2019常州本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱

1、20192019年度常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱年度常州市市本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳提綱（2019年1月）月）一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)管理1.在職職職職工及用人工及用人單位按月位按月應(yīng)繳納應(yīng)繳納多少多少職工醫(yī)工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)險(xiǎn)費(fèi)？類(lèi)別類(lèi)別有單位人位人員靈活就靈活就業(yè)人員單位個(gè)人職工醫(yī)工醫(yī)療保險(xiǎn)8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實(shí)際工資）10%(每年公布的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù))醫(yī)療救助救助每人每月按醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)劃撥基數(shù)的0.3%

2、籌集，其中參加職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金的0.3%籌集。2.個(gè)人個(gè)人帳戶(hù)帳戶(hù)如何劃如何劃撥？劃撥時(shí)間撥時(shí)間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預(yù)劃撥。醫(yī)療救助金從個(gè)人賬戶(hù)劃轉(zhuǎn)，個(gè)人賬戶(hù)在原劃撥比例基礎(chǔ)上少0.3個(gè)百分點(diǎn)。35周歲及以下的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%3645周歲的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%未退休(職)46周歲退休（職）前的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的4.2%退休（職）人員，按劃撥上

3、月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的5%劃入建國(guó)前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的6%劃入個(gè)人個(gè)人帳戶(hù)帳戶(hù)劃撥比例比例退休(職)70周歲及以下全年劃撥個(gè)人賬戶(hù)不滿540元按540元?jiǎng)潛埽?1周歲以上的全年劃撥個(gè)人賬戶(hù)不滿600元按600元?jiǎng)潛堋?.個(gè)人個(gè)人賬戶(hù)賬戶(hù)如何使用？如何使用？1.支付藥品和診療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用

4、2.結(jié)余金額超出部分1500元以上購(gòu)買(mǎi)本人的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)3.本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診待遇門(mén)診門(mén)診待遇享受整體原待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門(mén)診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。1.普通普通門(mén)診統(tǒng)門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)?；饘?duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。

5、具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：支付比例支付比例人員類(lèi)別員類(lèi)別起付起付標(biāo)準(zhǔn)（元）（元）最高限最高限額（元）（元）首診機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)在職3500退休4500建國(guó)前參加革命工作的老工人1500550070%50%如何享受普通如何享受普通門(mén)診統(tǒng)門(mén)診統(tǒng)籌？籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。專(zhuān)科門(mén)診門(mén)診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精

6、神科和德安醫(yī)院精神科（專(zhuān)科門(mén)診）就診，直接享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶診搶救：救：急診搶救可在二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。哪些哪些門(mén)診費(fèi)門(mén)診費(fèi)用不用不納入普通入普通門(mén)診統(tǒng)門(mén)診統(tǒng)籌？籌？答：（1）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（3）已享受門(mén)診大病、門(mén)診慢性病

7、種、門(mén)診特定病種、門(mén)診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；（5）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。2.門(mén)診門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用補(bǔ)助一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（納入大病保險(xiǎn)保障范圍的除外）中，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付后的個(gè)人自付超過(guò)6000元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補(bǔ)

8、助，最高補(bǔ)助限額10萬(wàn)元。職工門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的享受條件、醫(yī)療費(fèi)用范圍與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌一致。3.門(mén)診門(mén)診慢性病慢性病藥費(fèi)補(bǔ)藥費(fèi)補(bǔ)助參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。如何如何辦理享受理享受門(mén)診門(mén)診慢性病慢性病藥費(fèi)補(bǔ)藥費(fèi)補(bǔ)助？助？參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社

9、會(huì)保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）至市政務(wù)服務(wù)中心1號(hào)樓一樓B區(qū)申請(qǐng)，按指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)定符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，自體檢次月起可享受門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。關(guān)于關(guān)于門(mén)診門(mén)診慢性病高血慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿?。á?、Ⅲ期）、糖尿病6個(gè)月病史要求的特個(gè)月病史要求的特別提醒：提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無(wú)書(shū)面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專(zhuān)科

10、（高血壓）、內(nèi)分泌專(zhuān)科（糖尿病）連續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由專(zhuān)科醫(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過(guò)程。支付比例支付比例支付限支付限額（元（元年）年）門(mén)診門(mén)診慢性病種慢性病種社區(qū)其他定點(diǎn)單位未退休（退職）退休（退職）1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種

11、240029008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）75%70%120015004.門(mén)診門(mén)診特定特定診療項(xiàng)診療項(xiàng)目補(bǔ)助在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門(mén)診特定診療項(xiàng)目待遇，無(wú)須辦理其他手續(xù)。診療項(xiàng)診療項(xiàng)目支付比例支付比例體外沖擊波碎石高壓氧治療經(jīng)血管介入診療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%5.

12、門(mén)診門(mén)診特定病種特定病種補(bǔ)助門(mén)診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門(mén)診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。門(mén)診門(mén)診特定病種特定病種支付支付比例比例最高限最高限額定點(diǎn)定點(diǎn)單位使用范位使用范圍重癥精神?。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙200元月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進(jìn)三院白內(nèi)障（超聲乳化加人工晶體植入術(shù)）3000元次設(shè)有眼科并具備

13、手術(shù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院丙型肝炎90%3200元月三院如何如何辦理享受理享受門(mén)診門(mén)診特定病種特定病種補(bǔ)助？助？重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會(huì)保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫(xiě)審核資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會(huì)保障卡至市三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫(xiě)資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。6.門(mén)診

14、門(mén)診大病大病補(bǔ)助一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門(mén)診治療時(shí)，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。門(mén)診門(mén)診大病病種大病病種起付起付線支付比例支付比例最高限最高限額（元）（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)——2.器官移植后抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)術(shù)后第一年10萬(wàn)，第二年7萬(wàn)，第三年及以后5萬(wàn)3.惡性腫瘤放、化療費(fèi)——4.血友病藥費(fèi)80005.再生障礙性貧血藥費(fèi)800元年在職90%，退休95%，建國(guó)前參加革

15、命工作的老工人96%15000如何如何辦理享受理享受門(mén)診門(mén)診大病大病補(bǔ)助？助？參保人員患以上病種，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門(mén)診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫(xiě)《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診大病待遇審批表》，后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門(mén)診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)

16、準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)市內(nèi)就醫(yī)須持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)。持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)。1、住院起付、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例準(zhǔn)及支付比例起付起付標(biāo)準(zhǔn)（退休人退休人員為標(biāo)員為標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的80%）醫(yī)院等醫(yī)院等級(jí)險(xiǎn)種次數(shù)次數(shù)三級(jí)二級(jí)一級(jí)支付比例支付比例第一次1000600400基本醫(yī)基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二次起及以后600360240在職90%，退休95%，建國(guó)前參加革命工作的老工人96%醫(yī)療救助救助醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)15萬(wàn)元95%（建

17、國(guó)前參加革命工作老工人98%）情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)住院的醫(yī)療費(fèi)療費(fèi)用，在原個(gè)人自用，在原個(gè)人自付比例段分付比例段分別減免一半。減免一半。2、雙向、雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診住院起付住院起付標(biāo)準(zhǔn)累準(zhǔn)累計(jì)計(jì)計(jì)計(jì)算轉(zhuǎn)診類(lèi)轉(zhuǎn)診類(lèi)型轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診范圍起付起付線累計(jì)備注住院上轉(zhuǎn)緊密型、專(zhuān)科共起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算連續(xù)住院按一次住院計(jì)算，如果您想如果您想進(jìn)一步了解我市市本一步了解我市市本級(jí)職級(jí)職工醫(yī)