腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望

1、腦卒中康復(fù)治療的進(jìn)展及展望,蝶和公司 產(chǎn)品部 關(guān)陽,目錄,腦卒中發(fā)展的歷史回顧基礎(chǔ)理論的演變和發(fā)展腦卒中康復(fù)新的發(fā)展方向推動(dòng)腦卒中康復(fù)發(fā)展必須要解決的難題新科技新設(shè)備在腦卒中康復(fù)中起到 的作用（治療、評(píng)定）建立腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系引用文獻(xiàn),一、腦卒中康復(fù)發(fā)展的歷史,腦卒中康復(fù)起源于二次世界大戰(zhàn)后，經(jīng)歷了大致3個(gè)發(fā)展階段（1）：1、50年代-70年代基于神經(jīng)生理學(xué)發(fā)展而來的神經(jīng)肌肉促通康復(fù)治療體系。（Bru

2、nnstrom、Bobath、Rood等）2、90年代-21世紀(jì)初（黃金十年）基于腦功能重組、運(yùn)動(dòng)調(diào)控機(jī)能等理論發(fā)展而來的大腦功能重組（BFRO）康復(fù)治療體系（2）。（主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)想象療法、功能性電刺激、生物反饋療法、部分減重平板運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人療法、強(qiáng)制性訓(xùn)練等）3、進(jìn)入21世紀(jì)后的新探索：運(yùn)動(dòng)想象療法、鏡像療法、經(jīng)顱電刺激療法等尚處于探索階段，沒有基礎(chǔ)理論支撐還不成熟。,我國腦卒中康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀,我國腦卒中康復(fù)受益于中醫(yī)康

3、復(fù)，在國際上獨(dú)樹一幟。我國康復(fù)是一個(gè)剛剛起步的新興學(xué)科，雖沒有歐美康復(fù)醫(yī)學(xué)的深厚沉淀，但發(fā)展速度非常迅速。我國目前主流的卒中康復(fù)體系仍是基于傳統(tǒng)的神經(jīng)肌肉促通（PNF）康復(fù)治療體系為主，而國際上已經(jīng)發(fā)展到以BFRO理論為依據(jù)的新階段，國內(nèi)PNF理論的推廣面臨著尚未得到完全普及就已經(jīng)過時(shí)的尷尬境地；于此同時(shí)，其他先進(jìn)的理論和治療體系大量涌入國內(nèi)，由于缺乏沉淀和理論梳理使得國內(nèi)康復(fù)治療從理論層面上產(chǎn)生了許多矛盾和爭論。我國不僅康復(fù)需求

4、日益增多，而且百姓對(duì)于康復(fù)的質(zhì)量要求也正逐步在向發(fā)達(dá)國家看齊，社會(huì)對(duì)于康復(fù)的需求正變?yōu)榫薮蟮耐苿?dòng)力推動(dòng)我國康復(fù)醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，并開始建立自己的醫(yī)學(xué)康復(fù)體系。,二、基礎(chǔ)理論的變革,康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到20世紀(jì)80時(shí)代末，神經(jīng)肌肉促通理論開始受到質(zhì)疑，模仿兒童神經(jīng)發(fā)育順序而進(jìn)行的腦卒中康復(fù)方法并不能很好的解決大腦隨意運(yùn)動(dòng)功能重建的問題，應(yīng)用神經(jīng)肌肉促通理論不僅對(duì)于手和足部的功能康復(fù)效果不佳，更重要的是無法在控制痙攣、姿勢(shì)以及平衡等重要方面取得明顯進(jìn)

5、展，使得康復(fù)治療受到了極大的限制。進(jìn)入上世紀(jì)90年代后，康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入了“黃金十年”的大發(fā)展時(shí)期，人們開始認(rèn)識(shí)到大腦對(duì)于隨意運(yùn)動(dòng)的重新建立并不一定非要按照脊髓-延髓-中腦-小腦-皮下基底核-大腦皮層的順序進(jìn)行，痙攣的發(fā)生也并不是不可避免的一個(gè)康復(fù)過程，由此康復(fù)醫(yī)學(xué)重新建立了以大腦功能重建理論（BFRO）為依據(jù)的新篇章,并以此理論為依據(jù)開發(fā)了諸如：機(jī)器人、生物反饋、運(yùn)動(dòng)控制等諸多新設(shè)備、新療法。,神經(jīng)肌肉促通理論

