臨床病例討論1

1、臨床病例討論 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ( 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸科 ) 黃 茂,病 例 一,胡懷生 男 36歲 農(nóng)民 入院日期 2000.12.07 住院號(hào) 351080 主訴： 發(fā)熱、頭痛、咳嗽一周現(xiàn)病史：一周前因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ~ 40.5

2、6;C。 咳嗽、無痰，頭痛（劇烈），全身酸痛，乏力。 病程中曾出現(xiàn)惡心、嘔吐（胃內(nèi)容物）治療經(jīng)過：曾用病毒唑、抗感冒中藥、 散利痛、消炎痛、地塞米松、 頭孢拉丁、舒氨新等治療,病 例 一,既往史：無特殊。個(gè)人史及家族史：吸煙20支/日。余無特殊。體檢： T 39 °C

3、 P 90 R 18次/分 100/70mmHg 神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），心率90次/分 右下肺可聞及濕性羅音，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-） 四肢無水腫血常規(guī)： WBC 8.3 × 109 / L，Nc 78%，Lc 18%X線檢查：正位可見右下肺片絮狀密度增高影，邊緣模糊， 心膈無

4、異常，側(cè)位右下葉后基底部片絮狀影。 其他檢查：尿常規(guī)示 尿蛋白（++）診斷： 右下肺炎,232999,,病 例 一,診斷？病因？治療？,,軍團(tuán)菌抗體（試管凝集試驗(yàn)）：Lp4 1:160β-內(nèi)酰胺酶（包括金屬酶）、氨基糖苷鈍化酶等治療：紅霉素結(jié)果：臨床痊愈，X線明顯吸收好轉(zhuǎn)。,病 例 二,張芝蘭 女 70歲 入院日期 01.01.05 住院號(hào) 352758 主

5、訴： 發(fā)熱、咳嗽一周現(xiàn)病史：一周前無明顯誘因畏寒、發(fā)熱下午為重（體 溫不詳），咳嗽、少量白色泡沫樣痰，咳嗽 時(shí)伴右胸痛，活動(dòng)后稍有氣喘，無咯血。納 差。 門診血常規(guī)：WBC 13.3 × 109 / L，Nc 71%，Lc2

6、6% 門診胸透：右下肺片模糊影 門診治療：頭孢曲松、復(fù)方干草合劑等 因治療效果差以“右肺炎”收住院診治,病 例 二,既往史：有胃下垂病、貧血史個(gè)人史及家族史：無特殊體檢：T 38 °C P84 R 20次/分 160/90mmHg 神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），心率90次/分 右下肺

7、呼吸音低，腹部（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-） 四肢無水腫血常規(guī)：WBC 5.2 × 109 / L，Nc57.9%，Lc28.7% 血沉：55mm/hX線檢查：右中、下肺炎，伴右中肺部分不張其他檢查：ECG示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯血清結(jié)核抗體（-），痰培養(yǎng)2次，均（-）血CEA、CYFRA21-1：均正常范圍B超肝膽胰脾腎未見異常,238269,,,病 例 二,入院后給予特美汀、

8、 沐舒坦等治療無明顯療效。 診斷？ 進(jìn)一步檢查？ 治療？,,,入院第10天痰涂片：抗酸桿菌（+）診斷肺結(jié)核 （Ⅲ） 中下 涂（+）進(jìn)展期 抗結(jié)核治療（INH、RFP、EMB）2周體溫正常，呼吸道癥狀消失，出院門診治療。,病 例 三,卞林紅 男 26

9、歲 農(nóng)民 入院日期 01.09.24 住院號(hào)368329 主訴：發(fā)熱5個(gè)月、咳嗽兩周現(xiàn)病史：5個(gè)月前受涼后發(fā)熱（38~39 °C ）、充血疹，抗感染（用藥不詳）及地塞米松治療緩解。1周后再次發(fā)熱、皮診，經(jīng)治療緩解。3個(gè)月又發(fā)熱（40 °C ）、時(shí)有關(guān)節(jié)痛，建湖、鹽城一院、蘇醫(yī)一院抗感染等治療無明顯好轉(zhuǎn)。近2周咳嗽、白色泡沫樣痰，近2天再現(xiàn)皮疹。食欲尚可。既往史：無特殊個(gè)人史及家族史：無特殊體檢：T 38

