工傷保險(xiǎn)傷殘津貼、護(hù)理費(fèi)領(lǐng)取人員資格認(rèn)證表_第1頁(yè)
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1、蕪湖市工傷保險(xiǎn)供養(yǎng)親屬撫恤金領(lǐng)取人員資格認(rèn)證表備注：1、供養(yǎng)親屬一人一表；2、此表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得涂改或偽造；3、本表中需要選擇的項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊獭保?、工亡職工配偶需認(rèn)證婚姻狀況；工亡職工子女需認(rèn)證是否被收養(yǎng)。工亡職工姓名供養(yǎng)關(guān)系供養(yǎng)親屬姓名性別年齡一寸近期免冠照片身份證號(hào)碼現(xiàn)住址聯(lián)系電話(huà)郵政編碼供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認(rèn)證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認(rèn)證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）是否健在是□否□是否就業(yè)是□否□是否參軍是□否□婚姻狀

2、況喪偶□再婚□是否被收養(yǎng)是□否□經(jīng)辦人聯(lián)系電話(huà)協(xié)助認(rèn)證部門(mén)蓋章年月日蕪湖市工傷保險(xiǎn)供養(yǎng)親屬撫恤金領(lǐng)取人員資格認(rèn)證表備注：1、供養(yǎng)親屬一人一表；2、此表請(qǐng)用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，不得涂改或偽造；3、本表中需要選擇的項(xiàng)目，請(qǐng)?jiān)凇踔写颉啊獭保?、工亡職工配偶需認(rèn)證婚姻狀況；工亡職工子女需認(rèn)證是否被收養(yǎng)。工亡職工姓名供養(yǎng)關(guān)系供養(yǎng)親屬姓名性別年齡一寸近期免冠照片身份證號(hào)碼現(xiàn)住址聯(lián)系電話(huà)郵政編碼供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助認(rèn)證機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）供養(yǎng)親屬人員情況（協(xié)助

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