宮腔鏡在婦科臨床的應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)

1、宮腔鏡是經(jīng)自然腔道手術(shù)的典范,直接檢視子宮腔內(nèi)的生理病理變化，為診斷開(kāi)拓了新的方法；不需開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，不影響卵巢內(nèi)分泌功能，使不能耐受開(kāi)放手術(shù)和不愿切除子宮的出血婦女獲得治愈機(jī)會(huì)；矯治子宮畸形及宮腔粘連，恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)，為不孕患者帶來(lái)福音。,第一部分宮腔鏡檢查術(shù)Hysteroscopic Examination,（一）宮腔鏡檢查術(shù),全面觀察子宮頸管和宮腔內(nèi)膜；定位活檢不易漏診小的內(nèi)膜病灶；直觀、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、痛苦

2、少；是診斷宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),適應(yīng)證絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血；診斷子宮粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉；迷失的IUDs定位或取出；評(píng)估HSG的異常結(jié)果；評(píng)估B超的異常宮腔回聲和占位性病變；,（一）宮腔鏡檢查術(shù),適應(yīng)證診斷宮腔畸形、宮腔粘連并試行分離；檢查反復(fù)自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和（或）宮內(nèi)原因；探查不孕癥的宮內(nèi)因素；宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),禁忌證絕對(duì)禁忌證：無(wú)相

3、對(duì)禁忌證：陰道及盆腔感染； 多量子宮出血；欲繼續(xù)妊娠；近期子宮穿孔；宮腔過(guò)小或?qū)m頸過(guò)硬，難以擴(kuò)張；,（一）宮腔鏡檢查術(shù),相對(duì)禁忌證：浸潤(rùn)性宮頸癌；患有嚴(yán)重內(nèi)科疾患，難以耐受膨?qū)m操作者；生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者；血液病無(wú)后續(xù)治療措施者；心肺肝腎衰竭的急性期。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),麻醉與鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m頸管松弛者，不用麻醉；纖維軟鏡操作不用麻醉。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),麻醉與鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛藥物：消炎痛栓50-100m

4、g術(shù)前20分肛塞。宮頸管粘膜表面麻醉：2%利多卡因棉棒插入宮頸保留1分鐘。宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉：1%普魯卡因5-10ml兩則宮旁注射。靜脈麻醉：異丙芬、氯胺酮等，由麻醉醫(yī)師協(xié)助。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),操作方法體位與消毒宮頸擴(kuò)張置鏡與膨?qū)m（5%G.S or 0.9%N.S,壓力13～15KPa)；檢查順序,宮腔鏡檢查術(shù)—正常宮腔所見(jiàn),,子宮內(nèi)膜的色澤、厚度隨月經(jīng)周期變化而不同。,宮腔鏡檢查術(shù)—正常宮腔內(nèi)膜,增殖期子宮

5、內(nèi)膜,早期內(nèi)膜相對(duì)平滑，血管紋少，可見(jiàn)散在的出血斑，腺管開(kāi)口不明顯。中晚其內(nèi)膜肥厚，皺折增多，腺管開(kāi)口凹陷明顯。,宮腔鏡檢查術(shù)—正常宮腔內(nèi)膜,分泌期子宮內(nèi)膜,內(nèi)膜波浪狀起伏，間質(zhì)水腫，腺管開(kāi)口難辯，毛細(xì)血管網(wǎng)清晰。,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),,子宮內(nèi)膜息肉,單發(fā)指狀息肉:光滑、柔軟、色鮮紅、有光澤，有時(shí)可見(jiàn)纖細(xì)的微血管網(wǎng)。,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),,條形子宮內(nèi)膜息肉和IUD,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉與IUD。,

6、宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),,粘膜下肌瘤,單發(fā)、表面光滑、粗大血管網(wǎng)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，不隨膨?qū)m液沖擊擺動(dòng)。,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),窄蒂粘膜下肌瘤脫向?qū)m頸管,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),窄蒂粘膜下肌瘤脫出宮口。脫出部分可因磨損、感染而形成潰瘍和出血。,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),IUD,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),不全子宮中隔,不全子宮中隔自宮底部將雙側(cè)宮角完全分開(kāi)，其頂端分別可見(jiàn)輸卵管開(kāi)口。,宮腔鏡檢查術(shù)—異常宮腔所見(jiàn),宮腔粘連,

7、宮腔肌性粘連粘連面覆蓋子宮內(nèi)膜，可見(jiàn)腺體開(kāi)口，分離易出血。,（一）宮腔鏡檢查術(shù)-評(píng)價(jià),與D&C比較盲目操作，憑術(shù)者的感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，不能定位局限性病灶，對(duì)較小的占位或息肉漏診率高，只有10%的子宮內(nèi)膜癌和20%的其他內(nèi)膜病變通過(guò)這種方法確診。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),與HSG比較X—ray假陽(yáng)性癥象：宮腔內(nèi)血塊、粘液、內(nèi)膜碎片及造影劑不足等。技術(shù)操作因素，造影劑的選擇和讀片解釋差異均可導(dǎo)致誤診。有統(tǒng)計(jì)HSG異常者僅4

8、3-68%得到宮腔鏡證實(shí)。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),與B超檢查比較子宮內(nèi)膜異常增厚的聲像圖改變不具特異性，不能鑒別較小的子宮內(nèi)膜病灶或粘膜下團(tuán)塊，易漏診＜5mm的息肉，有時(shí)不能定位粘膜下或壁間型肌瘤。,（一）宮腔鏡檢查術(shù),宮腔鏡B超聯(lián)合檢查克服了宮腔鏡只能顯露宮腔內(nèi)病變，超聲不能了解宮內(nèi)微小病變和對(duì)病變定性的局限，二者互為彌補(bǔ)，診斷準(zhǔn)確性高，為子宮疾患開(kāi)辟了新的檢查途徑。,宮腔鏡B超聯(lián)合檢查,,宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,第二部分

