淺談加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思路

1、1淺談加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作的思路[摘要]醫(yī)療稽核工作是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要工作，抓好醫(yī)療稽核是保障社?；鸢踩\(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證基金不流失，又能保障參保人員的合法權(quán)益。文章根據(jù)筆者在工作中的實(shí)際情況重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療稽核進(jìn)行初探。[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；稽核工作；合理用藥[DOI]10.13939ki.zgsc.2016.22.144醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作既能保障參保人員的基本

2、醫(yī)療權(quán)益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、良性運(yùn)行，同時(shí)也能引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。下面結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核中的幾個(gè)問(wèn)題談些粗淺的意見(jiàn)。1醫(yī)?；斯ぷ鞯囊饬x隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險(xiǎn)有服務(wù)職能又有保險(xiǎn)基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏專業(yè)稽核隊(duì)伍；缺乏規(guī)范、統(tǒng)一

3、的工作標(biāo)準(zhǔn)；缺乏對(duì)醫(yī)療浪費(fèi)、欺詐現(xiàn)象的核查措施等，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在著一些跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求效益，掛床住院、冒名住院、分解住院時(shí)有發(fā)生，部分參保3主動(dòng)有效的監(jiān)管機(jī)制，直接影響著監(jiān)管的效力和運(yùn)作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全覆蓋，而醫(yī)療保險(xiǎn)稽核人員配備非常有限；而臨床實(shí)踐中的病種較多，面對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來(lái)越大，對(duì)監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提

4、出了挑戰(zhàn)。五是醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的深入拓展，醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為越加復(fù)雜和隱蔽，管理難度也隨之越來(lái)越大。醫(yī)療服務(wù)需方或供方實(shí)施的虛構(gòu)事實(shí)或隱瞞事實(shí)真相的欺騙行為主要表現(xiàn)有：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐。如偽造住院病歷、虛報(bào)、分解住院人次，虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用、虛假記賬等。二是醫(yī)患雙方串通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開(kāi)藥、搭車檢查、過(guò)度醫(yī)療服務(wù)、分解自費(fèi)項(xiàng)目、虛假住院、冒名頂替、門診費(fèi)用轉(zhuǎn)住院費(fèi)用等。三是醫(yī)、患道德風(fēng)險(xiǎn)難以

5、規(guī)避。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償機(jī)制尚未健全的情況下，往往將醫(yī)療服務(wù)收入最大化作為其發(fā)展目標(biāo)，不嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒(méi)有治愈的住院患者趕出院，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)院等辦法加重個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鹬С觥＿€有個(gè)別醫(yī)生借助職權(quán)特殊的崗位優(yōu)勢(shì)，利用患者對(duì)醫(yī)保政策不太了解，被動(dòng)接受醫(yī)院提供的檢查、用藥、化驗(yàn)、治療等項(xiàng)目。四是醫(yī)?；岁?duì)伍建設(shè)滯后。3幾點(diǎn)建議（1）強(qiáng)化措施，全力抓好與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)門診、定點(diǎn)藥店