中國醫(yī)療服務(wù)支付制度發(fā)展研究

1、支付與補(bǔ)償 ———中國醫(yī)療服務(wù)支付制度發(fā)展研究,,技術(shù),,,政策,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,目標(biāo)實(shí)現(xiàn),,設(shè)計(jì),,,實(shí)施,,,監(jiān)測/評價,,,調(diào)整/完善,,,,,,,,,,,,,,要上路了！你準(zhǔn)備好了嗎？,,DRGs,你準(zhǔn)備好了嗎？,支付與補(bǔ)償——中國醫(yī)療服務(wù)支付制度發(fā)展研究,提要1.醫(yī)療服務(wù)支付與公立醫(yī)院補(bǔ)償2. 當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特點(diǎn)與問題3.常見的醫(yī)療服務(wù)支付方式4.中國醫(yī)療服務(wù)支付方式發(fā)展預(yù)測5.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)支付制度與編碼研究中心6.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度的規(guī)范7.操作編碼的特點(diǎn)與作用8.我國單病種支付制

3、度規(guī)范的設(shè)計(jì)9.關(guān)于在中國推行DRGs支付制度的思考,1.醫(yī)療服務(wù)支付與公立醫(yī)院補(bǔ)償,1.公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位,公立醫(yī)院是什么機(jī)構(gòu)？,何為公益性？,2.“公益”為公眾受益的縮寫， 公益性是： 具有“公眾受益”的特性,,提供服務(wù)消耗資源,醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償,,,醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,hospitals,提供服務(wù)消耗資源,誰來補(bǔ)？,不僅

4、僅是政府、醫(yī)保、個人三方為患者的籌資支付醫(yī)藥費(fèi)用，而且肩負(fù)著對醫(yī)院的補(bǔ)償責(zé)任,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,hospitals,提供服務(wù)消耗資源,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,從什么渠道補(bǔ)？,醫(yī)院,hospitals,收費(fèi),提供服務(wù)消耗資源,支付,政府Gov.,醫(yī)院,hospitals,政府在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付制度中的地

5、位和作用,收費(fèi),關(guān)于公立醫(yī)院幾點(diǎn)需要澄清的認(rèn)識1.公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的公益性事業(yè)單位2.醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償3.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償＞資源消耗（+發(fā)展因素）,2.當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的特點(diǎn)與問題,當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)總體運(yùn)行特點(diǎn),1.財(cái)政對醫(yī)院補(bǔ)助嚴(yán)重不足；2.醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格偏低，難以調(diào)整到合理價格水平；3.檢查和檢驗(yàn)收支平衡略有結(jié)余；4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償過多地依靠藥品和耗材收入,衛(wèi)生總費(fèi)用及其相對于GDP比重,衛(wèi)

6、生總費(fèi)用籌資構(gòu)成,1999年-2008年全國GDP等收入指數(shù)和醫(yī)療總費(fèi)用去除通貨膨脹因素后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),2006年以來，價格部門取消藥品折扣和讓利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保證藥品差價收入不減少，導(dǎo)致使用更多的藥品（特別是高價藥品），造成費(fèi)用上漲。 按照醫(yī)改要求，應(yīng)該一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，增加政府投入，理順醫(yī)藥價格體系，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)方式，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長。,藥品及衛(wèi)生耗材流通領(lǐng)域是補(bǔ)償?shù)淖畲笫芤娣?1998-2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥

7、品收支結(jié)余變化情況,1998-2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)每門診人次費(fèi)用變化情況（單位：元）,1998-2008年醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用變化情況（單位：元）,,醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償結(jié)構(gòu)不合理技術(shù)勞務(wù)價值無法體現(xiàn)北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),,北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),胃潰瘍胃大部切除,單純膽囊切除術(shù),27,27,激勵體系倒置,A: 開檢查單和藥方(輔助的價值創(chuàng)造活動)B: 診療病情和治療方案(核心的價值創(chuàng)造活動)

8、,醫(yī)生的價值創(chuàng)造,醫(yī)院的收入體現(xiàn),,B,A,,B,A,,DRG 風(fēng)險 DRG差模風(fēng)險之微觀激勵機(jī)制,寧力,總額預(yù)算,,,醫(yī)療費(fèi)用支付方,醫(yī)療服務(wù)提供方,付費(fèi)機(jī)制,DRG,按項(xiàng)目付費(fèi),,,,,,,住院日付費(fèi),,按人頭付費(fèi),,,患者,費(fèi)用風(fēng)險,29,,,總額預(yù)算,,,醫(yī)療費(fèi)用支付方,醫(yī)療服務(wù)提供方,付費(fèi)機(jī)制,財(cái)務(wù)風(fēng)險,DRG,按項(xiàng)目付費(fèi),,,,,,住院日付費(fèi),,按人頭付費(fèi),,,患者,博弈,寧力,1、30年的醫(yī)改是一個舊弊除新弊生的過程

