歸檔病歷反饋通報(bào)(醫(yī)務(wù)科)

1、20162016年1111月份住院歸檔病歷質(zhì)量檢查情況通報(bào)月份住院歸檔病歷質(zhì)量檢查情況通報(bào)各科室：一、2016年11月份住院歸檔病歷檢查結(jié)果匯總?cè)缦拢?、肛腸科本次共檢查病案8份。其中甲級(jí)0份，乙級(jí)3份，丙級(jí)5份。2、內(nèi)科本次共檢查病案28份。其中甲級(jí)6份，乙級(jí)17份，丙級(jí)5份。3、骨傷科本次共檢查病案16份。其中甲級(jí)0份，乙級(jí)6份，丙級(jí)10份。4、外科本次共檢查病案20份。其中甲級(jí)3份，乙級(jí)9份，丙級(jí)8份。5、婦產(chǎn)科本次共查病案16份

2、。其中甲級(jí)11份，乙級(jí)3份，丙級(jí)2份。6、兒科本次共檢查病案8份。其中甲級(jí)5份，乙級(jí)3份，丙級(jí)0份。7、推拿科本次共檢查病案16份。其中甲級(jí)15份，乙級(jí)1份，丙級(jí)0份。8、眼科本次共檢查病案8份。其中甲級(jí)8份，乙級(jí)0份，丙級(jí)0份。二、要求：1、各科必須通知評(píng)分為丙級(jí)病歷的經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行整改，整改期限截止至7月14日前，醫(yī)務(wù)科將在整改期限結(jié)束后再次檢查，如發(fā)現(xiàn)未整改者或整改不合格者將給予科室或經(jīng)治醫(yī)師處罰。2、僅本次檢查只做通報(bào)處理，望各科

3、室嚴(yán)格按照新版《病歷書寫規(guī)范》及時(shí)、完整和有效的書寫病歷，以后檢查如在發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，將按照有關(guān)規(guī)定給予科室或經(jīng)治醫(yī)師處罰。附：各科室病歷檢查明細(xì)表2017年7月3日內(nèi)科本次共檢查病案28份。其中甲級(jí)6份，乙級(jí)17份，丙級(jí)5份?？剖铱剖也“柑?hào)病案號(hào)患者患者姓名姓名經(jīng)治經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)師存在問(wèn)題存在問(wèn)題評(píng)分評(píng)分內(nèi)科1、首頁(yè)缺各級(jí)醫(yī)師簽名。2、首程鑒別診斷混亂。3、主治、副主任醫(yī)師查房無(wú)中藥分析記錄。4、日常記錄三天為同一版本，一字不差。5、臨床檢

4、查病程錄中無(wú)記錄分析。6、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級(jí)內(nèi)科1、首頁(yè)缺各級(jí)醫(yī)師簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房中藥無(wú)辯證分析。3、日常記錄四次記錄完全雷同。4、缺輔助檢查。5、醫(yī)囑醫(yī)師簽名非手簽。乙級(jí)內(nèi)科1、首頁(yè)中醫(yī)診斷無(wú)癥候診斷；無(wú)各級(jí)醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、入院錄無(wú)HR記錄。3、各生命體征與護(hù)理記錄嚴(yán)重不一致。4、主治查房、副主任醫(yī)師查房過(guò)于簡(jiǎn)單。5、體查結(jié)果病程錄無(wú)記錄。6、檢查報(bào)告單無(wú)標(biāo)識(shí)。7、出院記錄中，診療經(jīng)過(guò)太簡(jiǎn)單。丙級(jí)內(nèi)科1、首頁(yè)無(wú)中

5、醫(yī)癥候診斷，無(wú)各級(jí)醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、入院錄缺心率記錄。3、11月20日查房記錄僅為一行且未知什么醫(yī)師查房。4、主治查房無(wú)原因分型、治療方案分析等。5、副主任醫(yī)師查房過(guò)簡(jiǎn)。6、病程記錄中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容。7、檢查結(jié)果病程錄無(wú)記錄分析。8、醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師手簽。乙級(jí)內(nèi)科1、首頁(yè)無(wú)中醫(yī)診斷癥型、無(wú)副主任醫(yī)師手簽。2、患者家屬簽名無(wú)授權(quán)委托書。3、婚育史不規(guī)范。4、病程記錄2016年11月1日記錄僅26字，為哪級(jí)查房未清楚。5、缺副主任醫(yī)師查房。6

6、、主治查房無(wú)分析。7、體檢結(jié)果病程錄無(wú)記錄分析。8、醫(yī)囑缺醫(yī)師手簽。9、歸檔病歷無(wú)評(píng)定記錄。丙級(jí)內(nèi)科1、首頁(yè)無(wú)中醫(yī)癥候診斷，無(wú)各級(jí)醫(yī)師簽名；應(yīng)雙面打印。2、患者家屬簽名無(wú)授權(quán)委托書。3、病程錄日常記錄無(wú)標(biāo)識(shí)且內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。4、主治查房無(wú)分析。5、副主任醫(yī)師查房過(guò)于簡(jiǎn)單。6、檢查結(jié)果無(wú)記錄分析。7、醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師手簽。8、歸檔病歷無(wú)評(píng)定記錄。丙級(jí)內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、已輸血（包括備血）病歷中無(wú)輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目，或無(wú)輸血知情同意書，或無(wú)輸血

7、記錄。乙級(jí)內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、無(wú)外出請(qǐng)假單。3、缺第三天病程。4、中藥無(wú)醫(yī)囑。乙級(jí)內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫中醫(yī)病歷。3、無(wú)外出請(qǐng)假單。4、未見(jiàn)胸部CT（與醫(yī)囑不符）。5、缺第三天病程錄。乙級(jí)內(nèi)科1、缺手寫簽名。2、首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)生簽字。3、缺入院第三天病程錄。4、無(wú)外出請(qǐng)假單。5、無(wú)心電圖單（與醫(yī)囑不符）。乙級(jí)內(nèi)科1、缺手寫簽名。乙級(jí)內(nèi)科1、無(wú)首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師