關于印發(fā)鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險支付稽核

1、1關于印關于印發(fā)鎮(zhèn)發(fā)鎮(zhèn)江市基本醫(yī)江市基本醫(yī)療保險支付稽核支付稽核專項專項行動工作方案的通知工作方案的通知鎮(zhèn)人社發(fā)【2017】124號各轄市、區(qū)人力資源和社會保障局，市區(qū)各醫(yī)保定點醫(yī)療（藥）機構(gòu)：為切實提升我市醫(yī)療保險稽核水平，推進醫(yī)療保險稽核工作常態(tài)化、智能化、規(guī)范化，促進醫(yī)療（藥）事業(yè)健康、有序發(fā)展，推動全市醫(yī)改不斷深化。根據(jù)《省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)基本醫(yī)療保險支付稽核專項行動工作方案的通知》（蘇人社發(fā)〔2017〕228號）和

2、《鎮(zhèn)江市人民政府辦公室關于印發(fā)鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險反欺詐“亮劍”行動方案的通知》（鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2016〕138號），決定在全市范圍內(nèi)組織開展醫(yī)療保險支付稽核專項行動。現(xiàn)將《鎮(zhèn)江市基本醫(yī)療保險支付稽核專項行動工作方案》印發(fā)你們，請認真組織實施。請各地于7月31日和12月15日前分別將實施方案和專項稽核總結(jié)報送至市醫(yī)保中心醫(yī)保監(jiān)管科。聯(lián)系人：翟洪源聯(lián)系方式：18052811020鎮(zhèn)江市人力資源和社會保障局2017年7月28日抄送：省人力資源和社會保

3、障廳，市及各轄市醫(yī)療保險經(jīng)辦機3（一）稽核基層定點醫(yī)療機構(gòu)?；硕壖耙韵露c醫(yī)療機構(gòu)定點服務協(xié)議履行情況，重點稽核醫(yī)務室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務站等是否存在留存參保人員證（卡），以及為冒名就診提供方便、虛假住院、掛床住院、過度用藥、分解收費、重復收費、亂記帳，或利用社會保障卡非法謀利等行為。實地稽核面不低于各統(tǒng)籌區(qū)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之一。（二）稽核定點零售藥店?；硕c零售藥店服務協(xié)議履行情況，重點稽核亂記帳、亂刷卡、無處

4、方購藥、進銷存不符，是否存在以藥換藥、以藥換物的情況，是否存在出具假發(fā)票、假藥品清單和虛開藥品費用票據(jù)的情況，是否存在留存參保人員證卡以協(xié)助參保人員套取個人賬戶現(xiàn)金，及其他以各種方式損害醫(yī)?；鸢踩男袨椤嵉鼗嗣娌坏陀诟鹘y(tǒng)籌區(qū)定點零售藥店數(shù)量的三分之一。（三）稽核參保人員就醫(yī)行為。將單次結(jié)報大金額及單人高頻次的報銷行為作為重點，聯(lián)合就診醫(yī)療機構(gòu)開展核對，重點檢查是否存在利用醫(yī)?？ㄘ溬u藥品牟利，出借或冒用參保人員醫(yī)?？_取醫(yī)?；鸬刃?/p>