2019常州本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱

1、20192019年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱年度常州市市本級職工基本醫(yī)療保險宣傳提綱（2019年1月）月）一、職工醫(yī)療保險個人賬戶管理1.在職職職職工及用人工及用人單位按月位按月應繳納應繳納多少多少職工醫(yī)工醫(yī)療保險費險費？類別類別有單位人位人員靈活就靈活就業(yè)人員單位個人職工醫(yī)工醫(yī)療保險8%（本單位上年職工工資總額）2%（上年本人實際工資）10%(每年公布的社會保險繳費基數(shù))醫(yī)療救助救助每人每月按醫(yī)保個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%

2、籌集，其中參加職工住院基本醫(yī)療保險的，按繳費基數(shù)或養(yǎng)老金的0.3%籌集。2.個人個人帳戶帳戶如何劃如何劃撥？劃撥時間撥時間：未退休（退職）人員按月劃撥；退休（退職）每半年（每年的1月及7月）預劃撥。醫(yī)療救助金從個人賬戶劃轉，個人賬戶在原劃撥比例基礎上少0.3個百分點。35周歲及以下的職工，本人繳費基數(shù)的2.9%3645周歲的職工，本人繳費基數(shù)的3.4%未退休(職)46周歲退休（職）前的職工，本人繳費基數(shù)的4.2%退休（職）人員，按劃撥上

3、月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的5%劃入建國前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當時的本人符合規(guī)定的退休工資基數(shù)的6%劃入個人個人帳戶帳戶劃撥比例比例退休(職)70周歲及以下全年劃撥個人賬戶不滿540元按540元劃撥，71周歲以上的全年劃撥個人賬戶不滿600元按600元劃撥。3.個人個人賬戶賬戶如何使用？如何使用？1.支付藥品和診療項目等醫(yī)療費用支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險費用支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費用

4、2.結余金額超出部分1500元以上購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險個人賬戶3.本金和利息可以結轉使用和繼承二、目前職工基本醫(yī)療保險門診待遇門診門診待遇享受整體原待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費補助、特定診療項目補助、門診特定病種補助等待遇，其他醫(yī)保范圍內費用按相關政策享受普通門診統(tǒng)籌、門診大額醫(yī)療費用補助待遇。1.普通普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌醫(yī)保基金對參保人員在一個自然年度內，超過起付標準但在最高限額內符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用按一定比例給予補貼。

5、具體標準見下表：支付比例支付比例人員類別員類別起付起付標準（元）（元）最高限最高限額（元）（元）首診機構機構轉診轉診機構機構在職3500退休4500建國前參加革命工作的老工人1500550070%50%如何享受普通如何享受普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務機構、公立一級醫(yī)療機構就診，直接刷卡享受。轉診轉診：由首診醫(yī)療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫(yī)療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。?？崎T診門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精

6、神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉診手續(xù)。急診搶診搶救：救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機構直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉診手續(xù)。異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉診制度的限制。哪些哪些門診費門診費用不用不納入普通入普通門診統(tǒng)門診統(tǒng)籌？籌？答：（1）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務項目費用；（2）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥鹊乃幤泛驮\療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病

7、種、門診特定病種、門診特定診療項目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用；（4）未經首診醫(yī)療機構轉診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用；藥店等非首診、轉診機構發(fā)生的費用；（5）不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的其他費用。2.門診門診大額醫(yī)療費療費用補助一個保險年度內，職工基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)保范圍內普通門診醫(yī)療費用（納入大病保險保障范圍的除外）中，經職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后的個人自付超過6000元以上部分，由職工醫(yī)療救助基金按照50%的比例給予補

8、助，最高補助限額10萬元。職工門診大額醫(yī)療費用補助的享受條件、醫(yī)療費用范圍與職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌一致。3.門診門診慢性病慢性病藥費補藥費補助參保人員在符合規(guī)定的定點單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費補助目錄范圍的藥品時，符合醫(yī)保規(guī)定的費用可以享受補助。門診慢性病藥費補助額度按月使用，當月結余額度可轉到下月使用，累計額度當年內有效，次年重新計算。如何如何辦理享受理享受門診門診慢性病慢性病藥費補藥費補助？助？參保人員持正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)病歷、社

