amh在臨床婦科及生殖的應(yīng)用

1、AMH在臨床婦科及生殖的應(yīng)用,檢驗(yàn)科 郭姝君,目 錄,生理基礎(chǔ),抗繆勒氏管激素（AMH） 是一種糖蛋白激素男性：由睪丸未成熟的支持細(xì)胞分泌女性：由卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，反映卵巢儲(chǔ)備功能AMH不隨月經(jīng)周期變化，可在任意時(shí)間檢測(cè)參與繆勒氏管的退化,繆勒氏管是胚胎早期的原始生殖管道，發(fā)育成陰道上段、子宮和輸卵管AMH于1947年首次在男性胎兒的睪丸支持細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)在男性中，8周胎兒即可分泌AMH，抑制繆勒氏管的

2、發(fā)育，使中腎管在睪酮的作用下發(fā)育為男性生殖道在女性中，36周胎兒卵巢的顆粒細(xì)胞才開始分泌AMH，由于缺乏AMH的分泌，使生殖系統(tǒng)發(fā)育為女性,女性,卵巢顆粒細(xì)胞瘤,AMH在男女性中的表達(dá),Obstetrics & Gynecology Science, 2014, 57(5):343,生理基礎(chǔ),AMH在月經(jīng)周期的變化,International Journal of Endocrinology November 2013,不同指

3、標(biāo)組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC>0.80表示具有重復(fù)性,不同周期間AMH值變化,周期內(nèi)不同天數(shù)AMH值變化,AMH可以在月經(jīng)周期任意天數(shù)檢測(cè),生理基礎(chǔ),AMH在一天中的變化,Bungum L et al. Hum. Reprod. 2011;26:678-684,不同年齡段女性一天內(nèi)不同時(shí)段AMH值A(chǔ)組：20-30歲 B組：35-45歲,PCOS患者與對(duì)照組女性一天內(nèi)不同時(shí)段AMH值,AMH可以在一天內(nèi)任何時(shí)間抽血檢測(cè),生理基礎(chǔ),檢測(cè)

4、價(jià)值,全面評(píng)估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè)（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經(jīng)期的健康管理,性成熟期,青春前期,絕經(jīng)期,,,,出生時(shí)始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補(bǔ)機(jī)制,每次月經(jīng)周期中大量非優(yōu)勢(shì)卵泡的閉鎖凋亡,卵泡池耗竭，女性進(jìn)入絕經(jīng)期,卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR） ：卵巢中存留卵子量降到閾值，以致影響生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。AMH＜0.5～1.1ng/ml,女性卵巢儲(chǔ)備隨著年齡不可逆性的下降,（一）全面評(píng)估女性生育

5、力,最新指南和共識(shí)推薦用于女性卵巢儲(chǔ)備評(píng)估的常用指標(biāo),（一）全面評(píng)估女性生育力,相比于INHB，E2，F(xiàn)SH，LH等的指標(biāo)，AMH與AFC的相關(guān)性最高,（一）全面評(píng)估女性生育力,AMH與竇卵泡的相關(guān)性,Human Reproduction, 2003, 18(2):323-327,用于卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的常用指標(biāo)比較,,月經(jīng)周期任意一天檢測(cè)周期內(nèi)和周期間差異小， 不受操作者影響靈敏、可靠反映卵巢儲(chǔ)備預(yù)測(cè)卵巢刺激反應(yīng),檢測(cè)時(shí)

6、間,差異度,靈敏度,（一）全面評(píng)估女性生育力,,,不同年齡段女性AMH值變化,不同年齡段女性FSH值變化,聯(lián)合檢測(cè)，更早提示卵巢儲(chǔ)備下降,Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2005,評(píng)估卵巢儲(chǔ)備，指導(dǎo)生育計(jì)劃,（一）全面評(píng)估女性生育力,POF組中FSH與AMH水平,不同年齡正常組和POF組AMH水平,,10%漏診,AMH=0.086ng/m

7、l,,聯(lián)合檢測(cè)，具有更高特異性,評(píng)估卵巢儲(chǔ)備，預(yù)測(cè)卵巢早衰,J Clin Endocrinol Metab, March, 2009,（一）全面評(píng)估女性生育力,AMH、INHB聯(lián)合AFC及基礎(chǔ)內(nèi)分泌指標(biāo)提高對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè),Journal of Practical Obstetrics and Gynecology, 2014,（一）全面評(píng)估女性生育力,聯(lián)合檢測(cè)，有效提高POI的診斷,育齡期--早發(fā)性卵巢功能不全（POI）,近年來，學(xué)界

