第六章圍手術(shù)期護(hù)理

1、第 六 章 手術(shù)前后病人的護(hù)理,圍手術(shù)期病人的主要刺激來源,病人對手術(shù)的耐受力↓手術(shù)危險性↑病人的抵抗力↓術(shù)后并發(fā)癥的可能性↑,疾病本身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷禁食 感染疼痛,焦慮和恐懼,交感N興奮、垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌↑,,,,,第 一 節(jié) 手術(shù)前病人的護(hù)理,影響病人手術(shù)危險性的因素,疾病的輕重緩急手術(shù)范圍的大小病人的耐受力,按照手術(shù)的期限性將手術(shù)分為三種類型,急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù),病人對手術(shù)的耐受力分類,

2、耐受力良好：外科疾病對全身影響較少，病人全身情況好，重要器官無器質(zhì)性病變或處于代償狀態(tài)。耐受力不良：外科疾病已對全身造成明顯影響，病人的全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償表現(xiàn)。,術(shù)前護(hù)理評估內(nèi)容,病人的一般情況（性別、年齡）?，F(xiàn)病史及伴隨疾?。私馐中g(shù)的原因、癥狀和體征）。身體狀況（營養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)耐受性）。手術(shù)的種類、術(shù)式、麻醉方式。病人的全身狀況及重要臟器功能(輔助檢查）。心理狀態(tài)和對疾病的認(rèn)知情況

3、。,老年人心血管系統(tǒng)的生理特點(diǎn),心收縮無力，心排血量下降。心臟應(yīng)激能力下降。動脈硬化易導(dǎo)致高血壓、冠心病，引起心肌供血不足。心臟傳導(dǎo)細(xì)胞減少，可引起各種心律失常。血流緩慢、高血脂，易發(fā)生血管栓塞。,老年人呼吸系統(tǒng)的生理特點(diǎn),胸廓彈性降低、肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致肺活量減小、殘氣量增加，影響通氣功能。肺和血管的退行性變，使換氣率降低而致動脈血氧分壓降低。呼吸道粘膜萎縮、纖毛功能障礙及呼吸肌收縮乏力，排痰困難，易引起分泌物阻塞呼吸道，局

4、部防御和免疫功能減退，易引發(fā)感染。,老年人消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn),消化液及消化酶減少，食欲下降，易引起消化不良及營養(yǎng)障礙。胃腸蠕動功能減弱，易引發(fā)便秘。肝細(xì)胞退行性變，解毒功能減弱，對藥物的代謝功能減退。,老年人泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn),腎血流量及濾過率減少，腎功能減退。對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力降低。藥物排泄緩慢，易蓄積而引起中毒。膀胱、輸尿管及尿道的肌張力降低，易出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難和尿失禁等排尿異常。老年男性前列腺增生，易引起尿潴

5、留、感染和結(jié)石。,老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)生理特點(diǎn),腎皮質(zhì)功能降低，代償能力降低，應(yīng)激能力下降。甲狀腺激素分泌減少，基礎(chǔ)代謝率低。下丘腦功能減退，ADH分泌減少，易發(fā)生體液紊亂。胰島功能降低，易發(fā)生糖尿病，影響術(shù)后切口愈合或繼發(fā)感染。,老年人神經(jīng)系統(tǒng)生理特點(diǎn),記憶力減退。大腦易疲勞。反應(yīng)遲鈍。動作不協(xié)調(diào)。入睡困難、睡眠時間縮短。,老年人肌肉骨胳系統(tǒng)生理特點(diǎn),肌肉不同程度萎縮，肌力下降。骨胳關(guān)節(jié)和韌帶退行性變，表現(xiàn)為行動遲緩、行走