9、會保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上病史資料和家庭醫(yī)生簽約單）至市政務服務中心1號樓一樓B區(qū)申請，按指定時間、醫(yī)院參加醫(yī)學體檢。體檢結果經醫(yī)學專家認定符合準入標準的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費補助。關于關于門診門診慢性病高血慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿?。á颉ⅱ笃冢⑻悄虿?個月病史要求的特個月病史要求的特別提醒：提醒：如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科

10、（高血壓）、內分泌?？疲ㄌ悄虿。┻B續(xù)就診至少6個月，期間應遵醫(yī)囑做相關的檢查，由專科醫(yī)生客觀詳細記錄慢性病治療過程。支付比例支付比例支付限支付限額（元（元年）年）門診門診慢性病種慢性病種社區(qū)其他定點單位未退休（退職）退休（退職）1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）80010002.糖尿病80010003.慢性肝炎（中、重度）80010004.系統(tǒng)性紅斑狼瘡80010005.帕金森綜合癥80010006.惡性腫瘤200024007.惡性腫瘤合并其他病種

11、240029008.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外）75%70%120015004.門診門診特定特定診療項診療項目補助在定點醫(yī)療機構刷卡即可直接享受門診特定診療項目待遇，無須辦理其他手續(xù)。診療項診療項目支付比例支付比例體外沖擊波碎石高壓氧治療經血管介入診療醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%X線計算機體層(CT)掃描磁共振掃描(MRI)單光子發(fā)射計算機斷層顯象(SPECT)彩色多普勒超聲檢查醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%5.

12、門診門診特定病種特定病種補助門診治療以下病種時，符合規(guī)定的醫(yī)療費用可以按規(guī)定享受補助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時可享受補助。門診門診特定病種特定病種支付支付比例比例最高限最高限額定點定點單位使用范位使用范圍重癥精神病（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙200元月102醫(yī)院、德安醫(yī)院、武進三院白內障（超聲乳化加人工晶體植入術）3000元次設有眼科并具備

13、手術條件的定點醫(yī)院丙型肝炎90%3200元月三院如何如何辦理享受理享受門診門診特定病種特定病種補助？助？重癥精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會保障卡至市三院醫(yī)保辦申請并填寫資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補助。6.門診

14、門診大病大病補助一個年度內，在選定的定點醫(yī)療機構，進行以下大病門診治療時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用可以享受補助。門診門診大病病種大病病種起付起付線支付比例支付比例最高限最高限額（元）（元）1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費和抗貧血治療藥費——2.器官移植后抗排斥藥費和環(huán)孢素濃度測定費術后第一年10萬，第二年7萬，第三年及以后5萬3.惡性腫瘤放、化療費——4.血友病藥費80005.再生障礙性貧血藥費800元年在職90%，退休95%，建國前參加革

15、命工作的老工人96%15000如何如何辦理享受理享受門診門診大病大病補助？助？參保人員患以上病種，經二級以上定點醫(yī)療機構確診需要在門診進行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》，后由定點醫(yī)療機構將審批表定期匯總到市社保中心進行審核確認后，在選定定點醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。三、目前職工基本醫(yī)療保險住院待遇一個結算年度內，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，超過起付標

16、準后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內就醫(yī)市內就醫(yī)須持社會保障卡刷卡就醫(yī)。持社會保障卡刷卡就醫(yī)。1、住院起付、住院起付標準及支付比例準及支付比例起付起付標準（退休人退休人員為標員為標準的準的80%）醫(yī)院等醫(yī)院等級險種次數(shù)次數(shù)三級二級一級支付比例支付比例第一次1000600400基本醫(yī)基本醫(yī)療保險第二次起及以后600360240在職90%，退休95%，建國前參加革命工作的老工人96%醫(yī)療救助救助醫(yī)保范圍內費用累計15萬元95%（建

17、國前參加革命工作老工人98%）情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)住院的醫(yī)療費療費用，在原個人自用，在原個人自付比例段分付比例段分別減免一半。減免一半。2、雙向、雙向轉診轉診住院起付住院起付標準累準累計計計計算轉診類轉診類型轉診轉診范圍起付起付線累計備注住院上轉緊密型、?？乒财鸶稑藴世塾嬘嬎氵B續(xù)住院按一次住院計算，如果您想如果您想進一步了解我市市本一步了解我市市本級職級職工醫(yī)