中風(fēng)病例模板

1、醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：1入院記錄姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：聯(lián)系人：民族：電話：婚姻：聯(lián)系地址：籍貫：病史陳述者：住址：入院日期：發(fā)病節(jié)氣：記錄日期：主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不利14年，復(fù)發(fā)加重伴眩暈20天現(xiàn)病史：患者于入院前14年前因“腦出血”而出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，經(jīng)治療后癥狀緩解，20天前在無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利加重并伴眩暈嘔吐，站立不穩(wěn)，站立時(shí)，向患側(cè)傾倒。發(fā)作時(shí)不伴頭痛，不伴有意識(shí)障礙。

2、立即送入成都市六人民醫(yī)院，經(jīng)診斷“腦梗死”。經(jīng)住院用藥（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血寧）治療后，嘔吐、頭暈癥狀緩解。出院后為尋求進(jìn)一步康復(fù)，在我院針灸門診治療。于今日門診以“腦梗死”收入我科。入院癥見(jiàn)：神清，精神尚可，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，淺感覺(jué)減退，語(yǔ)聲不晰，二便可，納眠可，舌淡紅，苔厚膩脈滑。既往史：有高血壓病病史，服降壓藥物，現(xiàn)血壓維持在14085mmHg。14年前患過(guò)患腦出血。30年前患過(guò)“結(jié)核病”，有糖尿病史，服用降糖藥，現(xiàn)

3、餐后血糖維持6.7mmoll—8.7mmoll。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。否認(rèn)乙肝等傳染病病史。30年前做過(guò)闌尾炎切除手術(shù)，無(wú)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生于成都，居住環(huán)境可，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無(wú)煙酒嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子，配偶，子女體健。家族史：否認(rèn)家族特殊遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者神識(shí)清，精神可，形體適中，右側(cè)肢體無(wú)力伴，言語(yǔ)不晰頭暈，舌淡紅，苔厚膩脈滑。以上記錄與患者或家屬敘述的客觀事實(shí)相符合，請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名

4、：以上記錄與患者或家屬敘述的客觀事實(shí)相符合，請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名：體格檢查T：36.8℃，P：84次分，R：20次分，BP:14680mmHg患者神清，言語(yǔ)不晰，查體合作，發(fā)育正常，形體中等，輪椅推入病房。皮膚及全身粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭面部：頭顱無(wú)畸形，雙耳聽(tīng)力正常，右側(cè)中樞性面癱，左右瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)醫(yī)院住院病歷醫(yī)院住院病歷姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：3醫(yī)師簽名：診療計(jì)劃：1）針灸科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂低鹽

5、飲食，糖尿病飲食。2）測(cè)血壓一日一次，測(cè)早中晚餐后血糖針灸治療日一次，中藥日一劑。3）完善三大常規(guī)、血生化、胸部正位片、心電圖、輸血前全套、凝血全套，心臟、頸動(dòng)脈彩超等相關(guān)檢查。4）口服阿卡波糖、二甲雙胍降血糖。給予苯磺酸氨陸地平、厄貝沙坦、美托洛爾降血壓，拜阿司匹林抗血小板治療。5）針灸治則與治法，治則：虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之；治法：行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)。具體針灸處方如下：主穴頭針：對(duì)側(cè)頂顳前斜線、對(duì)側(cè)頂顳后斜線；頭部：百會(huì)、四神聰、瘛脈、

6、顱息、絡(luò)卻；胸背部：筋縮、神庭、鳩尾、長(zhǎng)強(qiáng)、腰俞；上肢：肩髃、曲池，手三里、外關(guān)、合谷、大陵、陽(yáng)池；下肢：環(huán)跳、伏兔、梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、上巨虛、解溪、太溪、昆侖、太沖、懸鐘、復(fù)溜、申脈；（毫針淺刺，瀉法，留針30分鐘，日一次）6）中藥：患者辨證肝腎虧虛，痰瘀阻絡(luò)，故應(yīng)治以補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，組成如下：桃仁15g紅花10g地龍10g川芎10g黃芪40g茯苓20g枸杞15g牛膝15g石菖蒲15g陳皮15g當(dāng)歸1