9、 2、公立醫(yī)院的不合理的補(bǔ)償機(jī)制是改革30年逐步形成 的需要在改革中有計(jì)劃地加以解決 3、改革醫(yī)療服務(wù)支付方式是改善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的有效途徑之一,3 .常見的醫(yī)療服務(wù)支付方式,常見的醫(yī)療服務(wù)支付方式,常用的付費(fèi)方式： 1.按項(xiàng)目付費(fèi) 2.按住院床日付費(fèi)(精神病) 3.按人頭付費(fèi) 4.按單元付費(fèi) 5.按單病種付費(fèi)(105-更多)

10、 6.按疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）付費(fèi) 7.建立在付費(fèi)方式基礎(chǔ)上的總額控制,五種常用付費(fèi)方式比較,,4.中國醫(yī)療服務(wù)支付方式發(fā)展預(yù)測,,,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),按單病種付費(fèi),按單病種付費(fèi),按住院床日付費(fèi),按單病種付費(fèi),按住院床日付費(fèi),其他,按人頭付費(fèi),按DRGs付費(fèi),按DRGs付費(fèi),,,,2008,按人頭付費(fèi),支付方式演變與發(fā)展的預(yù)測,第一階段,第二階段,第

11、三階段,第四階段,第五階段,5.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)支付制度與編碼研究中心,支付制度與編碼研究中心簡介,醫(yī)療服務(wù)支付制度與編碼研究中心,DRG研究部（DRG及其他支付支付）,醫(yī)學(xué)編碼研究部,醫(yī)療服務(wù)價格操作項(xiàng)目規(guī)范核心研究組（含單病種）,醫(yī)療服務(wù)價格操作項(xiàng)目規(guī)范專家組508名,支付方式研究部,,,,,,按單例（病種）付費(fèi),按DRGs付費(fèi),----2008,第一階段,第二階段,第三階段,第四階段,第五階段,按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi),CHEI,

12、按項(xiàng)目付費(fèi)規(guī)范,按?。ɡ┓N付費(fèi)規(guī)范,DRGs支付制度規(guī)范,6.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制度的規(guī)范,全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范主要內(nèi)容,《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范》（試行）2001年版，于2001年底由衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展計(jì)劃委員會（國家改革與發(fā)展委員會）聯(lián)合下發(fā)執(zhí)行。 共頒布醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目3966項(xiàng)。,新增與修訂項(xiàng)目評審與發(fā)布(2006.10-2007.6)新增項(xiàng)目204項(xiàng)：其中綜合類4項(xiàng)，醫(yī)技類109項(xiàng)，臨床類6

13、4項(xiàng)，中醫(yī)類27項(xiàng)。修訂項(xiàng)目141項(xiàng)：其中綜合類11項(xiàng)，醫(yī)技類24項(xiàng)，臨床類98項(xiàng)，中醫(yī)類8項(xiàng)。,,全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范項(xiàng)目分類統(tǒng)計(jì),2009年修訂前后項(xiàng)目規(guī)范框架結(jié)構(gòu)對比：,2001版框架,2009版框架,拆分到終極項(xiàng)目,＋,付費(fèi)規(guī)范研究進(jìn)展,1.具有操作管理功 的收費(fèi)項(xiàng)目2.具有收費(fèi)功能的操作管理項(xiàng)目,臨床操作碼,臨床操作、收費(fèi)同一項(xiàng)目，進(jìn)醫(yī)生工作站,＋,8.我國單病種支付制度規(guī)范的設(shè)計(jì),,1.低于成本價格醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

14、1）一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（診察、護(hù)理、一般治療肌肉注射、輸液、理療）2）手術(shù)項(xiàng)目、3）非手術(shù)治療項(xiàng)目,藥品（順價加成）西 藥 15%中成藥 16%中草藥 30%耗材（順價加成）,2.價格持平略有結(jié)余的服務(wù)項(xiàng)目檢查項(xiàng)目3.結(jié)余較高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目大型儀器檢查CT, MR, PTCT……,藥品、耗材結(jié)余（利潤）,檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目結(jié)余（利潤）,目前醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)結(jié)余來源示意,1）背景,,1.基本服務(wù)項(xiàng)目

