第十章 消化系統(tǒng)

1、1消化系統(tǒng)影像學一一一消化道基本病變一、輪廓改變1龕影龕影(crater)龕影病理基礎是消化道壁的缺損，鋇劑進入壁內(nèi)。黏膜缺損未及黏膜肌層稱糜爛（erosion），累及黏膜下層時稱潰瘍（ulceration），潰瘍在X線鋇劑造影軸位呈致密鋇斑影，與器官重疊；在切線位上顯示局部管腔外凸的含鋇影，稱龕影，龕影形態(tài)較固定，無排空，內(nèi)無黏膜皺襞。腫瘤引起的惡性潰瘍多為腔內(nèi)龕影。2憩室（憩室（diverticulum）憩室病理基礎是消化道壁局部發(fā)

2、育不良、肌壁薄弱或內(nèi)壓增高致該處管壁膨出于器官輪廓外，使鋇劑充填其內(nèi)。X線上表現(xiàn)為器官輪廓外的囊袋狀突起，黏膜可伸人其內(nèi)，可有收縮，與龕影不同。3充盈缺損充盈缺損(fillingdefect)充盈缺損指消化管腔內(nèi)因隆起性、占位性病變而致使鋇劑不能在該處充盈。多見于消化道良、惡性腫瘤和、及非腫瘤性病變（如炎性息肉、異位胰腺等），少數(shù)亦可為異物所引起，應和局限性外壓性改變（如腫大淋巴結(jié)、異位血管）鑒別。惡性充盈缺損輪廓不規(guī)則，多無蒂、可有淺

3、而大的潰瘍形成。二、黏膜及黏膜皺襞改變1黏膜破壞黏膜破壞多由惡性腫瘤引起。X線表現(xiàn)為黏膜皺襞消失，代之以雜亂無章的鋇影或充盈缺損，與正常黏膜皺襞的連續(xù)性中斷。2黏膜皺襞平坦黏膜皺襞平坦多為黏膜和黏膜下層水腫水腫或腫瘤浸潤腫瘤浸潤引起。表現(xiàn)為皺襞不明顯或消失。水腫者多為逐漸移行，與正常皺襞無明確分界；浸潤者多伴有病變形態(tài)固定、僵硬，與正常黏膜有明顯分界。3黏膜糾集黏膜糾集慢性潰瘍因瘢痕攣縮致皺襞呈放射狀從四周向病變集中，多見于慢性潰瘍瘢痕

4、攣縮所致。4黏膜皺襞增寬和紆曲黏膜皺襞增寬和紆曲表現(xiàn)為黏膜皺襞的透明條紋影增寬、紆曲和紊亂。病理基礎為黏膜和黏膜下層的炎黏膜和黏膜下層的炎癥、腫脹及結(jié)締組織增生。癥、腫脹及結(jié)締組織增生。5微黏膜皺襞改變微黏膜皺襞改變雙重造影時胃小區(qū)、胃小溝及結(jié)腸的無名區(qū)和無名溝等稱微皺襞影像或黏膜表面細微結(jié)微皺襞影像或黏膜表面細微結(jié)構。炎性疾病時，小區(qū)呈非均勻性、顆粒狀增大，小溝增寬且模糊，伴有糜爛時小區(qū)和小溝結(jié)構破壞消失；癌瘤時局部小區(qū)和小溝完全破壞

5、。三、管腔、位置及功能性改變1管腔改變：管腔改變：主要為管腔狹窄或擴張，擴張多由狹窄、梗阻引起，廣泛擴張多由麻痹引起。炎性狹窄范圍較炎性狹窄范圍較廣，邊緣較光整；癌性狹窄管壁僵硬、邊緣不規(guī)則；外壓性狹窄多偏于管腔一側(cè)且伴有移位，管腔壓跡常光整；痙攣廣，邊緣較光整；癌性狹窄管壁僵硬、邊緣不規(guī)則；外壓性狹窄多偏于管腔一側(cè)且伴有移位，管腔壓跡常光整；痙攣性狹窄以其可變性和可消失性為特點。性狹窄以其可變性和可消失性為特點。管腔及管壁異常改變可利

