icu現(xiàn)狀分析及發(fā)展展望

1、,ICU現(xiàn)狀分析及發(fā)展展望,一.重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史,危重病醫(yī)學(xué)的雛形,1863年護(hù)理學(xué)先驅(qū)南丁格爾撰文：“在小的鄉(xiāng)村醫(yī)院里，把病人安置在一間由手術(shù)室通出的小房間內(nèi)，直至病人恢復(fù)或至少?gòu)氖中g(shù)的即時(shí)影響中解脫的情況已不鮮見”。這種專門為術(shù)后病人開辟的“小房間”即被認(rèn)定為ICU的雛形。,國(guó)際危重病醫(yī)學(xué)的起步,1923年，Dandy在美國(guó)為腦外科病人開辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國(guó)創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。

2、 第二次世界大戰(zhàn)期間，在歐洲以及軍隊(duì)中逐步建立起創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房(BurnsUnit)。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。 1952年丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期Engstrom呼吸器的應(yīng)用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開設(shè)了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學(xué)的崛起，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑。,國(guó)際危重病學(xué)會(huì)的發(fā)

3、展,1972年，美國(guó)在28位醫(yī)師的倡導(dǎo)下創(chuàng)立了危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM） 1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導(dǎo)下成立了西太平洋危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM) 1982年歐洲成立了歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（European

4、 Society of Intensive Care Medicine，ESICM）,中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)起步,1970年以后北京、天津的一些醫(yī)院創(chuàng)建了“三衰病房”、“集中觀察室”等治療危重病的單元 1982年在曾憲九教授的指導(dǎo)下，陳德昌教授在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了國(guó)內(nèi)第一張現(xiàn)代意義的ICU病床 1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科（危重病醫(yī)學(xué)科）,中國(guó)危重病學(xué)會(huì)的發(fā)展,1997年中國(guó)病理生理學(xué)會(huì)危重

5、病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)成立 2005年3月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立 2009年7月，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)成立近年，各省重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量控制中心相繼成立,二.重癥醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀分析,重癥醫(yī)學(xué)的主體結(jié)構(gòu),（１）訓(xùn)練有素的醫(yī)師和護(hù)士 （２）先進(jìn)的監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)系統(tǒng) （３）正確的學(xué)術(shù)思想和高技術(shù)的治療措施,國(guó)內(nèi)外調(diào)研數(shù)據(jù),2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查2007年北京64家醫(yī)院ICU問(wèn)卷式調(diào)查2007年廣西3

6、9家二級(jí)及二級(jí)以上醫(yī)院34個(gè)ICU2002年全國(guó)155家醫(yī)院256個(gè)ICU問(wèn)卷調(diào)查美國(guó)---跳蛙報(bào)告推動(dòng)ICU的變革歐洲---ICU病房現(xiàn)狀,1. ICU人員、床位配置（山東）,,表1 ICU床位與醫(yī)生的比例,,＊2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查,1. ICU人員、床位配置（山東）,,表1 ICU床位與護(hù)士的比例,＊ 2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查,I

7、CU人員、床位配置（北京）,,表 北京不同等級(jí)醫(yī)院ICU的床位、性質(zhì)及人員配備,中華醫(yī)院管理雜志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.6,1. ICU人員、床位配置（廣西）,表1：廣西醫(yī)院與ICU規(guī)模及相關(guān)人員配置（x±s）,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2008 Apr;25(2),1. ICU人員、床位配置（全國(guó)）,表1：不同規(guī)模醫(yī)院的ICU數(shù)量（x±s）

8、,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,歐洲ICU病房的結(jié)構(gòu)及組成特點(diǎn),Vincent等人利用EPIC數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息,對(duì)歐洲14國(guó)ICU的規(guī)模及結(jié)構(gòu)進(jìn)行了比較分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同國(guó)家的ICU病房之間存在很大差異。例如:大部分ICU病房小于6張床位,67％的ICU有指定的病房主任,72％的ICU病房有24h全天值班醫(yī)生;在英國(guó)及南歐,ICU收治病情較重者,且住院時(shí)間較長(zhǎng)。

