船舶人因事故預警管理研究.pdf

1、隨著世界經濟的發(fā)展，各國之間交往的加強，帶來經濟的繁榮，國際貿易量呈飛速發(fā)展趨勢，因此水上運輸也變得日益繁忙。作為運輸工具之一的船舶在運輸鏈中承擔著越來越重要的角色，國際貿易的飛速發(fā)展對船舶的性能也提出了相當高的要求，船舶更加趨向智能化、集成化、復雜化。隨著人類科技水平的發(fā)展、社會的進步，船舶系統(tǒng)機器設備的可靠性有了長足的進步，由單純的船舶硬件導致的海難事故已經鮮有發(fā)生，而人為事故成為船舶海難事故的最重要組成部分，船舶系統(tǒng)已經演化為典型

2、的復雜社會技術系統(tǒng)，人在該系統(tǒng)中的作用并沒有因為科技水平的提高而降低，相反這種作用在船舶海難事故中表現(xiàn)的愈來愈強烈，如何有效的實現(xiàn)對船舶人因事故的預警管理已經成為各船舶營運企業(yè)關注的頭等大事，也是保障國際貿易健康快速發(fā)展、促進世界經濟大發(fā)展的重要問題。
　　 本文對船舶系統(tǒng)安全事故進行了界定，澄清了長期以來人們“無事故即是安全”的錯誤認識，將船舶系統(tǒng)安全事故視為一個系統(tǒng)功能發(fā)揮的過程，具有系統(tǒng)演化的特征，并指出船舶安全事故只是該

3、系統(tǒng)演化的最終階段和形式，且對預警管理并沒有重大的意義，而應該關注該系統(tǒng)演化的整個過程；本文詳細論述了船舶安全事故的特征，并通過大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析了船舶安全事故的規(guī)律，指出船舶安全事故的人為特征正在逐漸加強，對船舶人因事故的預警管理將在很大程度上降低船舶事故的發(fā)生，船舶人因事故預警管理已經成為船舶營運企業(yè)安全管理的重要組成部分；本文對船舶人因事故的致因機理進行了深入的研究，詳細梳理了傳統(tǒng)事故致因理論的主要觀點，研究了事故致因理論的發(fā)展脈

4、絡，指出基于牛頓范式的線性事故致因理論只能找到事故的致因要素，由此引發(fā)的對船舶人因事故的預警管理只能是事后的經驗式管理，無法實現(xiàn)對船舶人因事故的長效預防，船舶人因事故是一個系統(tǒng)發(fā)揮功能的過程，該系統(tǒng)的結構在事故演化過程中所起的作用隨著系統(tǒng)要素可靠性的提高而越來越重要，系統(tǒng)要素的相干交互作用導致的事故的結構敏感性已經成為事故的重要致因。
　　 根據(jù)船舶人因事故系統(tǒng)要素致因機理和系統(tǒng)結構致因機理及對預警和預警管理的辨析，本文指出船舶

5、人因事故預警管理的最終目標是實現(xiàn)船舶人因事故系統(tǒng)的本質安全，實現(xiàn)對船舶人因事故的長效預防，該終極目標具有層次性，而且該層次性是和船舶人因事故系統(tǒng)本質安全的層次性一一對應的，每個層次都有具體的內容。船舶人因事故預警管理終極目標的層次性決定了該預警管理具有過程性、主動改進性和柔性，基于此，本文借鑒能力成熟度模型(CMM)，構建了船舶人因事故預警管理的過程域模型，該模型由初級安全域、結構安全域、安全文化域三個過程子域構成，初級安全域實現(xiàn)的是船

6、舶人因事故系統(tǒng)要素的本質安全，結構安全域實現(xiàn)的則是該系統(tǒng)構成要素之間相干交互作用的本質安全，文化安全域是三個過程子域中層次最高的子域，實現(xiàn)的是船舶營運企業(yè)文化的本質安全。
　　 對船舶人因事故系統(tǒng)來講，實現(xiàn)其構成要素的本質安全，重點需要對其要素實施檢測和評價，該系統(tǒng)中最重要的組成要素可以分為兩類：機器設備類和人。對機器設備本質安全的研究應重點考量對其故障模式的診斷，當前對機器設備的故障診斷存在很多的方法，其中近年來興起的支持向量

7、機算法在故障診斷領域取得了較好的效果，但是針對小樣本、多故障模式、樣本不平衡的故障診斷問題，支持向量機算法也存在自身的一些缺點，為使該算法在船舶人因事故系統(tǒng)機器設備要素故障診斷中有更好的應用，本文提出了FCM-SVM混合算法以解決樣本不平衡問題，并針對支持向量機參數(shù)難以選擇的問題，提出應用粒子群算法實現(xiàn)參數(shù)尋優(yōu)，理論上能得到最優(yōu)解；對系統(tǒng)的另一類重要的構成要素一人的本質安全研究，本文首先界定了人員初級本質安全的概念，并深入探討了影響其本

8、質安全的因素，針對人員本質安全評價難以定量化的問題，本文提出以行為一后果這種輸入一輸出模式為評價的出發(fā)點，以輸出——船舶人因事故后果為評價對象，探求輸入——船舶人因事故系統(tǒng)個體人行為對輸出的影響，找到隨輸入變化輸出的變化規(guī)律，并認為輸入和輸出之間具有典型的小樣本、貧信息的灰色特征，因此，本文提出應用灰色系統(tǒng)理論中的灰色關聯(lián)分析方法評價人員的初級本質安全問題，并就灰色關聯(lián)分析方法對指標權重比較敏感的特性，提出了熵權優(yōu)化的灰色關聯(lián)方法，較好

9、的反映了樣本數(shù)據(jù)的信息。
　　 船舶人因事故的結構敏感性導致了傳統(tǒng)事故致因理論因果律失效，船舶人因事故中“同果不同因”、“同因不同果”是普遍存在的現(xiàn)象，其結構敏感性在人因事故發(fā)生、演化過程中突出表現(xiàn)為出船舶人因事故系統(tǒng)的脆性，該性質的發(fā)現(xiàn)很好的解釋了當前船舶人因事故預警管理存在的“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”的被動的、事后的、經驗的預警管理模式無法實現(xiàn)對事故長效預防的原因，通過對該系統(tǒng)脆性的研究更進一步深化了事故的結構致因機理，明確了事故

10、演化的規(guī)律，通過對該系統(tǒng)脆性熵變及系統(tǒng)脆性關聯(lián)的研究，較好的貫徹了“安全第一，預防為主”的船舶人因事故預警管理宗旨。
　　 企業(yè)本質安全文化是實現(xiàn)船舶人因事故長效預防的關鍵要素，是船舶人因事故預警管理過程域中層次最高的過程子域，它以彌漫式的潛移默化作用影響船舶人因事故系統(tǒng)的方方面面，實現(xiàn)船舶營運企業(yè)安全文化的本質化是船舶人因事故預警管理的關鍵所在，本文從物態(tài)文化建設、制度文化建設、精神文化建設三面著手深入研究了船舶營運企業(yè)本質安