領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)長期待遇人員資格認(rèn)證表

1、2016年寧津縣領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)長期待遇人員資格認(rèn)證表姓名身份證號(hào)碼待遇項(xiàng)目（請打√）1、傷殘津貼2、供養(yǎng)親屬撫恤金3、生活護(hù)理費(fèi)工亡者姓名與被供養(yǎng)親屬關(guān)系領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的填寫工亡者身份證號(hào)碼工傷或工亡者所在單位聯(lián)系電話戶口所在地居住地詳細(xì)地址郵政編碼當(dāng)?shù)鼐樱ù澹┪蚪值郎鐓^(qū)核查情況（請核查其生存狀況，供養(yǎng)親屬為配偶的還需注明是否再婚）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：當(dāng)?shù)鼐樱ù澹┪蚪值郎鐓^(qū)(公章)年月日協(xié)助認(rèn)證的縣(區(qū))及以上工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查意見

2、（請協(xié)助核查生存狀況）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：當(dāng)?shù)毓?jīng)辦機(jī)構(gòu)(公章)年月日注:1、填寫時(shí)一人一表；2、此表需本人用鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改，表中社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、聯(lián)系電話必須填寫完整；3、2016年6月30日前，攜帶資格認(rèn)證表、居民身份證，前往居住地的居（村）委會(huì)或街道辦事處和縣（區(qū)）級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格認(rèn)證，當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后，請本人將認(rèn)證結(jié)果及時(shí)寄回我處，7月30日前未寄回認(rèn)證結(jié)果的人員，我們將暫停支付工傷待遇，請予配合；4

3、、請隨表附寄本人持當(dāng)月報(bào)紙或刊物的五寸照片一張；回寄方式：山東省寧津縣陽光大街1號(hào)人力資源和社會(huì)保障局工傷保險(xiǎn)處05345421903郵編：2534002016年寧津縣領(lǐng)取工傷保險(xiǎn)長期待遇人員資格認(rèn)證表姓名身份證號(hào)碼待遇項(xiàng)目（請打√）1、傷殘津貼2、供養(yǎng)親屬撫恤金3、生活護(hù)理費(fèi)工亡者姓名與被供養(yǎng)親屬關(guān)系領(lǐng)取供養(yǎng)親屬撫恤金的填寫工亡者身份證號(hào)碼工傷或工亡者所在單位聯(lián)系電話戶口所在地居住地詳細(xì)地址郵政編碼當(dāng)?shù)鼐樱ù澹┪蚪值郎鐓^(qū)核查情況（請

4、核查其生存狀況，供養(yǎng)親屬為配偶的還需注明是否再婚）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：當(dāng)?shù)鼐樱ù澹┪蚪值郎鐓^(qū)(公章)年月日協(xié)助認(rèn)證的縣(區(qū))及以上工傷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查意見（請協(xié)助核查生存狀況）：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：當(dāng)?shù)毓?jīng)辦機(jī)構(gòu)(公章)年月日注:1、填寫時(shí)一人一表；2、此表需本人用鋼筆或簽字筆填寫，不得涂改，表中社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人、聯(lián)系電話必須填寫完整；3、2016年6月30日前，攜帶資格認(rèn)證表、居民身份證，前往居住地的居（村）委會(huì)或街道辦事處和縣（區(qū)）級社