9、,Intensive Care Medicine-1997,23-1108～1109,1. ICU人員、床位配置分析,國(guó)內(nèi)ICU普遍存在醫(yī)生護(hù)士的編制不足,醫(yī)生、護(hù)士、床位比例合理并達(dá)標(biāo)的ICU僅占少部分。醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的缺編造成醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷過(guò)大，有可能影響到對(duì)危重病人的管理質(zhì)量。 二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的綜合ICU及?？艻CU的床位使用率平均都在70%以上，床位使用率≥80%的醫(yī)院比例數(shù)高，這也說(shuō)明根據(jù)各醫(yī)院的情況，部分

10、ICU的規(guī)模已經(jīng)不能滿足危重病人的搶救需要，可適當(dāng)增加床位數(shù)或進(jìn)行擴(kuò)建。,2. ICU管理模式,開放式半開放式封閉式,2. ICU管理模式（山東）,表 山東省 ICU管理模式（ICU個(gè)數(shù)，%）,＊ 2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查,2. ICU管理模式（北京）,表 北京不同等級(jí)醫(yī)院的ICU管理模式,中華醫(yī)院管理雜志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,

11、Vol 23,No.6,2. ICU管理模式（全國(guó)）,表 全國(guó)155家醫(yī)院的ICU管理模式,Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,近年,跳蛙報(bào)告(leapfrog report)在美國(guó)的影響越來(lái)越大,促使了ICU管理模式的標(biāo)準(zhǔn)化。 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)最近提出；由專職ICU醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的多學(xué)

12、科醫(yī)療小組為全部危重病人提供的醫(yī)療稱為“ Right Care，Right Now” Right Care，Right Now- 在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，給予正確的治療，使病人得到最佳的預(yù)后,2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now）,2002年P(guān)ronovost 發(fā)表了一篇薈萃分析，比較了沒(méi)有配備和配備了專職ICU醫(yī)師的兩種不同組織模式。 結(jié)果,配備專職ICU醫(yī)師的ICU可以明顯降低

13、病人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以減少住院天數(shù)和ICU住院天數(shù)，節(jié)約30%的醫(yī)院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-2162,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,目前國(guó)內(nèi)仍有少數(shù)醫(yī)院ICU為開放式管理，科室內(nèi)缺乏從事危重病學(xué)的專業(yè)醫(yī)生及

14、護(hù)理人員，專業(yè)監(jiān)護(hù)和搶救技術(shù)受限，不能達(dá)到加強(qiáng)治療的目的，不利于對(duì)危重病人的管理和搶救。 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的、專門培訓(xùn)的有能力對(duì)多器官功能進(jìn)行延續(xù)的支持性治療的重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師，具有對(duì)多個(gè)器官或系統(tǒng)功能進(jìn)行緊急或延續(xù)性支持治療的能力，這是ICU發(fā)揮其救治危重病職能的關(guān)鍵。,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,危重病醫(yī)學(xué)的組織管理直接影響ICU的發(fā)病率和死亡率有足夠多的證據(jù)表明, Closed-ICU的預(yù)后明顯好于Open-ICU

15、( reduces mortality )專職ICU醫(yī)生, 每日ICU查房和合理的護(hù)士-病人比例都可以影響ICU的發(fā)病率,死亡率, ICU天數(shù)和費(fèi)用應(yīng)用Protocols進(jìn)行治療干預(yù)可以改善預(yù)后, 如呼吸機(jī)的撤離 Brown JJ Chest 1989; 127-129

16、 Carson SS JAMA 1996;276:322-328 Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758

17、 Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473,管理模式與預(yù)后的關(guān)系,2. ICU管理模式現(xiàn)狀分析,重點(diǎn)建設(shè)危重醫(yī)學(xué)科（綜合性ICU），專職ICU醫(yī)生管理病房，不僅符合我國(guó)國(guó)情，將有限設(shè)備和人力資源集中使用，充分發(fā)揮其最大效益，是發(fā)展醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)較好的模式。,3. ICU儀器裝備情況（山東）,＊2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)