6、用對比劑充盈腸道后行CT檢查，更準確顯示腸道的增寬與狹窄，并可觀察到管壁的下述改變：(1)管壁增厚管壁增厚：管腔充盈狀態(tài)下，食管壁及小腸壁超過5mm、胃壁超過10mm可診斷為管壁增厚；大腸壁超過10mm可診斷為管壁增厚。缺血，低蛋白水腫所引起的腸壁增厚常較均勻、層次清楚、腸壁光滑且范圍廣泛；炎癥所引起的腸壁增厚層次不清、腸壁周圍界限模糊；腫瘤所引起的常為局限性、向心性、腸壁層次不清，甚至可見腫塊。(2)腸壁腫塊腸壁腫塊：造影表現(xiàn)為充盈缺

7、損，CT可直接觀察到腫塊的輪廓和位置、壞死、腔外生長情況、侵犯情況。(3)管腔外改變管腔外改變：炎癥可致鄰近腸系膜水腫、充血及結(jié)締組織增生，腫瘤可致漿膜層外脂肪層消失、淋巴結(jié)腫大、器官浸潤及遠處轉(zhuǎn)移。2位置改變：位置改變：鄰近病變的壓迫常可致消化管位置發(fā)生改變，粘連和牽拉不僅有胃腸道的移位，還有可動性受限；先天性異常和胃腸道的扭轉(zhuǎn)亦是導致位置異常的常見原因。3功能性改變功能性改變包括(1)張力改變張力改變：胃腸道張力受神經(jīng)控制和調(diào)節(jié)。交

8、感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)麻痹可使張力升高，管腔變?。宦楸孕阅c梗阻常使腸管張力下降，管腔擴張。痙攣為局部性張力增高，其特點是暫時性、形態(tài)可變性和可用解痙劑消除。(2)蠕動改變?nèi)鋭痈淖儯喝鋭釉鰪姳憩F(xiàn)為蠕動波增多、加深和運行加快。腫瘤浸潤使病變處蠕動消失，腸麻痹則全部腸管無蠕動可見。(3)排空功能改變排空功能改變：排空功能與張力、蠕動、括約肌功能和病變本身有關。胃排空時間約為4小時，小腸排空時間3黏膜、食管其他部位的異物胃黏膜、食管腺體及Barr

9、ett型柱狀上皮。食管癌的好發(fā)部位為食管的中段，下段次之，約占80％。食管癌的病理形態(tài)分三型：①浸潤型（髓質(zhì)型、縮窄型）：腫瘤在管壁內(nèi)生長，累及全層，管壁增厚、僵硬，管腔狹窄；②增生型（蕈傘型）：腫瘤主要侵及黏膜下層和表淺肌層，向腔內(nèi)生長，形成腫塊；③潰瘍型：腫塊形成一個局限性大潰瘍深達肌層，可穿破管壁形成瘺管。以上各型可混合出現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】進行性吞咽困難，胸骨后疼痛或咽下痛。【影像學表現(xiàn)】1X線(1)早期食管癌表現(xiàn)：根據(jù)1975年全

10、國食管癌防治會議制訂的病理分期標準，早期只侵犯黏膜和黏膜下層，其大小在3cm以下。食管局部黏膜皺襞增粗、扭曲、紊亂，其中常見有1條或2條以上黏膜中斷，邊緣毛糙。局部可見有0.2～0.4cm的小龕影。局限性的小充盈缺損直徑一般在0.5cm左右，最大不超過3cm。當上述征象仍不能明確診斷時，必須短期隨訪，并結(jié)合臨床進行脫落細胞學及食管鏡檢查。(2)中、晚期食管癌表現(xiàn)：此時腫瘤已侵犯肌層或漿膜層，可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、腦等臟器。

