廈門(mén)市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表_第1頁(yè)
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1、:廈門(mén)市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表（樣表）廈門(mén)市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表（樣表）（僅適用輕傷，放棄勞動(dòng)能力鑒定的工傷職工）用人單位（蓋章）：姓名性別出生年月身份證號(hào)事故時(shí)間單位地址聯(lián)系人參保時(shí)間聯(lián)系電話相片醫(yī)療是否終結(jié)醫(yī)生簽名：年月日醫(yī)療終結(jié)后臨床體征、理化檢查及診斷結(jié)論醫(yī)院公章醫(yī)生簽名：年月日:廈門(mén)市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表（樣表）廈門(mén)市工傷職工醫(yī)療終結(jié)臨床體檢與診斷表（樣表）（僅適用輕傷，放棄勞動(dòng)能力鑒定的工傷

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