18、醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查,3. ICU儀器裝備情況（廣西）,表：廣西綜合ICU儀器裝備狀況（x±s）,廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2008 Apr;25(2),3. ICU儀器裝備情況（廣西）,表：廣西ICU儀器裝備狀況[n（%）],廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2008 Apr;25(2),3. ICU儀器裝備情況分析,由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不同、醫(yī)院管理重視情況不同，目前國(guó)內(nèi)ICU儀器設(shè)備的配備情況在一定程度上尚不完善，限制了ICU的監(jiān)護(hù)搶

19、救能力，調(diào)查也提示ICU在這些項(xiàng)目上還有很大的發(fā)展空間。,4. ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)開展情況（山東）,表 山東ICU監(jiān)測(cè)治療技術(shù)開展情況,＊2008年山東省139家二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院196個(gè)ICU問(wèn)卷式調(diào)查,4. ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)開展情況（廣西）,表：廣西ICU監(jiān)護(hù)、治療技術(shù)開展情況[n（%）],廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2008 Apr;25(2),4. ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)開展情況（全國(guó)）,表：全國(guó)ICU技術(shù)裝備與監(jiān)測(cè)指標(biāo)完成比例 %,Chin

20、ese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.3,4. ICU監(jiān)護(hù)技術(shù)情況分析,專業(yè)隊(duì)伍技術(shù)力量尚待提高，整個(gè)行業(yè)尚需提高專業(yè)技術(shù)的整體水平，縮小各級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的差距。 加強(qiáng)ICU系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，制定ICU醫(yī)務(wù)人員技術(shù)準(zhǔn)入制度，從事ICU的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)和考核，以確保對(duì)危重患者的救治水平。,三. ICU發(fā)展展望,我國(guó)危重病醫(yī)學(xué)(critical care

21、 medicine)從20世紀(jì)70年代中期開始起步，經(jīng)過(guò)一段緩慢的發(fā)展，進(jìn)入90年代后，在有關(guān)政策的鼓勵(lì)下，出現(xiàn)了快速發(fā)展的態(tài)勢(shì)，其顯著特點(diǎn)是各地醫(yī)院紛紛組建ICU病房，同時(shí)吸引了越來(lái)越多的臨床醫(yī)生投身于這一行業(yè)。 在高速發(fā)展的進(jìn)程中，迫切需要系統(tǒng)性、規(guī)范性的引導(dǎo) ，使我國(guó)ICU的發(fā)展走上科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化的發(fā)展道路。,規(guī)范化發(fā)展,健全學(xué)科建設(shè)管理標(biāo)準(zhǔn) 2006年----中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建

22、設(shè)與管理指南》 2009年---《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加一級(jí)診療科目“重癥醫(yī)學(xué)科” 2009年---衛(wèi)生部印發(fā)《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》 ★重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有章可循！,完善準(zhǔn)入制度,重癥醫(yī)學(xué)科科室建設(shè)需標(biāo)準(zhǔn)化，加強(qiáng)和規(guī)范我國(guó)各級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的質(zhì)量管理；提高整體醫(yī)療救治水平建立專職ICU醫(yī)師的培訓(xùn)體系; 培訓(xùn)教材, 培訓(xùn)基地, 師資隊(duì)伍規(guī)范?？漆t(yī)師準(zhǔn)入制度,完善管理模式

23、,改革我國(guó)傳統(tǒng)的ICU人員配置方式,加強(qiáng)多學(xué)科的相互合作專職ICU醫(yī)師在危重病人的診療過(guò)程中應(yīng)擔(dān)負(fù)主導(dǎo)作用,當(dāng)然需要其他學(xué)科的合作,健全危重病救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)--- 重癥醫(yī)學(xué)不僅是一個(gè)專業(yè)，更是一個(gè)體系,突發(fā)性公共事件逐年增加，ICU是接納這部分患者的主要場(chǎng)所，ICU醫(yī)務(wù)人員是沖鋒陷陣的精銳部隊(duì)。搶救、監(jiān)護(hù)設(shè)備的集中使用，有利于充分發(fā)揮設(shè)備的效宜，起到資源共享作用。節(jié)省了大量的人力，提高了搶救成功率。既有社會(huì)效益，也有經(jīng)濟(jì)效益。,,