10、.5 °C P86 R 18次/分 130/60mmHg 神志清、精神萎，淺表淋巴結(jié)（-），周身充血疹。 心率90次/分，兩肺散在少量干濕性羅音，腹部（-）， 神經(jīng)系統(tǒng)（-），四肢無水腫,病 例 三,血常規(guī)：WBC 15.0~28.0 × 109 / L，Nc74%，Lc15% 血沉：36mm/h、抗“O”（-）、CR

11、P1.26mg//dl血培養(yǎng)（-）、血肥達(dá)氏反應(yīng)（-）血ACE（-）X線檢查：兩肺紋理增多紊亂模糊，以兩下肺為著。ECG：部分導(dǎo)聯(lián)ST輕度壓低B超：B超肝膽胰脾腎未見異常入院后予麗珠芬、左旋氧氟沙星等治療效果欠佳,,,268974,,病 例 三,診斷？進(jìn)一步檢查？,,痰及血培養(yǎng)（-）血抗核抗體、ENA多肽抗體（-），C4 輕度降低變應(yīng)性亞敗血癥 / 成人Still病強(qiáng)的松治療熱退，肺部羅音及皮疹消失。,變應(yīng)性

12、亞敗血癥,主要表現(xiàn)為長期發(fā)熱、皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié) 和肝脾腫大，WBC及Nc均增高。臨床上酷似敗血癥。長期高熱，但無明顯毒血癥狀（相對(duì)逍遙）多形性一過性皮疹，反復(fù)出現(xiàn)WBC及Nc增多，但Ec一般不減少發(fā)熱時(shí)血沉增快、粘蛋白和α 2球蛋白增高，血培養(yǎng)（-）正規(guī)抗菌治療無效，適量皮質(zhì)激素治療有明顯療效,病 例 四,方書玲 32歲 農(nóng)民 入院日期 01.08.01 住院號(hào)364887 主訴：胸悶氣喘1個(gè)

13、月，咳嗽咯痰。 發(fā)病前曾患上感。既往史：有哮喘病史30年。每年均有發(fā)作（春秋季及 上感易誘發(fā)）……..WBC 11.0 × 109 / L，Nc78%X線：兩中下肺紋理明顯增粗紊亂，右下肺沿支氣管周圍 小斑片狀滲出性炎癥影。診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作 肺部感染 妊娠3個(gè)月如何選擇用藥？,妊

14、 娠 期 抗 感 染 藥 物 的 應(yīng) 用妊娠全過程 權(quán)衡利弊后 妊娠全過程 妊娠早期 妊娠后期 可以使用 謹(jǐn)慎使用 避免使用 避免使用 避免使用青霉素 氟康唑 四環(huán)素類 TMP

15、 氯霉素頭孢菌素 氟胞嘧啶 酯化紅霉素 甲哨唑其他β-內(nèi)酰胺類 林可霉素/ 喹諾酮類 乙胺嘧啶大環(huán)內(nèi)酯類 克林霉素 磺胺類藥 利福平（酯化物除外） 異煙肼* 呋喃妥因 金剛烷

16、胺磷霉素 氨基糖苷類** 異煙肼 萬古霉素** 阿糖腺苷 氨基糖苷類 萬古霉

17、素,*妊娠期應(yīng)避免使用。必需使用時(shí)應(yīng)加用維生素B6。**妊娠期應(yīng)避免使用。有絕對(duì)指證且無替代藥物時(shí)：可充分權(quán)衡利弊后，在血藥濃度監(jiān)測下調(diào)整給藥劑量及個(gè)體化給藥。哺乳期婦女可應(yīng)用的抗菌藥物： 青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類；不可使用或用后停止哺乳的抗菌藥物：磺胺類、異煙肼、氯霉素、

18、四環(huán)素、紅霉素等。,肝功能減退者抗感染藥的選用不需調(diào)整劑量：青霉素G、頭孢唑啉、頭孢他啶、氧氟 沙星、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素等；嚴(yán)重肝病減量使用：派拉西林、美洛西林、阿洛西林、 頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、 培氟沙星?！ǜ文I清除）減量慎用：林可霉素、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類（酯化

19、物除外）。——（肝清除）避免使用：氯霉素、異煙肼（乙酰肼）、利福平（黃 疸等）、紅霉素酯化物、四環(huán)素類（孕婦、靜 脈用藥易發(fā)生）、磺胺藥、兩性霉素B、酮康唑。老年人血漿蛋白降低、肝腎功能減退，以致同量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年為高，藥物半衰期延長。注意藥物選擇和劑量調(diào)整。,腎功能減退時(shí)抗感染藥物的應(yīng)用 劑量不變或劑量略減 氨芐西林 異煙肼