8、普遍認(rèn)為POF不能體現(xiàn)疾病的發(fā)展過程，故目前更傾向于采用POIPOI指南/共識(shí)建議： 女性年齡25U/L，診斷為POI AMH水平可間接反映卵巢內(nèi)的卵泡數(shù)量，是卵巢儲(chǔ)備更直接的指標(biāo)。（AMH＜1.1ng/ml）但若月經(jīng)規(guī)律，即使低AMH水平也不能診斷為POI,（一）全面評(píng)估女性生育力,育齡期婦科手術(shù)--監(jiān)測(cè)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備恢復(fù),現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展, 2014(11):885-888,腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后各指標(biāo)明顯下降A(chǔ)MH在其他

9、指標(biāo)恢復(fù)術(shù)前水平后仍提示卵巢儲(chǔ)備功能受損,,（一）全面評(píng)估女性生育力,育齡期--自身免疫性疾病患者,脊柱關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，白塞病均對(duì)卵巢儲(chǔ)備有負(fù)面影響患有風(fēng)濕性疾病的育齡女性應(yīng)鼓勵(lì)及早生育育齡的風(fēng)濕性疾病女性經(jīng)過細(xì)胞毒素治療后應(yīng)監(jiān)控卵巢儲(chǔ)備功能,Rheumatology, 2015, 54(9):1688–1693；Lupus, 2014, 23(9):862-867,原發(fā)性抗磷脂綜合征（APS）患者呈現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能顯著降低的

10、趨勢(shì),（一）全面評(píng)估女性生育力,育齡期--腫瘤放化療患者,化療患者應(yīng)用不同藥物POF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在腫瘤化放療初期通過檢測(cè)評(píng)估，進(jìn)行卵巢組織保存和生育力保護(hù),（一）全面評(píng)估女性生育力,臨床案例,李女士，企業(yè)高管，33歲，已婚未育，月經(jīng)規(guī)律，量正常 常規(guī)體檢，近兩年暫時(shí)未有生育計(jì)劃 性激素六項(xiàng)指標(biāo)均正常， AFP、CA125等腫瘤標(biāo)志物均正常 AMH=1.01ng/ml,卵巢儲(chǔ)備功能有下降趨勢(shì),定期復(fù)查，及早生育，必要時(shí)就診,臨床案例

11、,患者吳女士，32歲，婚后1年半，性生活正常，未孕 月經(jīng)不規(guī)則，量少或者時(shí)間間隔長 性激素：FSH=10.3 IU/L，LH=6.5IU/L，E2=81.7pg/ml AMH=0.86ng/ml,卵巢儲(chǔ)備功能下降,改善生活方式，中藥調(diào)理，成功懷孕,臨床案例,患者劉女士，25歲，2017年2月，因巧克力囊腫復(fù)發(fā)就診 2014年曾通過腹腔鏡切除囊腫，恢復(fù)良好，但是一直未懷孕 AMH=1.02ng/ml,卵巢儲(chǔ)備功能下降,暫停手術(shù)，

12、藥物調(diào)理，嘗試懷孕,檢測(cè)價(jià)值,全面評(píng)估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè)（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經(jīng)期的健康管理,育齡期婦女PCOS發(fā)病率高達(dá)5-21%，占無排卵不孕患者的80%以上,臨床特征：1）稀發(fā)排卵或無排卵2）雄激素過多和胰島素抵抗3）卵巢多囊樣改變，陰道B超下可觀測(cè)到大量竇卵泡4）多毛及痤瘡等,多囊卵巢綜合征（PCOS）,（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè),PCOS患者AMH水平比正常人高2-3倍

13、,,Help Diagnose Polycystic Ovary, 2015,（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè),不同治療方案PCOS患者治療前后AMH、INHB值變化情況A組：中醫(yī)方案，B組：西醫(yī)方案，C組：中西醫(yī)聯(lián)合方案,,,AMH+INHB聯(lián)合檢測(cè)：可用于PCOS的療效評(píng)估治療后，三組的AMH及INHB均顯著降低，三種方案均有效治療后，C組的AMH及INHB均顯著低于A、B組，中西醫(yī)聯(lián)合方案療效更佳,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

