附表1廣東家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表

1、第1頁共2頁附表1廣東省家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表學校學校廣東茂名幼兒師范?？茖W校年級班別（專業(yè)專業(yè)）院（系）院（系）宿舍宿舍學（籍）號學（籍）號姓名性別民族出生年月身份證號戶口（轉入學校戶口的學生填寫入學前戶口）□城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭人口數(shù)家庭成員在學人數(shù)1.建檔立卡戶□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.城鄉(xiāng)最低生活保障戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.城鎮(zhèn)低收入困難家庭□是□否6.孤兒□是□否家庭情況7.父母一方撫養(yǎng)□是□否8.烈士子

2、女、因公犧牲軍人警察子女□是□否1.殘疾□是□否2.患重大疾病□是□否學生基本情況健康狀況如是殘疾，請選擇類別：□視殘□聽殘□智殘□其他：殘疾等級：□一級□二級□三級□四級戶籍地址?。ㄗ灾螀^(qū)）市縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（街道）（門牌號）郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入（人民幣元）家庭家庭信息信息住房情況□自有□租賃□其他:購車情況□無車□小轎車□貨車□農(nóng)機車姓名年齡與學生關系工作（學習）單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入（元）健康狀況家庭成員情況（

3、直系親屬，含祖父母）第2頁共2頁影響影響家庭家庭經(jīng)濟經(jīng)濟狀況狀況有關有關信息信息家庭主要收入來源類型1.工資、獎金、津貼、補貼和其他勞動收入；2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費、失業(yè)保險金；3.繼承、接受贈予、出租或出售家庭財產(chǎn)獲得的收入；4.存款及利息，有價證券及紅利、股票、博彩收入；5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入；6.贍養(yǎng)費、撫(扶)養(yǎng)費；7.自謀職業(yè)收入；8.其他應當計入家庭的收入）。學生已獲資

4、助情況。（如無以下情形，只需填寫（如無以下情形，只需填寫“無”）：）：家庭遭受自然災害情況：。家庭遭受突發(fā)意外事件：。家庭欠債情況：。其他情況：。簽章本人保證所填資料真實，并同意授權民政部門通過信息核對系統(tǒng)，對所填資料進行查詢、核對。手寫簽名：年月日本人是同學的（□父親□母親□監(jiān)護人），該同學所填資料真實，同意授權民政部門通過信息核對系統(tǒng)，對所填資料進行查詢、核對。學生家長或監(jiān)護人手寫簽名：年月日學生戶籍所在地村委會（居委會）意見□情況

5、屬實□情況不屬實□其他（補充相關內容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日學生戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道意見□情況屬實□情況不屬實□其他（補充相關內容）經(jīng)辦人手寫簽名：單位名稱：（加蓋公章）年月日詳細通訊地址鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道信息郵政編碼聯(lián)系電話（區(qū)號）－注：1.1.本表供學生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟困難認定用，可復印。請如實填寫，到戶籍所在地村委會（居委會）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或街道核實、蓋章后，連同相關證明材料交到學校。2.家庭成員健康狀況主要