廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表

1、廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表注：1、參保人員、近親屬或用人單位須詳實(shí)填寫《申報(bào)審核表》報(bào)所屬的市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。2、參保職工在工傷發(fā)生地（異地）緊急就醫(yī)處置后，為便于管理最好是返回廈門市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療康復(fù)；應(yīng)按規(guī)定在廈門進(jìn)行醫(yī)療終結(jié)及勞動(dòng)能力鑒定。3、工傷職工在核準(zhǔn)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的

2、醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。4、本表格一式二份，參保人員和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)請(qǐng)同時(shí)攜帶本《申報(bào)審核表》。5、“異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見”一欄，由異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)所申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)療或工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行確認(rèn)和證明。姓名姓名性別性別年齡年齡在職在職身份證號(hào)身份證號(hào)工作工作狀態(tài)狀態(tài)退休退休名稱名稱地址地址在廈工作單在廈工作單位或社會(huì)位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)化管理機(jī)構(gòu)單位聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話

3、聯(lián)系電話居住居住住所（地住所（地址）址）參保參保人員人員情況情況異地工作或異地工作或居住情況居住情況聯(lián)系聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵政編碼郵政編碼級(jí)別名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話三級(jí)二級(jí)異地異地社保社保定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)一級(jí)參保人員意見所在單位或社會(huì)化管所在單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)意見理機(jī)構(gòu)意見異地社會(huì)（醫(yī)療）保異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見廈門市社會(huì)保險(xiǎn)廈門市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見簽章：簽章：年月日簽章：簽

4、章：年月日簽章：簽章：年月日簽章：簽章：年月日廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表廈門市工傷保險(xiǎn)異地工作、就醫(yī)人員情況申報(bào)審核表注：1、參保人員、近親屬或用人單位須詳實(shí)填寫《申報(bào)審核表》報(bào)所屬的市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。2、參保職工在工傷發(fā)生地（異地）緊急就醫(yī)處置后，為便于管理最好是返回廈門市工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療康復(fù)；應(yīng)按規(guī)定在廈門進(jìn)行醫(yī)療終結(jié)及勞動(dòng)能力鑒定。3、工傷職工在核準(zhǔn)的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其中符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目

5、目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付。4、本表格一式二份，參保人員和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)請(qǐng)同時(shí)攜帶本《申報(bào)審核表》。5、“異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見”一欄，由異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)所申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬當(dāng)?shù)蒯t(yī)療或工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行確認(rèn)和證明。姓名姓名性別性別年齡年齡在職在職身份證號(hào)身份證號(hào)工作工作狀態(tài)狀態(tài)退休退休名稱名稱地址地址在廈工作單在廈工作單位或社會(huì)位或社會(huì)化

6、管理機(jī)構(gòu)化管理機(jī)構(gòu)單位聯(lián)系人單位聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話居住居住住所（地住所（地址）址）參保參保人員人員情況情況異地工作或異地工作或居住情況居住情況聯(lián)系聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵政編碼郵政編碼級(jí)別名稱地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話三級(jí)二級(jí)異地異地社保社保定點(diǎn)定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)一級(jí)參保人員意見所在單位或社會(huì)化管所在單位或社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)意見理機(jī)構(gòu)意見異地社會(huì)（醫(yī)療）保異地社會(huì)（醫(yī)療）保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見廈門市社會(huì)保險(xiǎn)廈門市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核