15、（必須給患者提供的服務(wù)項(xiàng)目）,2.可選項(xiàng)目（根據(jù)病情需要選擇提供的服務(wù)項(xiàng)目）,藥品（據(jù)病情醫(yī)院確定使用）耗材（據(jù)病情醫(yī)院確定使用）,確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（可略有降價例如3-5%）但以后要逐年增長的,2009年平均收費(fèi)額視為當(dāng)年的補(bǔ)償水平,1.列入單病種付費(fèi)管理的臨床標(biāo)準(zhǔn)2.制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.臨床路徑4.最低住院日5.出院狀態(tài)6.規(guī)定不得因同病種再次住院的間隔7.變異標(biāo)準(zhǔn)8.違規(guī)處理辦法,單病種基本服務(wù)包,基本原理1

16、.固定單元價格2.規(guī)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和入出院標(biāo)準(zhǔn)3.盈虧自負(fù),2）設(shè)計(jì)原理,結(jié)余,,1.必做服務(wù)項(xiàng)目（必須給患者提供的服務(wù)項(xiàng)目）,2.可選項(xiàng)目（根據(jù)病情需要選擇提供的服務(wù)項(xiàng)目）,藥品耗材,確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),2009年平均收費(fèi)額視為當(dāng)年的補(bǔ)償水平,1.列入單病種付費(fèi)管理的臨床標(biāo)準(zhǔn)2.制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.臨床路徑4.最低住院日5.出院狀態(tài)6.規(guī)定不得因同病種再次住院的間隔7.變異標(biāo)準(zhǔn)8.違規(guī)處理辦法,結(jié)余=優(yōu)化了收費(fèi)（費(fèi)用）結(jié)

17、構(gòu),調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員積極性,1.節(jié)約-降低成本2. 減少使用不必要的藥品及耗材-增加結(jié)余3.規(guī)范化治療-確保質(zhì)量達(dá)標(biāo),醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范,補(bǔ)充質(zhì)量要求,臨床路徑,出院狀態(tài),同一病種出院后復(fù)住時間間隔,醫(yī)保政策,物價政策,財(cái)務(wù)制度,稅收制度,違規(guī)處理辦法,,出院狀態(tài),同一病種出院后復(fù)住時間間隔,醫(yī)保政策,物價政策,財(cái)務(wù)制度,稅收制度,違規(guī)處理辦法,外部政策支持,結(jié)余,臨床路徑,補(bǔ)充質(zhì)量要求,,出院狀態(tài),同一病種出院后復(fù)住時間間隔

18、,醫(yī)保政策,物價政策,財(cái)務(wù)制度,稅收制度,違規(guī)處理辦法,外部政策支持,結(jié)余,補(bǔ)充質(zhì)量要求,臨床路徑,單病種付費(fèi)的臨床路徑相關(guān)表,9.關(guān)于在中國推行DRGs支付制度的思考,1、在中國推行DRGs要做好哪些準(zhǔn)備？1）政治準(zhǔn)備2）政策準(zhǔn)備3）思想觀念準(zhǔn)備4）管理準(zhǔn)備5）技術(shù)準(zhǔn)備2.在中國推行DRG需要規(guī)范什么？1）C-DRG的系統(tǒng)框架2）疾病診斷相關(guān)分組3） C-DRG支付相對值4）信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)5）推行C-DRG的管理制

19、度6）推行C-DRG的監(jiān)測與評價3.將風(fēng)險管理理念融入DRGs的設(shè)計(jì)、實(shí)施全過程,DRGs 來了，準(zhǔn)備好了嗎？,小 結(jié),1.醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的本質(zhì)是對醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的補(bǔ)償途徑之一。2.目前中國醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式是以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的。這種方式可以提高醫(yī)院的效率，但卻容易導(dǎo)致醫(yī)院誘導(dǎo)患者不合理的消費(fèi) 。3.隨著覆蓋全體國民醫(yī)療保障制度的建立，醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)（支付）方式一定會進(jìn)行改革。4.未來醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式改革趨勢是：以提

20、高醫(yī)療質(zhì)量為前提，以推行按住院天數(shù)、按人頭、按病種等打包的付費(fèi)方式為主，最終會發(fā)展成為以DRGs為主，其他多種付費(fèi)方式并存的局面。,5.按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是各種付費(fèi)方式的基礎(chǔ)，是長期持續(xù)使用的方式。6.任何一種付費(fèi)方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，都必須輔以嚴(yán)密的配套管理制度才能有效。7.付費(fèi)方式是手段，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、確?；颊甙踩筒攀轻t(yī)療服務(wù)的根本目標(biāo)。,感慨與忠告,1.當(dāng)今的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革將會成為 載入史冊的著名歷史時期；2.今后十至十五