9、 宮腔鏡手術(shù)Hysteroscopic Operation,（二）宮腔鏡手術(shù),治療、整復(fù)和重建宮腔的微創(chuàng)傷手術(shù)。切除子宮內(nèi)膜及宮內(nèi)良占位病變；分離子宮中隔及宮內(nèi)粘連組織；不需開(kāi)腹，出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快；保存器官的完整性，不影響內(nèi)分泌功能；基本取代子宮切除手術(shù)。,（二）宮腔鏡手術(shù)-器械與設(shè)備,宮腔切割鏡照明系統(tǒng)（150-250W鹵素?zé)艋螂療舻睦涔庠矗m腔灌流系統(tǒng)攝像顯像系統(tǒng)能源,（二

10、）宮腔鏡手術(shù)-器械與設(shè)備,（二）宮腔鏡手術(shù)—種類,TCRE: transcervical resection of endometrium. EA: Endometrium ablation.TCRP: transcervical resection of polyp.TCRM: transcervical resection of myoma.TCRS: transcervical resection of septum.T

11、CRA: transcervical resection of adhesions.TCRF: transcervical resection of foreign body.TCRC: transcervical resection of cervical lesion.,（二）宮腔鏡手術(shù),病人篩選與準(zhǔn)備宮腔鏡B超聯(lián)合檢查；子宮∠10周妊娠，宮腔≤12cm；子宮內(nèi)膜活檢,排除惡性疾患；子宮內(nèi)膜預(yù)處理。,（二）宮腔鏡手術(shù),手

12、術(shù)時(shí)機(jī)月經(jīng)后，子宮內(nèi)膜增殖早期；經(jīng)過(guò)子宮內(nèi)膜預(yù)處理者，可在月經(jīng)周期任何時(shí)期施術(shù)；不可控制的子宮出血，急診施術(shù)。,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備全面體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查術(shù)前晚放海藻棒擴(kuò)張宮頸，使宮口松弛便于手術(shù)操作。,（二）宮腔鏡手術(shù),手術(shù)麻醉硬膜外麻醉：止痛效果好，病人清醒，適用于所有宮腔鏡手術(shù)。靜脈麻醉：用于硬膜外麻醉禁忌或較小的病變切除。全身麻醉：復(fù)雜的宮腔內(nèi)操作需要腹腔鏡監(jiān)護(hù)或聯(lián)合手術(shù)時(shí)。,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)中監(jiān)護(hù)（

13、一）常規(guī)監(jiān)護(hù)心律血壓體溫,特殊監(jiān)護(hù)心電圖和心功能監(jiān)測(cè)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積血清鉀和鈉血漿滲透壓,（二）宮腔鏡手術(shù),術(shù)中監(jiān)護(hù)（二）B超監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)切割深度防止子宮穿孔診斷子宮腺肌病,腹腔鏡監(jiān)護(hù)防止子宮穿孔及早發(fā)現(xiàn)和治療子宮穿孔治療盆腔內(nèi)病變,子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE,手術(shù)適應(yīng)證保守治療無(wú)效的異常子宮出血；子宮＜妊娠8周，宮腔長(zhǎng)＜10cm；無(wú)生育要求；排除惡性疾患。,子宮內(nèi)膜切除術(shù) TCRE/EA,TCR

14、E/EA術(shù)后療效70-90%對(duì)治療結(jié)果滿意閉經(jīng): 40-60%月經(jīng)量減少: 30-50%正常: 10-15%無(wú)效: 5-12%,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP,手術(shù)適應(yīng)證：有癥狀單發(fā)和多發(fā)內(nèi)膜息肉；排除息肉惡變;無(wú)生育要求的多發(fā)息肉，可行TCRE。,子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù) TCRP,對(duì)內(nèi)膜息肉同時(shí)合并月經(jīng)過(guò)多，無(wú)生育要求，行TCRP+TCRE/EA;若有生育要求僅行息肉切除。,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,手術(shù)適應(yīng)證有蒂和

15、無(wú)蒂粘膜下肌瘤；內(nèi)突壁間肌瘤；若技術(shù)嫻熟適應(yīng)證可擴(kuò)展。,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,TCRM Ⅰ,T CRMⅡ,子宮肌瘤切除術(shù) TCRM,TCRM手術(shù)效果＞90%宮內(nèi)肌瘤致大量出血得到控制月經(jīng)恢復(fù)正常：91-93%術(shù)后分娩：33-58%再次手術(shù)：15.9%,宮腔粘連切除術(shù) TCRA,手術(shù)適應(yīng)證粘連致月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)；粘連造成的痛經(jīng)；粘連致不育、早產(chǎn)、胎兒死亡等。,重度宮腔粘連,,病例：張某29歲，2次人流史，2次TC

16、RA手術(shù)史，IUD迷失,北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心,全面觀察宮腔,施術(shù)原則把握分離深度保留殘存內(nèi)膜恢復(fù)宮腔解剖,針狀電極分離,分離并取出IUD,術(shù)后宮腔形態(tài),宮腔粘連（Intrauterine adhesion, IUA）,宮腔粘連切除術(shù) TCRA,手術(shù)需在B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)畢IUD，人工周期，各類方粘連措施。,子宮中隔切除術(shù) TCRS,大多數(shù)子宮中隔婦女能正常生育，僅20-25%妊娠失敗，在妊娠早、中期流產(chǎn)。完全子宮