臨床病例討論規(guī)范流程

1、臨床病例討論規(guī)范流程臨床病例討論規(guī)范流程臨床病例討論是畢業(yè)實習階段培養(yǎng)學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一。其目的在于培養(yǎng)實習生學習醫(yī)學前輩、上級醫(yī)師和同學間的知識經驗，學習分析和解決臨床問題的能力，鍛煉自學和口頭表達能力。臨床病歷討論實施以啟發(fā)討論式教學方法為主，體現教師與學生的互動性，是以學生為主體，教師為媒體，知識為客體的全新教學模式。臨床病案討論包括：典型病例、疑難病例、死亡病例討論等。各病區(qū)的臨床教學病例討

2、論一般每月安排12次。一、臨床病例討論前準備1、教師選擇有代表性典型病例向學生介紹整體病例資料，提出討論重點（可以是一個或幾個）。選好要討論的病例，必須具備以下兩條：1）病情較復雜曲折的常見病，或是較疑難的少見病，如果病情簡單，讓人一看病歷摘要就知道是什么病，就失去了要“討論”的意義。2）一定要有明確的診斷，如果是臨床病理討論，要有病理診斷；若是臨床病例討論，則要有活體組織檢查材料或者其它臨床確診依據。如果診斷不清楚，“討論”便不能得出

3、明確的結果。2、教師要寫好病歷摘要：要求既簡明扼要，又能說明問題。內容要系統充實，文字要簡介明快，使人看后能對患者的病情有一個清晰完整的印象?；颊叩牟∏榭赡芎軓碗s曲折，病歷中記載的內容很多，那些該講那些不該講，要經反復推敲后再決定取舍。教師寫病歷摘要應注意：1）一般不明確寫出病理診斷或臨床確診。2）為了文字簡潔，一些陰性或正常檢查結果不必一一寫出，凡寫某某等項檢查均需陰性或正常即可。為了引導思維，對診斷有決定意義的檢查結果也不要明確寫出

4、，可寫成已取活體組織送病理科檢查或已作某項檢查等字樣。3）體格檢查的重要陰性結果應該寫出，以備在臨床討論時候鑒別診斷參考。4）如同時存在多種疾病，不要只寫其中的一種主要疾病，每種疾病的臨床癥狀均應描述，以增加病情的復雜性和“討論”的難度。3、教學病例討論以學生為主體，應選擇典型、疑難或死亡病例中有助于掌握基礎理論，基本知識的病例。凡屬實習生經管病人的病例討論，實習學生事先必須分工作好資料準備，給予學生3－5天時間，由學生針對討論重點自行

5、查閱資料，圍繞討論要點，提出具有針對性討論依據（包括診斷和鑒別診斷）以及要點所涉及其它相關知識。二、討論過程：1、臨床病例討論主持人一般應由教學經驗較豐富的副主任醫(yī)師及以上教師承擔。2、主持人應事先做好備課，在討論中按教學意圖引導和組織學生就病史的完整性，必要的輔助檢查，診斷和鑒別診斷及其依據，治療方案的選擇等組織學生討論，由學生針對討論要點闡述自己的觀點或疑點，教師要對學生的觀點或疑點進行點評答疑，最后對討論的問題給予總結。3、病例討

6、論全過程應有書面記錄，學生討論時匯報病史，積極主動地作討論分析發(fā)言，及時作好記錄，并請主管住院醫(yī)師進行修改，必要時請主持者審閱修改?？梢匀炕蛘獨w入病歷內。對討論情況由教學秘書全面總結，形成文字材料，入醫(yī)院教學檔案。4、討論結束后，實習生應根據討論情況，復習理論知識，及時消化吸收。畢業(yè)實習典型、疑難病例討論記錄（書寫格式）承擔科室（病區(qū)）：時間：地點：教學對象：授課學時：記錄人：病例討論題目：病例情況：（姓名、床號、住院號、住院診斷）