11、常見的X線征象是：①黏膜皺襞消失、中斷、破壞；②管腔狹窄，狹窄為不對稱性或呈環(huán)形，管壁僵硬，蠕動不對稱或消失，狹窄一般為局限性，與正常區(qū)分界清楚，鋇餐通過受阻，近端食管擴張；③表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、大小不等的充盈缺損；④輪廓不規(guī)則的較大龕影，其長徑與食管的縱軸一致。2CTCT檢查有助于食管癌的分期、手術可切除性及預后評估，中晚期食管癌可表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚、管腔內(nèi)腫塊、管周脂肪層消失、鄰近器官多受累（如氣管食管瘺），以及縱隔、肺門、頸部淋巴

12、結(jié)轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷及比較影像學】食管癌應與食管良性狹窄、食管炎、賁門失弛緩癥、食管靜脈曲張鑒別。食管炎性瘢痕常引起狹窄的CT表現(xiàn)為較輕而均勻的環(huán)形增厚，周圍脂肪間隙存在。早期食管癌的診斷依賴于鋇餐透視及內(nèi)窺鏡檢查，CT、MRI檢查能評價食管壁浸潤程度和周圍組織器官的關系及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，有助于分期。四、食管平滑肌瘤【病因病理】食管平滑肌瘤起于食管的肌層、黏膜肌層，故腫瘤位于黏膜下壁內(nèi)，好發(fā)于食管的中下段。腫瘤一般呈膨脹性生長，質(zhì)地堅實

13、，外有完整的包膜，其邊界光滑，可有輕度分葉或呈結(jié)節(jié)狀。腫瘤大小不一，一般在2～5cm，較小的腫瘤多呈卵圓形，較大者可呈腎形與蹄形，少數(shù)平滑肌瘤可多發(fā)、表面偶見有潰瘍。平滑肌瘤不同于胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumsGIST），GIST是發(fā)生在胃腸道的原發(fā)性非上皮腫瘤，免疫組化表達KIT蛋白（蛋白（CD117）陽性）陽性。發(fā)生在食管者很少見?！九R床表現(xiàn)】食管平滑肌瘤約占食管良性腫瘤的23，病史一般較長，自

14、數(shù)月至數(shù)年不等。癥狀多輕微，可有間歇性的吞咽阻塞感、異物感或疼痛。個別腫瘤明顯凸人后縱隔而可出現(xiàn)背部疼痛?！居跋駥W表現(xiàn)】1X線鋇餐檢查病變處管壁仍較柔軟，蠕動存在。鋇餐通過可有停滯，一般無明顯梗阻征象。腫瘤區(qū)黏膜皺壁被展平消失，無破壞中斷征象。鋇劑均勻涂抹在腫瘤表面，而表現(xiàn)為均一的“涂抹征”“涂抹征”。腫瘤常呈邊界銳利、光整的充盈缺損。切線位呈寬基底半圓形，少數(shù)缺損呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀。病變與正常食管分界清楚，其夾角常為鈍角。當腫瘤被清楚

15、地勾畫出來成“環(huán)形征”“環(huán)形征”時，為本病的典型X線表現(xiàn)。2CT可了解肌瘤的大小、有無壞死及生長方向。食管平滑肌瘤CT表現(xiàn)為輪廓光滑、邊緣清晰，密度均勻的軟組織腫塊，不侵犯鄰近脂肪和縱隔結(jié)構；平滑肌瘤發(fā)生惡變時密度可不均勻或形成潰瘍，其內(nèi)可見氣體或液氣平面，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】①增生性食管癌，充盈缺損不規(guī)則，表面黏膜破壞中斷，常伴有龕影或糜爛，局部管腔擴張受限，狹窄及梗阻時，常提示為食管癌。②食管外壓性病變，如主動脈弓壓跡、移位