特種設(shè)備安全管理人員復(fù)審申請(qǐng)表jy-ks-018

1、特種設(shè)備安全管理人員復(fù)審申請(qǐng)表（JYKS018）姓名性別通信地址學(xué)歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話貼最近二寸半身照片申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)種類特種設(shè)備安全管理申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)項(xiàng)目（代號(hào)）□A3—鍋爐壓力容器壓力管道管理□A4—電梯管理□A5—起重機(jī)械管理□A8—場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛管理證書(shū)編號(hào)首次領(lǐng)證日期聘用單位單位聯(lián)系人單位地址_________鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）聯(lián)系電話是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理復(fù)審手續(xù)：□是□否工作簡(jiǎn)歷自_____年_____月至今在本單位

2、從事________安全管理相關(guān)工作。安全教育培訓(xùn)和培訓(xùn)情況□是□否持證期間中斷所從事持證項(xiàng)目的作業(yè)時(shí)間未超過(guò)1年?！跏恰醴駸o(wú)違章操作或者管理等不良記錄、未造成事故的?！跏恰醴駞⒓犹胤N設(shè)備安全教育和安全技術(shù)培訓(xùn)。（公章）年月日相關(guān)材料□男年齡不超過(guò)60周歲，女年齡不超過(guò)55周歲□《特種設(shè)備管理人員證》（原件）□身份證復(fù)印件（1份）、2張近期2寸照片□持證期間安全教育和培訓(xùn)證明□持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明□沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄證明□體

3、檢報(bào)告（1份）□其他聲明：本人對(duì)所寫的內(nèi)容和提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人（簽字）：日期：注：“安全教育和培訓(xùn)”由用人單位或者專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具，“沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時(shí)（指首次復(fù)審）或者上次復(fù)審以來(lái)的用人單位出具。特種設(shè)備安全管理人員復(fù)審記錄表（續(xù)）培訓(xùn)班序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間理論考試時(shí)間理論考試成績(jī)實(shí)踐考試時(shí)間實(shí)踐考試成績(jī)證書(shū)編號(hào)特種設(shè)備安全檢查監(jiān)察部門意見(jiàn)簽章年月日以下由檢查醫(yī)院填寫身高視力左右辨色視力左右血壓心肺眩暈癥癲