呼吸系統(tǒng)診療思維

1、呼吸系統(tǒng)診療思維,南醫(yī)大二附院 呼吸內(nèi)科 沈 紅,,完成病史采集、體格檢查（陽(yáng)性體征由教師提示），然后提出該病需做的輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療原則等，教師參與全過程并進(jìn)行提問和啟發(fā)。目的在于讓學(xué)生通過對(duì)個(gè)案病例的分析，構(gòu)建正確的診療思維框架，培養(yǎng)基本的診療技能。,臨床思維的基礎(chǔ)來(lái)自于醫(yī)生對(duì)病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果的感性認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)沒有臨床實(shí)踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生,病史采集（history tak

2、ing）,是通過醫(yī)生與患者進(jìn)行提問與回答,了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過程。呼吸系統(tǒng)常見癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、氣急（促）、喘鳴和胸痛等癥狀。,問 診,A、問診的重要性 基本功B、問診的內(nèi)容C、問診的方法與技巧,B、問診的內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目 （general date） 2、主訴（chief complaints） 3、現(xiàn)病史（history of present illness） 4、既往史（past hi

3、story） 5、系統(tǒng)回顧（review systems） 6、個(gè)人史（personal history） 7、婚姻史（marrital history） 8、月經(jīng)史（menstrual history）生育史（childbearing history） 9、家族史（family history,二、主 訴,*為患者感受主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴常可初步反映病情輕重與急緩，并

4、提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。 *主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。,三、現(xiàn) 病 史,病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過。 1、 病因與誘因 2、 起病情況與患病的時(shí)間 3、 主要癥狀的特點(diǎn) 4、  病情的發(fā)展與演變 5、  伴隨癥狀 6、  診治經(jīng)過

5、 7、 病程中的一般情況,六、個(gè) 人 史,1、社會(huì)經(jīng)歷 包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件 包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。 如接觸無(wú)機(jī)和有機(jī)粉塵、發(fā)霉的干草，吸人粉塵、花粉或進(jìn)食某些食物時(shí)出現(xiàn)噴嚏、胸悶，劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣緊等，以上可提示肺部變應(yīng)性疾病。 接觸石棉的患者，有可能與間皮瘤相關(guān)

6、 長(zhǎng)期工作在石英粉塵環(huán)境中，有矽肺的風(fēng)險(xiǎn)。,六、個(gè) 人 史,3、習(xí)慣與嗜好 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量。煙酒嗜好時(shí)間與攝入量，以及其它異嗜物和麻醉藥品、毒品等。 吸煙史，應(yīng)有年包數(shù)的定量記載。 有無(wú)生食溪蟹、喇蛄、旱烏龜血等可能引起肺部寄生蟲的。 某些藥物，如博萊霉素、胺碘酮可引起肺纖維化。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可引起頑固性咳嗽，ß受體阻斷藥可引起支氣管痙攣等4、有無(wú)

7、不潔性交史 有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。,C、問診的方法與技巧-1,1、從禮節(jié)的交談開始，自我介紹，用語(yǔ)言或體語(yǔ)表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。2、問診一般由主訴開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問。3、避免暗示性提問和逼問。,C、問診的方法與技巧-2,4、避免重復(fù)提問。5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)作必要的解釋。6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。,

8、體格檢查（physical examination）,是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助器具對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷的方法。由于病變的性質(zhì)、范圍不同，胸部疾病的體征可完全正常或出現(xiàn)明顯異常。,體格檢查-呼吸系統(tǒng),氣管、支氣管病變以干濕啰音為主；肺部炎變有呼吸音性質(zhì)、音調(diào)和強(qiáng)度的改變，如肺炎出現(xiàn)吸氣相小水泡音，大片炎變呈實(shí)變體征；特發(fā)性肺纖維化可在雙肺出現(xiàn)吸氣相高調(diào)爆裂音(Velero啰音）；胸腔積

9、液、氣胸或肺不張可出現(xiàn)相應(yīng)的體征，可伴有氣管的移位。,詢問病史,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,查什么？怎么查？,簡(jiǎn)單→復(fù)雜 價(jià)低→價(jià)高 方便快捷→周期長(zhǎng),實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)價(jià),與病史結(jié)合起來(lái)假陰性和假陽(yáng)性誤差大小有無(wú)影響結(jié)果的因素結(jié)果與其他臨床資料是否相符,實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）,血液檢查 呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有中毒顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過敏性因素