14、臨床研究,中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，May 2017, Vol.40, No.5,（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè),臨床案例,患者趙女士，20歲，近兩年月經(jīng)紊亂，現(xiàn)已停經(jīng)6個(gè)月 身高160cm，體重86kg，體型肥胖，多毛 B超：雙側(cè)卵巢內(nèi)可見多個(gè)大小不等的小囊狀結(jié)構(gòu)，呈蜂窩狀，直徑＜10mm 性激素：FSH=5.8 IU/L、LH=18.7 IU/L、E2=65.3 pg/ml、PRL=17.2 ng/ml AMH=12.16 ng/ml

15、，INHB=161.56pg/ml,多囊卵巢綜合征,臨床特征：1）多發(fā)于絕經(jīng)期后，青春期前很少發(fā)生，易復(fù)發(fā)2）腫瘤生長快，常出現(xiàn)急劇腹痛癥狀3）月經(jīng)過多、周期紊亂，持續(xù)時(shí)間延長、淋漓出血,GCT為最常見的一種具有內(nèi)分泌功能的卵巢腫瘤,卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCT）,（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè),American Journal of Obstetrics & Gynecology, 1996, 55(1):958-65,AMH用

16、于GCT診斷和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè),（二）常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè),GCT患者血清AMH升高（8/9）腫瘤切除后，AMH水平恢復(fù)正常（10/11）術(shù)后回訪得知，AMH水平再次升高與腫瘤復(fù)發(fā)存在相關(guān)性而在卵巢其他性質(zhì)腫瘤或者非卵巢腫瘤患者中，93.3%（70/75）AMH水平正常,檢測(cè)價(jià)值,全面評(píng)估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè)（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經(jīng)期的健康管理,對(duì)于有生育需求，尤其是高齡、計(jì)劃二胎、不

17、孕不育的夫妻建議女方聯(lián)合檢測(cè)AMH和常規(guī)指標(biāo)，評(píng)估生育力及明確不孕病因,（三）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療,2015美國生殖學(xué)會(huì)（ASRM）委員會(huì)意見：女性不孕診斷評(píng)估,2017早發(fā)性卵巢功能不全的臨床診療中國專家共識(shí),2017中國醫(yī)師協(xié)會(huì)生殖專委會(huì)高齡女性不孕診治指南,（三）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療,對(duì)于有生育需求，需要進(jìn)行輔助生殖技術(shù)的不孕不育夫妻建議女方聯(lián)合檢測(cè)AMH和常規(guī)指標(biāo)，預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和不良妊娠結(jié)局,2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)生

18、殖醫(yī)學(xué)分會(huì)卵巢低反應(yīng)專家共識(shí),2011歐洲生殖和胚胎協(xié)會(huì)（ESHRE）卵巢反應(yīng)不良的博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn),2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)促排卵藥物使用規(guī)范（2016）,2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)輔助生殖促排卵藥物治療專家共識(shí),檢測(cè)價(jià)值,全面評(píng)估女性生育力常見婦科疾病的診斷監(jiān)測(cè)（PCOS、GCT）優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育診療女性圍絕經(jīng)期的健康管理,絕經(jīng)綜合征,婦女生命1/3在絕經(jīng)期，我國1/5婦女步入絕經(jīng)期（＞8000萬）,絕經(jīng)綜合征

19、絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)內(nèi)分泌變化：卵巢功能衰退 E2波動(dòng) P減少 T下降 FSH/LH升高 FSH升高＞40U/L E2＜10-20pg/ml常規(guī)性激素不能直接預(yù)測(cè)絕經(jīng)年齡,（四）女性圍絕經(jīng)期的健康管理,2016 國際絕經(jīng)協(xié)會(huì) 中年女性健康管