6、不便。自我保護(hù)和照顧能力降低，易受傷。,老年人的心理特點(diǎn),孤獨(dú)失落隔絕憂慮,老年人術(shù)前護(hù)理的注意事項(xiàng),心理護(hù)理提高病人對手術(shù)的耐受力。⒈糾正水、電解質(zhì)及營養(yǎng)代謝障礙。⒉保證足夠的睡眠。⒊重視心、肺、肝、腎等重要器官功能檢查。⒋呼吸道準(zhǔn)備。⒌糖尿病的術(shù)前治療。⒍用藥護(hù)理：劑量應(yīng)低于成年人。,擇期手術(shù)病人的術(shù)前護(hù)理措施,心理護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備保證充足的睡眠術(shù)日晨的護(hù)理特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備的內(nèi)容,呼吸道

7、準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備排尿練習(xí)術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備藥物準(zhǔn)備及試敏交叉配血,呼 吸 道 的 準(zhǔn) 備,訓(xùn)練病人深呼吸運(yùn)動訓(xùn)練病人進(jìn)行有效咳嗽吸煙病人術(shù)前兩周應(yīng)戒煙肺部感染病人的治療與護(hù)理,胃 腸 道 的 準(zhǔn) 備,飲食術(shù)前12h禁食，4h禁水。腸道手術(shù)病人入院開始應(yīng)少渣飲食，術(shù)前1~2日應(yīng)流質(zhì)飲食。灌腸普通病人術(shù)前晚肥皂水灌腸一次或用開塞露等方法導(dǎo)瀉。結(jié)腸或直腸手術(shù)：術(shù)前三天起口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前一日晚或術(shù)日晨清潔灌腸、結(jié)腸灌

8、洗或口服甘露醇清潔腸道。排便訓(xùn)練,皮膚準(zhǔn)備的內(nèi)容,常規(guī)手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備清潔手術(shù)野皮膚。剃除毛發(fā)。特殊手術(shù)部位的皮膚準(zhǔn)備：顱腦手術(shù)顏面手術(shù)口腔手術(shù)骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)陰囊、陰莖手術(shù),術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備的范圍,乳房手術(shù)：上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1/3及腋窩。胸部手術(shù)：前后胸壁皮膚過中線大于5cm。腹部手術(shù)：上起乳頭聯(lián)線，兩側(cè)至腋中線，下至恥骨聯(lián)合及會陰部，并剃除陰毛。下腹部及腹股溝區(qū)手術(shù)應(yīng)包括大

9、腿上1/3皮膚。會陰及肛周手術(shù)：剃除陰毛。四肢手術(shù)：包括以切口為中心上下20cm以上范圍的患肢或整個患肢。,術(shù)日晨的護(hù)理內(nèi)容,監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)影響手術(shù)的因素（體溫、血壓、月經(jīng)等）。術(shù)前置管（尿管、胃管等）。術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備。術(shù)前用藥。準(zhǔn)備手術(shù)需用的物品（病歷、X片、CT片、MRI片、藥品等）術(shù)后所需準(zhǔn)備：病室、病床、術(shù)后用物等。,特殊病人的術(shù)前準(zhǔn)備,營養(yǎng)不良者高血壓患者心臟病患者呼吸功能障礙者,肝疾病患者腎疾病患

10、者腎上腺皮質(zhì)功能不全者糖尿病患者,第 二 節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理,術(shù) 后 評 估 內(nèi) 容,術(shù)中病情：手術(shù)類型和麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過情況（出血及輸血、輸液情況、安置引流管情況）。術(shù)后病情：生命體征、意識狀態(tài)、反射、感覺、運(yùn)動、傷口和引流情況、排尿情況及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。病人的不適主訴。心理狀況。,術(shù)后護(hù)理措施,一般護(hù)理：心理護(hù)理、對癥護(hù)理、休息與睡眠的護(hù)理等。生命體征觀察體位安置切口護(hù)理引流管護(hù)理各種不適的護(hù)理：疼痛

11、、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆、尿潴留等。飲食護(hù)理：分消化道手術(shù)和非消化道手術(shù)飲食護(hù)理?？谇蛔o(hù)理：禁食、危重、昏迷及高熱患者。早期活動術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理正確的健康教育,術(shù)后生命體征的觀察,血壓：中、小手術(shù)每小時測血壓一次；大手術(shù)或有內(nèi)出血傾向者15~30分鐘測血壓一次，病情平穩(wěn)后改為1~2小時測一次。體溫：術(shù)后24小時內(nèi)，每4小時測體溫一次，以后每6~8小時測一次。脈搏：與體溫變化、血容量變化和心功能變化有關(guān)。呼吸：隨