20、 兩性霉素B 阿莫西林 利福平 酮康唑苯唑西林 哌拉西林美洛西林 環(huán)丙沙星頭孢派酮頭孢曲松 林可霉素 大環(huán)內(nèi)酯類頭孢噻肟 克林霉素 多西環(huán)素,,,劑量需要中等度減少頭孢唑啉 青霉素頭孢氨芐 羧芐西林頭孢噻吩 阿洛西林

21、頭孢拉定 拉氧頭孢頭孢孟多 氨曲南頭孢西丁 亞胺培南頭孢呋辛 甲硝唑頭孢唑肟 氧氟沙星頭孢他啶 乙胺丁醇頭孢吡肟 阿昔洛韋,,,必需嚴(yán)格減量

22、 不能使用 慶大霉素 四環(huán)素 妥布霉素 呋喃類 阿米卡星 磺胺藥 奈替米星 頭孢噻啶 鏈霉素

23、 萘啶酸 兩性霉素B 氯霉素 萬古霉素（去甲萬古霉素） 多粘菌素 氟胞嘧啶 內(nèi)生Cr清除率正常為90~120ml/分，腎功能輕、中、重度減退時(shí)分別為80~40、40~10、< 10ml/分。用

24、藥量應(yīng)為正常用量的2/3~1/2、1/2~1/5、1/5~1/10，并延長給藥間期。,,,病 例 五王洪袱 男 53 歲 住院號(hào) 364868主訴： 發(fā)熱、咳嗽1周余、胸悶氣急3天， 兩肺散在干濕性羅音 曾用頭孢曲松、左氟沙星等治療既往史： 無特殊X線： 兩肺多個(gè)大小不等片狀、絮狀陰影，密度不均勻。血常規(guī)： WBC、

25、Nc均明顯增高。血?dú)猓?? 型呼吸衰竭治療： 泰能、大扶康、穩(wěn)可信（萬古霉素）、丙球、呼吸支持等 入院一周后搶救無效死亡。診斷？,,,尸體解剖：金葡菌膿毒血癥VRSA：耐萬古霉素金黃色葡萄球菌 ？?。馈⑷找延袌?bào)道）鏈陽菌素、惡唑烷酮類、半合成糖肽類、酮內(nèi)酯類、甘氨酰環(huán)素類、晚霉素類、2-吡酮類新的β內(nèi)酰胺類抗生素等。,病例六,吳琦 女 79歲 干部 入

26、院日期 03..07.11 住院號(hào) 7110114 主訴：突然意識(shí)障礙伴抽搐現(xiàn)病史：無明顯誘因下突然腿部麻木。隨后神志不清，抽搐。來我院急診。既往史：今年初因腦血管意外、肺部感染、呼吸衰竭住院治療。個(gè)人史及家族史：無特殊體檢：昏迷、紫紺、呼吸微弱、瞳孔擴(kuò)大及光反應(yīng)消失，兩肺濕性羅音，心率110次/分。診斷：Ⅱ型呼吸衰竭、繼發(fā)性癲癇診療經(jīng)過：機(jī)械通氣、抗感染、支持及對(duì)癥等治療血常規(guī)：WBC 10.10~8.5 ×

27、; 109 / L，Nc80.1~64.1%,,痰培養(yǎng)（9. 3） 不動(dòng)桿菌 二甲胺四環(huán)素（MH） R 氧氟沙星（OFX） R 阿米卡星（AK） S 頭孢唑啉（KZ）

28、 R 氨曲南 （ATM） R 頭孢哌酮/舒巴坦（CPS） S 頭孢他定（CAZ） R 伊米配能（IMP） S

29、 頭孢呋肟（CXM） R 哌拉西林（PRL） R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP） R 頭孢噻肟（CTX） R 頭孢吡肟（FEP） S,痰培養(yǎng)（

30、9. 8） 不動(dòng)桿菌 二甲胺四環(huán)素（MH） R 氧氟沙星（OFX） R 阿米卡星（AK） R 頭孢唑啉（KZ） R

31、 氨曲南（ATM） R 頭孢哌酮/舒巴坦（CPS） R 頭孢他定（CAZ） R 伊米配能（IMP） S 頭孢呋肟（CXM） R

32、 哌拉西林（PRL） R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP） R 頭孢噻肟（CTX） R 阿莫西林/棒酸 R 頭孢吡肟（FEP）

