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1、第1頁共3頁附表1廣東省家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表學校學校年級班別(專業(yè)專業(yè))院(系)院(系)宿舍宿舍學(籍)號學(籍)號姓名性別民族出生年月身份證號戶口(轉(zhuǎn)入學校戶口的學生填寫入學前戶口)□城鎮(zhèn)□農(nóng)村家庭人口數(shù)家庭成員在學人數(shù)1.建檔立卡戶□是□否2.特困供養(yǎng)人員□是□否3.城鄉(xiāng)最低生活保障戶□是□否4.特困職工子女□是□否5.城鎮(zhèn)低收入困難家庭□是□否6.孤兒□是□否家庭情況7.父母一方撫養(yǎng)□是□否8.烈士子女、因公犧牲軍人警察子女
2、□是□否1.殘疾□是□否2.患重大疾病□是□否學生基本情況學生基本情況健康狀況如是殘疾,請選擇類別:□視殘□聽殘□智殘□其他:殘疾等級:□一級□二級□三級□四級戶籍地址省(自治區(qū))市縣(市、區(qū))鎮(zhèn)(街道)(門牌號)郵政編碼聯(lián)系電話家庭人均年收入(人民幣元)家庭家庭信息信息住房情況□自有□租賃□其他:購車情況□無車□小轎車□貨車□農(nóng)機車姓名年齡與學生關(guān)系工作(學習)單位聯(lián)系電話從業(yè)情況文化程度年收入(元)健康狀況家庭成員情況(直系親屬,含
3、祖父母)家庭成員情況(直系親屬,含祖父母)第3頁共3頁學生戶籍所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或街道意見□情況屬實□情況不屬實□其他(補充相關(guān)內(nèi)容)經(jīng)辦人手寫簽名:單位名稱:年月日詳細通訊地址鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或街道信息郵政編碼聯(lián)系電話-注:1.1.本表供學生根據(jù)需要申請家庭經(jīng)濟困難認定用,可復印。請如實填寫,到戶籍所在地村委會(居委會)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))或街道核實、蓋章后,連同相關(guān)證明材料交到學校。2.家庭成員健康狀況主要填寫是否患重大疾病,是否殘疾及等級。3.選擇性項
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