12、體溫變化、受胸腹帶包扎過緊影響，也與肺部感染和ARDS有關(guān)。,術(shù)后病人的體位安置,與麻醉相關(guān)的體位全麻病人椎管內(nèi)麻醉病人與手術(shù)相關(guān)的體位顱腦手術(shù)頸胸部手術(shù)腹部手術(shù)腹腔有感染者脊柱或臀部手術(shù),術(shù)后切口的護(hù)理,切口的觀察：愈合情況、有無出血、滲血、滲液、污染、感染。切口愈合分為甲、乙、丙三級。切口敷料的更換。腹壁切口裂開的處理。四肢切口出血的處理。拆線的護(hù)理：拆線時間依年齡、切口部位、局部血液供應(yīng)情況而定。,術(shù)后

13、引流管的護(hù)理,保持引流管通暢，并妥善固定，防止受壓、扭曲、折疊和脫落。觀察引流液的色、質(zhì)和量的變化，并做好記錄。保護(hù)引流管周圍皮膚，及時更換敷料，保持創(chuàng)面清潔、干燥。,術(shù)后疼痛的護(hù)理,疼痛的觀察與評估：包括時間、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度。妥善固定引流管，防止其移動所致的牽拉痛。翻身、深呼吸或咳嗽時，應(yīng)用手按壓傷口部位。指導(dǎo)病人利用非藥物措施止痛。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行使疼痛加重的操作時應(yīng)適當(dāng)使用止痛劑。藥物止痛。,術(shù)后發(fā)熱的護(hù)理,發(fā)熱原因分

14、析：外科手術(shù)熱（術(shù)后3天內(nèi)，一般不超過38.5℃）、感染等因素。針對發(fā)熱原因采取有效的治療措施。降溫的護(hù)理：物理降溫、藥物降溫。充足的液體攝入。及時更換潮濕的衣褲、床單等。,術(shù)后惡心、嘔吐的護(hù)理,觀察惡心、嘔吐的時間、色、質(zhì)、量，并做好記錄。采取合適的體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物。,術(shù)后腹脹的護(hù)理,分析腹脹的原因：胃腸道功能受抑制、腸麻痹、機(jī)械性腸梗阻。持續(xù)胃腸減壓、肛管排氣、高滲溶

15、液低壓性灌腸。鼓勵病人早期活動。乳糖不耐受者，不宜進(jìn)食含乳糖的乳制品。非腸道手術(shù)者可使用促進(jìn)腸蠕動的藥物。機(jī)械性腸梗阻者，嚴(yán)密觀察下非手術(shù)治療，如不緩解，應(yīng)在完善的術(shù)前準(zhǔn)備后再次手術(shù)。,術(shù)后尿潴留的護(hù)理,心理護(hù)理。為病人提供適合的排尿環(huán)境。無禁忌時可協(xié)助病人坐位或站立排尿。幫助病人建立排尿反射：聽流水聲、下腹部熱敷、按摩等方法。遵醫(yī)囑給予藥物協(xié)助或促進(jìn)排尿。無菌導(dǎo)尿術(shù)。,第 三 節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,術(shù)后

16、常見的并發(fā)癥,術(shù)后出血切口感染切口裂開,肺不張尿路感染深靜脈血栓形成,術(shù)后出血的預(yù)防與護(hù)理,出血的觀察：敷料被血液滲透的程度、引流量、癥狀、生命體征、CVP、尿量等。預(yù)防：①手術(shù)時嚴(yán)格止血；②術(shù)中滲血多者必要時給予止血藥物；③凝血功能異常者可于圍手術(shù)期輸注新鮮全血、凝血因子或凝血酶原復(fù)合物。處理：迅速建立靜脈通路，完善術(shù)前準(zhǔn)備，再次手術(shù)止血。,切口感染的預(yù)防與護(hù)理,預(yù)防：①術(shù)前完善皮膚和腸道準(zhǔn)備；②注意手術(shù)操作技術(shù)的精細(xì)，嚴(yán)

