稱(chēng)為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損。如果超過(guò)２８．６毫摩爾／升（８０毫克／分升），患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。,,引起體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)的疾病

53、，如急性傳染病、大面積燒傷、高熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等也可使尿素氮增高。上消化道出血患者因蛋白質(zhì)吸收增多，也常見(jiàn)尿素氮增高。因此，僅以尿素氮評(píng)估腎功能損害程度還不準(zhǔn)確，還要做血清肌酐檢查，但腎病時(shí)尿素氮改變比血清肌酐早且顯著。,,2、血清肌酐主要由肌肉代謝產(chǎn)生，極小部分來(lái)自食物。血清肌酐濃度實(shí)際上取決于腎的的排泄功能的好壞。 １）輕度損害１３２．６－２２１微摩爾／升（１．５－２．５毫克／分升）２）中度損害２２９．８－３９７．８微摩爾／升

54、（２．６－４．５毫克／分升）３）重度損害大于３９７．８微摩爾／升。,,由于腎的代償能力很大，在腎疾病的初期，血肌酐濃度一般不升高，只有當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)能力下降一半或更多時(shí)，血肌酐濃度才見(jiàn)增高，所以其靈敏性較差。一旦出現(xiàn)肌酐增高，常提示預(yù)后嚴(yán)重。 需要指出，血清肌酐和尿素氮正常值并不隨年齡改變。由于老年人體內(nèi)的脂肪增加，肌肉減少，蛋白質(zhì)分解減少，尿素氮、肌酐亦隨之減少。所以當(dāng)老年人的尿素氮或肌酐增高時(shí)，說(shuō)明腎臟損害已比較明顯，應(yīng)進(jìn)一步檢查

55、發(fā)病原因。,,血肌酐（基本上不受飲食、高代謝等腎外因素的影響）結(jié)合病人的年齡和體重等因素是評(píng)價(jià)腎小球功能的最準(zhǔn)確指標(biāo)。尿素氮常受很多因素的影響，故不能以此評(píng)價(jià)腎功能。如進(jìn)食高蛋白食物——肉、魚(yú)、蛋等，高熱、敗血癥、胃腸道出血等均可使尿素氮升高。值得注意的是：血肌酐的正常值是30～135μmol/l，肌酐與腎小球?yàn)V過(guò)率之間呈平方雙曲線(xiàn)，即腎小球?yàn)V過(guò)率在損失70%以下時(shí)，血肌酐可在正常范圍內(nèi)，而在損傷70%～75%以上，血肌酐就會(huì)迅速升高。

56、,內(nèi)生肌酐清除率,反映腎小球的濾過(guò)功能，即腎小球?yàn)V過(guò)率。CCr[參考值]男性：85—125ml／min 女性：75—115ml／min[臨床意義]病理性降低：見(jiàn)于腎功能低下和尿毒癥等。[要求]空腹12小時(shí)取靜脈血測(cè)定血清肌酐濃度。留24小時(shí)尿，將其混合后，測(cè)定體積，取少量尿液測(cè)定尿液肌酐濃度，通過(guò)計(jì)算得肌酐清除率。內(nèi)生肌酐清除率的計(jì)算方法：尿液肌酐常與血肌酐同時(shí)測(cè)定以計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）=

57、尿肌酐/血肌酐×24小時(shí)尿量（L）矯正內(nèi)生肌酐清除率（L/24h）+內(nèi)生肌酐清除率×1.73/體表面積。體表面積（m2）=[身高（cm）×0.0061+體重（kg）×0.0128]-0.1529內(nèi)生肌酐主要通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排出，腎小管不重吸收，因此它代表了腎小球?yàn)V過(guò)率。該值是反映腎功能的很敏感的指標(biāo)。,,如何利用血清肌酐推算內(nèi)生肌酐清除率？  Scr增高與Ccr減低呈雙曲線(xiàn)關(guān)系，例如S

58、cr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg /dl、8mg/dl，Ccr不是降到50%、25%、12.5%，而是降得更多一些，分別為<50%、15%～20%、6%～10% 。有許多公式可推算出Ccr，下面介紹兩個(gè)：(1)Cockcroft公式    Ccr＝(140-年齡)×體重(k g)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(14

59、0-年齡)×體重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]     女性按計(jì)算結(jié)果×0.85    例如一20歲男性，體重60kg，Scr1mg/dl。代入公式則得    Ccr＝100mg/min。    (2)Durate

60、公式：該公式與實(shí)測(cè)Ccr相關(guān)性較好，且不需測(cè)體重，更適合于危重病人。    Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)    Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女),,,,,,,,,,3、腎動(dòng)態(tài)顯像和腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 腎臟ECT檢查 （測(cè)內(nèi)生肌酐清除率） 進(jìn)一步了解腎小球功能，其正常值為80～120ml/min。測(cè)定值為

61、70～50ml/min，則為腎功能輕度下降，50～30ml/min為中度下降，小于30ml/min為重度下降，10～5ml/min為晚期腎衰，5～0ml/min則為終末期腎衰。,,4、尿常規(guī)檢查是測(cè)定腎臟病變的常用指標(biāo)。尿常規(guī)陰性，并不代表腎功能沒(méi)有受到損傷，如晚期腎衰、終末期腎衰，均可出現(xiàn)尿常規(guī)陰性，因腎功能極度受損，尿液難以濾過(guò)，何況蛋白？綜上所述，檢查腎功能的最準(zhǔn)確指標(biāo)是：血肌酐、腎動(dòng)態(tài)顯像和腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定 ECT，但也應(yīng)結(jié)合

