中國地質大學（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調查問卷

1、中國地質大學（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調查問卷中國地質大學（武漢）本科生家庭經(jīng)濟狀況調查問卷學院：學院：學號：學號：姓名：姓名：班級：班級：填寫說明：填寫說明：15題（單選）由學生自評；811題（多選或不選）由班級民主評議小組評議一、學生自評一、學生自評1.1.家庭成員組成（家庭成員組成（）A.孤兒B.烈士、優(yōu)撫家庭C.單親（僅父母其中一方健在）D.父母離異E.其他2.2.家庭所在區(qū)域（家庭所在區(qū)域（）A.國家級貧困縣B.地區(qū)級貧困縣C

2、.山區(qū)農(nóng)村D.一般農(nóng)村E.其它3.3.父母職業(yè)（父母職業(yè)（）A.父母雙方基礎務農(nóng)（務農(nóng)收入僅供家庭自用）或無父母B.雙下崗且未再就業(yè)C.一方打工，一方務農(nóng)或下崗或無勞動力D.雙方打工E.其它4.4.家庭目前支付子女非義務教育階段費用家庭目前支付子女非義務教育階段費用（）A.多子女（三個及以上）上高中或大學B.兩個子女上高中或大學C.一個子女上高中或大學5.5.家庭主要成員醫(yī)療情況（家庭主要成員醫(yī)療情況（）A.家人患重大疾病或殘疾（附錄一

3、）B.家人患一般疾?。ǜ戒浂〤.無6.6.家庭受災情況（家庭受災情況（）A.家庭受到重大災害事故（附錄三）請注明：B.家庭受到一般災害事故（附錄四）請注明：C.無7.7.家庭人均年收入（家庭人均年收入（）A.低保家庭B.低于3000C.30015000D.50018000E.高于8000二、班級民主評議小組評議二、班級民主評議小組評議8.8.學生在校其他情況（學生在校其他情況（）A.暑期家庭走訪核實情況B.是否有重大違紀（如校外住宿等

4、）C.是否有重大違紀D.無9.9.家庭主要成員醫(yī)療情況（家庭主要成員醫(yī)療情況（）A.家人患重大疾病或殘疾（附錄一）請注明：B.家人患一般疾?。ǜ戒浂┱堊⒚鳎篋.無班級評議小組班級評議小組組長簽名：組長簽名：10.10.學生已獲資助情況學生已獲資助情況A.1000元以下學年B.10002000元學年C.3000元以上學年附錄一：附錄一：重大疾病或殘疾是指：1.患急性心肌梗塞的；2.患冠狀動脈梗阻，需進行搭橋手術的；3.患惡性腫瘤（癌癥）

5、的；4.患慢性腎衰竭的；5.需要進行重要器官移植的；6.患白血病的；7.截癱的；8.四肢癱瘓的；9.患腦中風的；10.嚴重燒傷的；11.需要進行主動脈手術的；12.突發(fā)性重型肝炎的；13.嚴重疾病晚期的及嚴重影響勞動能力或失去勞動能力的殘疾；附錄二：附錄二：一般疾病是指：長期、慢性、需持續(xù)用藥的或者短期需手術的常見疾病，不嚴重影響勞動力，不會因病致殘。附錄三：附錄三：重大災害事故是指：人員傷亡慘重及基礎建設破壞嚴重、所造成的經(jīng)濟損失重大