10、、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷均有一定價(jià)值。,痰液檢查 痰涂片在低倍鏡視野里上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞＞25個(gè)為相對(duì)污染少的痰標(biāo)本。定量培養(yǎng)菌量≥1O7cfu/ml可判定為致病菌。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣管吸引、或經(jīng)纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）防污染雙套管毛刷采樣，可防止咽喉部寄殖菌的污染，此時(shí)培養(yǎng)菌量≥103cfu/ml即有診斷意義。痰脫落細(xì)胞檢查

11、，肺癌的診斷。,輔助檢查（assistant examination）,心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用,皮膚反應(yīng),抗原皮膚試驗(yàn) 哮喘的變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性有助于變應(yīng)體質(zhì)的確定和相應(yīng)抗原的脫敏治療。對(duì)結(jié)核或真菌呈陽(yáng)性的皮膚反應(yīng)僅說明已受感染，并不能肯定患病。,胸腔積液（胸液）檢查和胸膜活檢,胸液常規(guī)可明確滲出性或是漏出性胸液。檢查胸液的溶菌酶、腺苷脫

12、氨酶、癌胚抗原及進(jìn)行染色體分析，有助于結(jié)核性與惡性胸液的鑒別。脫落細(xì)胞和胸膜病理活檢對(duì)明確腫瘤或結(jié)核有診斷價(jià)值。,影像學(xué)檢查,胸部X線透視配合正側(cè)位胸片。高電壓體層攝片和CT能進(jìn)一步明確病變部位、性質(zhì)以及有關(guān)氣管、支氣管通暢程度。磁共振顯像（MRI）對(duì)縱隔疾病和肺血栓栓塞癥有較大幫助。肺血管造影用于肺血栓栓塞癥和各種先天性或獲得性血管病變的診斷；支氣管動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)對(duì)咯血有較好的診治價(jià)值。,CTA：,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉

13、延伸,,,血栓消融術(shù)前 血栓消融術(shù)后,支氣管鏡和胸腔鏡,硬質(zhì)支氣管鏡檢查已被纖維支氣管鏡（纖支鏡）所替代，前者僅必要時(shí)才用于作氣管內(nèi)腫瘤或異物的摘除手術(shù)。纖支鏡能深入亞段支氣管，直接窺視黏膜水腫、充血、潰瘍、肉芽腫、新生物、異物等，作黏膜的刷檢或鉗檢，進(jìn)行組織學(xué)檢查；可經(jīng)纖支鏡作支氣管肺泡灌洗。灌洗液的微生物、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)、生物化學(xué)等檢查，有助于明確病原和病理診斷；還可通過它取出異物、診斷咯血，經(jīng)高頻電刀、激光

14、、微波及藥物注射治療良、惡性腫瘤。借助纖支鏡的引導(dǎo)還可作氣管插管。胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸膜活檢、肺活檢。,纖支鏡,放射性核素掃描,應(yīng)用133氙或99m锝-二乙三胺五乙酸（99mTc-DTPA）霧化吸人。99m锝大顆粒人血清聚合清蛋白（99mTc-MAA）靜脈注射對(duì)肺區(qū)域性通氣／灌注情況、肺血栓栓塞癥和血流缺損，以及占位病變的診斷有幫助。67鎵對(duì)間質(zhì)性肺纖維化的肺泡炎、結(jié)節(jié)病和肺癌等診斷有一定參考價(jià)值。近年發(fā)展了正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層

15、掃描技術(shù)（PET)，采用18F二脫氧葡萄糖，11C乙酸、11C膽堿、11C蛋氨酸或13N氨水可以較準(zhǔn)確地對(duì)＜1cm的肺部陰影及肺癌縱隔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別診斷。放射性核素免疫顯像，腫瘤受體顯像，基因顯像及腫瘤報(bào)告基因顯像等技術(shù)均可作為肺部腫瘤早期診斷的重要參考。,,右肺上葉、下葉與左肺呈多發(fā)性、大片放射性分布缺損區(qū),,肺活體組織檢查 經(jīng)纖支鏡作病灶活檢，可反復(fù)取材，有利于診斷和隨訪療效；近胸壁的腫塊等病灶，可在胸透、B型超聲

