醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 3_第1頁(yè)
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1、1醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書補(bǔ)辦申請(qǐng)表醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別出生日期民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號(hào)碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)近期二寸免冠照片通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話補(bǔ)辦（換發(fā)）原因□遺失：已于年月日在刊登遺失證書作廢聲明□損毀□其他：醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：公章年月日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：公

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