17、格止血，避免切口滲血、血腫；③改善病人營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抗感染能力；④保持切口敷料清潔、干燥、無污染；⑤正確合理應(yīng)用抗菌素；⑥醫(yī)護(hù)人員接觸病人前、后嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，更換敷料時嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。處理：①早期感染時可通過勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗菌素等方法；②形成膿腫者應(yīng)切開引流，爭取二期愈合。,切口裂開的預(yù)防與護(hù)理,預(yù)防：①手術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持；②手術(shù)時用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時間；③縫合切口時應(yīng)在良好的麻醉和腹壁松弛的條件

18、下進(jìn)行，避免強(qiáng)行縫合造成組織撕裂；④切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎，咳嗽時協(xié)助保護(hù)胸腹部切口；⑤避免腹內(nèi)壓驟升的因素；⑥避免切口感染。處理：①加強(qiáng)心理護(hù)理，保持鎮(zhèn)靜；②用無菌生理鹽水紗布覆蓋傷口，并用腹帶包扎；③護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合處理。,肺不張的預(yù)防與護(hù)理,①術(shù)前鍛煉深呼吸；②吸煙者術(shù)前兩周戒煙；③術(shù)前治療原有的肺部感染；④全麻手術(shù)拔管前充分吸凈呼吸道分泌物，并注意防止誤吸；⑤鼓勵病人深呼吸、有效的排痰，必要時協(xié)助翻身、拍背

19、及體位排痰，給予霧化吸入、支氣管鏡吸痰或氣管切開；⑥避免限制呼吸的固定或綁扎；⑦注意口腔衛(wèi)生，保暖，防止呼吸道感染。⑧保證攝入足夠的水分；⑨全身或局部抗生素治療。,尿路感染的預(yù)防與護(hù)理,術(shù)后指導(dǎo)病人盡可能自行排尿。鼓勵病人多飲水，保持尿量在1500ml/d以上。一旦進(jìn)行導(dǎo)尿，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)的要求。合理選用抗菌素。,深靜脈血栓的預(yù)防與處理,預(yù)防：①鼓勵病人早期活動；臥床病人應(yīng)進(jìn)行主動與被動運(yùn)動。②高危病人下肢用彈力繃帶或

20、彈力襪以促進(jìn)血液回流。③避免久坐，坐時避免蹺腳，臥床時膝下墊小枕，以免防礙血液循環(huán)；④血液高凝狀態(tài)者可口服小劑量阿司匹林、丹參片或用小劑量肝素、低分子右旋糖酐等。處理：①抬高患肢、制動；②忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落；④發(fā)病3天以內(nèi)者，先尿激酶8萬單位溶于低分子右旋糖酐500ml中溶栓治療，繼之抗凝治療；發(fā)病3天以上者，先肝素靜脈滴注，停用肝素后第二天起口服華法林，持續(xù)3~6個月?？鼓⑷芩ㄖ委熎陂g應(yīng)加強(qiáng)出、凝血時

21、間及凝血酶原時間監(jiān)測。,,小 結(jié),第一節(jié) 手術(shù)前病人的護(hù)理術(shù)前病人的護(hù)理評估老年外科病人的評估術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備、護(hù)理措施第二節(jié) 手術(shù)后病人的護(hù)理術(shù)后病人的護(hù)理評估內(nèi)容術(shù)后護(hù)理措施第三節(jié) 手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后常見的并發(fā)癥預(yù)防和處理術(shù)后并發(fā)癥的方法,復(fù)習(xí)思考題,病人對手術(shù)的耐受力如何分類？手術(shù)前病人護(hù)理評估的內(nèi)容包括哪些？老年人的生理和心理特點(diǎn)是什么？擇期手術(shù)病人術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備及護(hù)理措施包括哪些？病人術(shù)