16、或CT引導(dǎo)下定位作經(jīng)胸穿刺肺活檢，進(jìn)行微生物和病理檢查。對(duì)于肺部縱隔部位的腫物及腫大的淋巴結(jié)，亦可通過纖支鏡，在CT引導(dǎo)下從氣管或支氣管腔內(nèi)對(duì)腫物進(jìn)行穿刺取材。必要時(shí)可作開胸肺活檢。 超聲檢查 作胸腔積液及肺外周腫物的定位，指導(dǎo)穿刺抽液及穿刺活檢。,呼吸功能測(cè)定,通過其測(cè)定可了解呼吸系統(tǒng)疾病對(duì)肺功能損害的性質(zhì)及程度。對(duì)某些肺部疾病的早期診斷具有重要價(jià)值。如COPD表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，而肺纖維化、胸廓畸形、胸腔積液、胸膜

17、增厚或肺切除術(shù)后均顯示限制性通氣功能障礙。測(cè)定通氣與血流在肺內(nèi)的分布、右心系統(tǒng)靜脈血向左側(cè)的分流，以及彌散功能，有助于明確換氣功能損害的情況，如特發(fā)性肺纖維化及彌散性肺泡癌的彌散功能損害尤為突出。呼衰的性質(zhì)、程度以及防治和療效判斷等做出全面評(píng)價(jià)。,診斷疾病步驟和臨床思維方法,診斷步驟,搜集內(nèi)容 病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史及生育史、家族史等。 體格檢查：陽(yáng)性體征 輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查

18、、心電圖檢查、超聲檢查、纖維內(nèi)鏡檢查等。搜集要求：真實(shí)性、系統(tǒng)性、全面性。,臨床經(jīng)驗(yàn),醫(yī)學(xué)知識(shí),搜集臨床資料,分析、評(píng)價(jià)、整理資料,提出初步診斷,確立及修正診斷,,,,,,,,,,,,分析綜合，得出初步診斷推理根據(jù)診斷線索尋找診斷依據(jù)對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件臨床經(jīng)驗(yàn) 臨床驗(yàn)證、修正診斷搜集臨床治療，進(jìn)一步分析、評(píng)價(jià),臨床診斷思維,診療思維中應(yīng)注意的問題,現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要表現(xiàn)局部與整體典型與不典型,臨床思維

19、的基本原則,首先考慮常見病、多發(fā)病及當(dāng)?shù)亓餍胁?。?yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病“一元論”首先考慮器質(zhì)性疾病首先考慮可治性的疾病實(shí)事求是以病人為真體，但要抓住重點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn),診斷方法,直接診斷法排除診斷法鑒別診斷法治療診斷法,病例分析,病例一,患者，男，59歲，工人。反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重一周。一年發(fā)作多次，多在冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3～4個(gè)月。晨間較重，白天較輕，晚間睡前或早晨痰量較多，常為白色粘液或漿液泡沫樣

20、痰。輕度氣喘，爬樓時(shí)出現(xiàn)。有三十余年吸煙史，每日20支。查體：兩肺有散在的干、濕羅音，咳嗽后減少。胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野明顯。呼吸功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1／FVC減少(小于70％)，F(xiàn)EV1小于預(yù)計(jì)值的80％。,,診斷？,,慢性阻塞性肺疾病,診斷依據(jù)？,1、反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重一周。一年發(fā)作多次，多在冬春季節(jié)發(fā)作，每年持續(xù)3～

21、4個(gè)月。2、有三十余年吸煙史，每日20支。3、查體：兩肺有散在的干、濕羅音。4、胸部X線查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野明顯。5、呼吸功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1／FVC減少(小于70％)，F(xiàn)EV1小于預(yù)計(jì)值的80％。,鑒別診斷？,支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎支氣管肺癌其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大。,治療計(jì)劃？,低流量氧氣吸入支氣

22、管擴(kuò)張劑：β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿類抗生素）糖皮質(zhì)激素祛痰藥,完善檢查？,血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治?、心電圖等,病例二魏×× ，25歲，男性，。因干咳嗽，低熱，10天，呼吸困難6天入院。 患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盜汗，近6天來(lái)逐漸感到氣促，到醫(yī)院就診，胸片檢查(如圖)顯示右下肺有一大片致密影，上緣呈外

23、高內(nèi)低的弧形影。,化驗(yàn)結(jié)果,胸水草黃色，有凝塊，比重1.022.細(xì)胞數(shù)700×106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2μg/L,呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音,查體,診斷結(jié)核性胸膜炎診斷依據(jù)1.患者10天前出差受涼后，出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰 ，下午發(fā)熱 ，體溫多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盜汗，近6天