20、理及絕經(jīng)激素治療建議,對(duì)于60歲以下，絕經(jīng)10年以內(nèi)的健康女性，激素治療風(fēng)險(xiǎn)很小，對(duì)心血管健康有益，特別是早絕經(jīng)或卵巢早衰的女性，更應(yīng)該考慮激素治療對(duì)心血管的保護(hù),接受雌激素治療的最佳時(shí)期是圍絕經(jīng)期，也就是卵巢功能剛開始衰退的時(shí)候，AMH是靈敏反映卵巢功能的最佳血清學(xué)指標(biāo),（四）女性圍絕經(jīng)期的健康管理,AMH用于預(yù)測(cè)絕經(jīng)的臨床研究,（四）女性圍絕經(jīng)期的健康管理,AMH作為預(yù)測(cè)絕經(jīng)的有效標(biāo)志物,Van Disseldorp J等提出：A

21、MH=0.086ng/ml作為預(yù)測(cè)絕經(jīng)的臨界值,van Disseldorp J. J Clin Endocrinol Metab, 2008,（四）女性圍絕經(jīng)期的健康管理,臨床案例,患者張女士，46歲，出汗、潮熱、情緒不穩(wěn)定、睡眠障礙 性激素：FSH=18.2 IU/L，LH=10.3 IU/L，E2=28.5pg/ml AMH=0.12ng/ml,圍絕經(jīng)期,激素治療，補(bǔ)充雌激素、孕激素,全面評(píng)估生育力 優(yōu)生優(yōu)育及不孕不育

22、診療,,預(yù)測(cè)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)年齡發(fā)現(xiàn)卵巢異常狀態(tài),,全面評(píng)估生育力（二胎人群）預(yù)測(cè)POI、POF、PCOS等,,20-30歲,30-40歲,40-50歲,臨床應(yīng)用,AMH結(jié)果解釋,臨床應(yīng)用,目 錄,影響因素,影響因素,多因素協(xié)同作用可導(dǎo)致AMH檢測(cè)值變化幅度加大,病理因素多囊卵巢綜合征卵巢顆粒細(xì)胞瘤藥物因素維生素D、減肥藥（奧利司他，先升后降）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（低于切點(diǎn)時(shí)）,生理因素年齡、妊娠、BMI、吸煙、月經(jīng)不

23、規(guī)律病理因素自身免疫性疾病甲狀腺功能減退癥特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥婦科手術(shù)、腫瘤放化療藥物因素避孕藥（短期使用，下降趨勢(shì)）降糖藥、減肥藥（西布曲明、奧利司他）化療藥促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（高于切點(diǎn)時(shí)）,升高,降低,不變,生理因素月經(jīng)規(guī)律、體育鍛煉飲酒、空腹抽血藥物因素避孕藥（停藥3個(gè)月以上，基本不變）,AMH水平隨年齡逐漸降低,影響因素,AMH與年齡的關(guān)系,American Journal of

24、Obstetrics & Gynecology, 2014,AMH水平隨BMI升高呈下降趨勢(shì),影響因素,AMH與體重指數(shù)（BMI）的關(guān)系,Fertil Steril 2007,影響因素,AMH與妊娠的關(guān)系,妊娠期AMH濃度隨著孕周顯著降低，產(chǎn)后4天可檢測(cè)到AMH逐漸上升,Reproductive Biology & Endocrinology, 2013, 11(1):60,,AMH濃度與VitD濃度具有顯著相關(guān)性,影響

25、因素,AMH與維生素D的關(guān)系,International Journal of Basic and Applied Sciences, 2015,兩千人的大樣本研究顯示使用口服避孕藥及吸煙的女性，AMH水平低于月經(jīng)規(guī)律的同齡人,影響因素,AMH與口服避孕藥及吸煙的關(guān)系,J Clin Endocrinol Metab, May 2013, 98(5):2106–2115,達(dá)英-35和二甲雙胍對(duì)PCOS患者治療可能由于糾正糖代謝紊亂和高雄激

26、素狀態(tài)，引起血清AMH值降低,,,影響因素,AMH與口服避孕藥及口服降糖藥的關(guān)系,四川生理科學(xué)雜志, 2016, 38(2):72-74,影響因素,AMH與減肥藥的關(guān)系,Gynecological Endocrinology, 2013, 29(3):242-245,PCOS患者：奧利司他+節(jié)食+運(yùn)動(dòng)AMH上升后下降,PCOS患者：西布曲明+節(jié)食AMH下降,育齡期不孕癥患者AMH水平與TSH水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,,影響因素,AMH與甲狀