62、病史、臨床表現(xiàn)、尿液檢查及腎臟病理檢查等，才能對(duì)腎臟病變及其程度做出準(zhǔn)確的判斷。,目錄,一、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的重要作用二、如何估價(jià)和判讀檢驗(yàn)結(jié)果 三、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)參考值和異常結(jié)果分析 1. 血常規(guī)檢查 2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查 3.肝功能檢查 4.腎功能檢查 5.血?dú)夥治?1）血?dú)夥治鲋笜?biāo),1 動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）；95~100mmHg ＜60mmHg為呼吸衰竭 P

63、aO2=100.1-(年齡×0.323) 輕度60~55；中度55~40；重度＜40 臨界呼衰＜75mmHg2 動(dòng)脈血氧飽和度：（SaO2）95~97%3 動(dòng)脈血氧含量：（CaO2）19~21ml/dl,4 動(dòng)脈血二氧化碳分壓：（PaCO2）35~45mmHg， ＞ 45mmHg為通氣不足 ＜ 35mmHg 為通氣過(guò)度 ＞ 50mmHg為呼衰 高碳酸血癥： 輕

64、度＞ 50 中度＞ 70 重度＞ 905 pH值：7.35~7.45 ＜7.35為失代償性酸中毒 ＞ 7.45為失代償性堿中毒,6 堿過(guò)剩（BE）：0±3mmol/L 是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)7 緩沖堿 (BB)：45mmol/L8 實(shí)際重碳酸鹽（AB）：22~27mmol/L 平均24 mmol/L9 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）： 22~27mmol/L平均24

65、 mmol/L AB＞SB CO2潴留 AB＜SB CO2低于正常,酸堿紊亂的診斷,診斷程序病史病期分清原發(fā)或繼發(fā)變化根據(jù)預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算電解質(zhì),,,酸堿失衡定義：原發(fā)性HCO 3-增加或減少：代堿或代酸原發(fā)性PaCO2增加或減少：呼酸或呼堿繼發(fā)性HCO 3-或PaCO2改變：代償pH=腎/肺,陰離子間隙 AG的概念及意義,AG可判斷六型酸堿失衡： 高AG代酸

66、 代堿并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼堿并高AG代酸 三重酸堿失衡注意點(diǎn)： 同步測(cè)定血?dú)夂碗娊橘|(zhì)排除誤差 結(jié)合臨床 AG升高（＞16mmol/L）,,問(wèn)：pH，PaCO2、HCO3- 都正常，還有沒(méi)有酸堿失衡？答：（不一定，要看AG）    在血?dú)夥治鲋笜?biāo)中，經(jīng)常測(cè)定電解質(zhì)，計(jì)算陰離子間隙來(lái)判斷酸堿失衡。,,1

67、. 定義：血漿中未測(cè)定的陰離子（undetermined anion, UA）與未測(cè)定的陽(yáng)離子（undetermined cation, UC）的差值，即AG=UA-UC。    已測(cè)的陽(yáng)離子是指Na+，占90%。未測(cè)的陽(yáng)離子是指K+、Ca2+、Mg2+等, 陽(yáng)離子總數(shù)應(yīng)是Na+ +UC。而主要的陰離子是Cl-和HCO3-，為已測(cè)的陰離子，占85%，其余部分如，SO42-、HPO42-有機(jī)酸，蛋白質(zhì)等，則

68、為UA，陰離子總數(shù)應(yīng)為（Cl-+ HCO3-）+UA。根據(jù)電中性定律，血液中陰陽(yáng)離子的總電荷151mEg/L應(yīng)是相等的。也就是說(shuō)，應(yīng)有：         Na+ +UC=（Cl-+ HCO3-）+UA    移項(xiàng) Na+-（Cl-+ HCO3-）=UA-UC,,2. 正常值：AG=UA-UC= Na+-（Cl-+ HCO3-

69、）=140-（104+24）=12±2mmol/L    3. 意義：①AG↓意義不大，常見(jiàn)于低蛋白血癥或細(xì)胞外液稀釋?zhuān)虎贏G↑，有重要的臨床意義，可幫助區(qū)分代謝性酸中毒的類(lèi)型，如AG>16，一定有代酸（即使沒(méi)有HCO3-的降低）。AG↑有很多原因：主要見(jiàn)于乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，尿毒癥，水楊酸中毒等引起的代酸。,1 診斷步驟： 1）同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 2）計(jì)算AG 3）計(jì)算

70、酸堿紊亂的代償預(yù)計(jì)值 4）比較血漿Na+與Cl-濃度 AG與HCO3-濃度 Cl-與HCO3-濃度,2 單純性酸堿紊亂和混合性酸堿紊亂的鑒別： pH、PaCO2、HCO3-“三量”相關(guān)方程式所求得的HCO3-值是分析的客觀指標(biāo)。單純性酸堿紊亂； 實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值基本相符混合性酸堿紊亂： 實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值不相符,3 單純性代謝性酸堿紊亂和混合性代謝性酸