24、來(lái)逐漸感到氣促。2.呼吸動(dòng)度右側(cè)稍減弱，右下肺語(yǔ)顫減低，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺無(wú)干濕性羅音 3.滲出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2μg/L,鑒別診斷類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高，影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黃色甚或膿性。細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，糖和

25、PH 值明顯降低，涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，膿胸：積液為膿性，極易形成包裹，慢性膿胸：表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷。 惡性胸腔積液見于中老年，病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦，體征可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象：如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等，胸水多為血性，量大增長(zhǎng)迅速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L，ADA 不高，胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進(jìn)一步的診斷和鑒別。胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜

26、活檢可能提供病理依據(jù)，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起?？菇Y(jié)核治療無(wú)效。,治療,一般治療：臥床休息，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。 抗結(jié)核治療：詳見肺結(jié)核治療。（早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合） 胸穿抽液：原則是盡快抽盡液體，避免形成包裹和粘連。一般每周抽液2－3次，直至積液甚少，不易抽出時(shí)。首次抽液小于700mL，以后每次抽液不宜超過1L。抽液時(shí)若發(fā)生“胸膜反應(yīng)”，有頭暈、出汗、面色

27、蒼白、心悸、脈細(xì)、四肢發(fā)涼者，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，并密切觀察血壓，注意休克的發(fā)生。糖皮質(zhì)激素：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有大量積液者，在給予合理抗結(jié)核化療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）以加快胸液吸收并減少胸膜粘連，待癥狀消退、胸液減少時(shí)，逐漸減量，療程 4-6 周。,病例三,刁姓，男，48歲，無(wú)職業(yè)主訴：腹痛，咯血2天現(xiàn)病史：2天前下床活動(dòng)并去醫(yī)院復(fù)查，夜間出現(xiàn)腹痛，晨起始咯血漸多，

28、鮮紅量10~20ml，癥狀加重，胸悶心悸、呼吸急促。既往史： 2月前左股骨干骨折手術(shù)切開復(fù)位，半月后出院，一直臥床。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病,體格檢查：T36.8 P158次/分 P32次/分BP120/85mmHg，強(qiáng)迫體位，端坐呼吸，呼吸急促，兩下肺可聞及濕性羅音。心濁音界稍大，HR158次/分，未及雜音；腹肌緊張，全腹彌漫性壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。輔助檢查：外院胸片：兩下肺炎；血常規(guī)：WBC

29、12.3×109//L ，N78.7%；B超：肝膽脾雙腎未見明顯異常；立位腹平片：膈下未見游離氣，腸腔少量積氣，未見液平。,,初步診斷： 腹痛待查： 腸系膜動(dòng)脈栓塞？ 兩下肺炎鑒別診斷（咯血）支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌完善檢查？三大常規(guī)、ECG、腫瘤標(biāo)志物、痰細(xì)菌學(xué)、D-二聚體、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、下肢深靜脈B超、

30、CTPA/MRI/通氣/灌注掃描、/肺動(dòng)脈造影,,,,,治療方案,面罩吸氧溶栓治療：尿激酶100萬(wàn)u/24h泵入抗凝治療：低分子肝素4000u,IH,q12h；下腔靜脈濾器植入,,,,,病例四，羅XX，女，因“咳嗽伴胸痛半天”入院?；颊甙胩烨拔迕黠@誘因出現(xiàn)右側(cè)胸肋部疼痛，吸氣時(shí)明顯，輕度咳嗽、咳痰，感呼吸不暢，病初無(wú)畏寒、發(fā)熱。查體無(wú)特殊。CRP 33mg/l,放射科：右下肺占位、右下肺炎,8.8,,放射科：右肺炎，肺大泡,診

31、療計(jì)劃,診斷？右下肺炎，肺占位待排鑒別診斷？肺結(jié)核、肺癌、非感染性疾病治療？抗感染完善檢查？①痰液涂片做革蘭氏涂片染色；②痰液培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)③痰找抗酸桿菌；④PPD試驗(yàn)；⑤胸部CT；⑥ECG；⑦腫瘤標(biāo)志物檢查； ⑧血?dú)夥治觥?檢查結(jié)果腫瘤標(biāo)志物正常支原體抗體陰性痰找抗酸桿菌ECG：竇性心律，T波改變住院后第二天出現(xiàn)發(fā)熱,,8.16,,,病理：小細(xì)胞癌（神經(jīng)內(nèi)分泌）治療：化療,下一步？,常見診斷失誤（誤診、漏診）