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1、附1、北京市中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表北京市中醫(yī)類別醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：專業(yè)技術職務任職資格：填表時間：年月日北京市中醫(yī)管理局北京市中醫(yī)管理局制二○一一年一一年姓名性別年齡民族出生年月健康狀況最高學歷所學系、專業(yè)照片從事專業(yè)身份證號碼定期考核結果考核單位家庭住址及郵政編碼醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證機關發(fā)證日期專業(yè)技術職務任職資格發(fā)證機關發(fā)證日期醫(yī)療機構第一名稱登記號主執(zhí)業(yè)地點地址及郵編醫(yī)
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