33、 R,痰培養(yǎng)（9. 12） 不動(dòng)桿菌 二甲胺四環(huán)素（MH） R 氧氟沙星（OFX） R 阿米卡星（AK） R 頭孢唑啉（KZ） R

34、 氨曲南（ATM） R 頭孢哌酮/舒巴坦（CPS） R 頭孢他定（CAZ） R 伊米配能（IMP） R 頭孢呋肟（CXM）

35、 R 哌拉西林（PRL） R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP） R 頭孢噻肟（CTX） R 頭孢吡肟（FEP） R,第三代頭孢菌素

36、 過度使用  G + G - ESBLs

37、 AmpC MRSA 大腸桿菌 腸桿菌屬 PRP 克雷伯菌 枸椽酸菌

38、 沙雷氏菌  對(duì)第三、四代 同左

39、 頭孢菌素耐藥 酶抑復(fù)合劑   萬古霉素 碳青霉烯類 碳青霉烯類 第四代頭孢菌素

40、0; VRE、VRSA 真菌 不動(dòng)桿菌,,,,,,,,,,,,,,,,不動(dòng)桿菌屬  頭孢菌素類 產(chǎn)生頭孢菌素酶(染，1)/AmpC 產(chǎn)生?- 內(nèi)酰胺酶(質(zhì)，2be) 青霉素類

41、產(chǎn)生青霉素酶 (質(zhì)，2a) 氨基糖甙類 產(chǎn)生氨基糖甙類鈍化酶(質(zhì)) 碳青霉烯類 2f 碳青霉烯霉 3 金屬酶（大部分β-類酰胺類抗生素，包括碳青霉烯類）,超級(jí)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Super-spectrum β-Lactamase,SSBL），細(xì)菌同時(shí)產(chǎn)生ESBLs和質(zhì)粒型AmpC酶耐藥性更強(qiáng)，傳播更易，使相

42、應(yīng)細(xì)菌感染的控制更為棘手?！《嘀啬退帲∕DR）銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和不動(dòng)桿菌。其亦易發(fā)生外膜孔蛋白封閉或缺失或增加主動(dòng)泵出（20多種外排泵）,痰標(biāo)本: 光滑念珠菌,氟康唑 有效 白念、 隱球菌 耐藥 克柔、光滑、近平滑兩性霉素B 有效 念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌

43、 效差 曲菌、 毛霉菌伊曲康唑 有效 曲菌、克柔、光滑、近平滑、組織胞漿菌伏立康唑 有效 曲菌、念珠菌、隱球菌、克柔、光滑,痰培養(yǎng)（9. 27）銅綠假單胞菌 阿米卡星（AK） S 氨曲南（ATM）

44、 S 妥布霉素（TOP） S 環(huán)丙沙星（CIP） S 頭孢哌酮/舒巴坦（CPS） S 頭孢他定（CAZ） S 伊米配能（IMP）

45、 R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP） S 阿莫西林/棒酸 R 頭孢吡肟（FEP） S 替卡西林/棒酸 R 左氧氟沙星（OFX）

46、 S,痰培養(yǎng)（10 .15）銅綠假單胞菌 阿米卡星（AK） R 氨曲南（ATM） R 妥布霉素（TOP） R 環(huán)丙沙星（CIP）

47、 R 頭孢哌酮/舒巴坦（CPS） S 頭孢他定（CAZ） R 伊米配能（IMP） R 哌拉西林/他唑巴坦（TZP） R 阿莫西林/

48、棒酸 R 頭孢吡肟（FEP） R 替卡西林/棒酸 R 左氧氟沙星（OFX） S 帕珠沙星

49、 SMulti-drug resistance Pseudomonas aeruginosa，MDR-Pa）,ESBLs AmpC Ⅲ代頭孢 不敏感 不敏感 含棒酸類 多數(shù)敏感 不敏感 含他唑巴坦 多數(shù)

50、敏感 不敏感 頭霉素 敏感 不敏感 Ⅳ代頭孢 多數(shù)敏感 敏感 碳青酶烯 敏感 敏感 氧頭孢烯類 敏感,,嗜麥芽窄食單胞菌 洋蔥假單胞菌 替卡西林/克拉維酸

51、 頭孢他定 頭孢哌酮/舒巴坦 妥布霉素 喹諾酮類 米諾環(huán)素 拉氧頭孢 氯霉素 米諾環(huán)素 SMZ-co 多西環(huán)素