醫(yī)院醫(yī)療質量綜合考評體系。

1、第一部分第一部分非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（非手術科室醫(yī)療質量管理考核標準（100100分）分）考核項目考核項目考核標準考核標準考核方法考核方法分值分值扣分標準扣分標準一、科室質量管理工作1、科室有質量與安全管理小組。2、質量與安全管理小組有質控計劃。3、質量與安全管理小組開展質控工作并有活動記錄，至少每月活動一次。4、質控工作能體現(xiàn)質量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。6、科室質控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、

2、符合標準。8、認真開展“三基三嚴”培訓及考核工作。1、檢查科室質量與安全管理質量小組質控記錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達會議內(nèi)容。4、科務會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報。6、三基三嚴培訓考核是否開展，開展效果。20分1、每項不符合要求扣2分。2、科室質量與安全管理小組未開展質控活動扣10分。3、未開展三基工作的扣10分。二、依法執(zhí)業(yè)1、嚴格執(zhí)行國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴格執(zhí)

3、行人員準入制度。3、嚴格執(zhí)行技術準入制度。4、外出會診、手術、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴格執(zhí)行高風險診療操作的資格許可授權制度。1、檢查診療工作中國家相關法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、資格證）。3、檢查科室開展新技術準入及質控記錄。4、有無私自外出會診、手術或講座。5、有無越權操作記錄。10分每項不符合要求扣2分。三、住院患者診療工作1、疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有

4、鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。1、抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、10分每項不符合要求扣2分。者。六、單病種管理及臨床路徑工作1、各相關科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標準。3、建立單病種管理登記，每月一次活動，提出持續(xù)改進措施，每季度對單病種管理進行總結分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動，每季度一次總結分析，

5、體現(xiàn)持續(xù)改進。1、檢查單病種管理制度，查相關登記。2、檢查臨床路徑管理工作，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、有無患者知情同意書、滿意度調查。10分1、未開展單病種管理扣5分。2、未開展臨床路徑工作扣5分。3、考核要點達不到要求每項扣2分。七、患者安全目標1、科室建立查對制度并在工作中落實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結果的處理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與

6、醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療不良事件1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查患者安全目標落實情況。2、檢查危急值登記、處理記錄。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10分1項不合格扣2分。八、醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進行醫(yī)患溝通。2、嚴格執(zhí)行患者知情同意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、能為患者及其近系家屬提供相關的健康知識教育。1、抽查病歷，檢查醫(yī)患溝通、知

7、情告知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特殊檢查及操作、術前等。2、對患者進行調查，了解溝通情況。5分1.醫(yī)患溝通、知情告知不達要求，每項扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛該項不得分。九、醫(yī)療安全管理1、科室有加強醫(yī)療安全管理的相關預案及措施。2、有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、不違規(guī)向外院介紹患者，無違規(guī)介紹院外取藥。1、檢查相關記錄：不良事件上報記錄、醫(yī)療糾紛登記等。2、統(tǒng)計科