6、 與BFRO理論比較,,三、依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論 目前臨床上面臨的難題,依據(jù)神經(jīng)促通理論，缺乏在軟癱期快速促進(jìn)主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生的辦法，單純依靠治療師的被動(dòng)訓(xùn)練和體位擺放無法有效增加卒中臨床治愈率。眾多研究均表明在早期CVA康復(fù)中不推薦PNF 治療方法（3）依據(jù)神經(jīng)肌肉促通理論，痙攣期是CVA康復(fù)的自然過程，臨床上無法避免肌肉痙攣的產(chǎn)生，同時(shí)依據(jù)PNF理論也找不出有效抑制肌痙攣的有效方法。

7、,,PNF理論缺乏對(duì)于隨意運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制的描述，沒有有效引出分離運(yùn)動(dòng)的方法。PNF理論缺乏對(duì)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生機(jī)制的描述，對(duì)于康復(fù)中、后期運(yùn)動(dòng)控制的解釋幾乎空白。PNF理論認(rèn)為CVA的臨床康復(fù)窗口時(shí)間只有6個(gè)月，而根據(jù)目前的研究進(jìn)展表明，基于BFRO理論的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和反復(fù)的功能性訓(xùn)練可以使大腦在人的一生中均具有可塑性（4）。,四、新的發(fā)展方向,依據(jù)BFRO理論，大腦的功能重建 是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的過程，這從根本上推翻了PNF理論神經(jīng)階梯式的

8、恢復(fù)模型。借鑒運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)（6）對(duì)于人類 如何學(xué)習(xí)復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的描述我們可以將大腦功能重建看做是一個(gè)由：從對(duì)單一動(dòng)作的反復(fù)重復(fù)性學(xué)習(xí)開始——經(jīng)過第一、第二信號(hào)系統(tǒng)的反射進(jìn)行修正——建立單一運(yùn)動(dòng)程序（泛化相-分化相-鞏固相-自動(dòng)化相）——大腦逐漸可以適應(yīng)不同的環(huán)境變化重建復(fù)雜運(yùn)動(dòng)“批處理命令”即達(dá)到BFRO理論康復(fù)的核心隨意運(yùn)動(dòng)（動(dòng)力定型-隨機(jī)應(yīng)變）。,,批判性的接受原有的PNF療法，并在原有療法基礎(chǔ)上通過增加機(jī)器人技術(shù)、減重平板技術(shù)、情景互動(dòng)

9、技術(shù)、生物反饋技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)促使患者由以前的被動(dòng)參與轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與，治療師將精力從以前的手法治療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)向利用設(shè)備對(duì)患者大腦運(yùn)動(dòng)程序重樹為重點(diǎn)進(jìn)行復(fù)合治療上來，只有這樣才能有效的提高CVA患者的康復(fù)治愈率。,五、新技術(shù)新科技 在臨床上的應(yīng)用,基于BFRO 理論的發(fā)展，近年來國內(nèi)已經(jīng)開始出現(xiàn)了一些新的康復(fù)設(shè)備，他們主要是基于BFRO理論中的“主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練理論、運(yùn)動(dòng)想象理論、減重運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練法、生物反

10、饋原理”等理論思想進(jìn)行臨床康復(fù)訓(xùn)練的。其中主要代表有：1、上、下肢康復(fù)機(jī)器人：2、Rejoyce上肢康復(fù)工作站3、MRS智能化運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng)4、STABL三維平衡評(píng)測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)5、語言與認(rèn)知訓(xùn)練系統(tǒng)6、RIMS康復(fù)管理軟件,1、ReoGO 上肢康復(fù)機(jī)器人,是一款既可以用于軟癱期幫助引出主動(dòng)活動(dòng)；又可以用于痙攣期幫助患者避免或減輕痙攣；還可以用于康復(fù)后期引出分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)行單一運(yùn)動(dòng)程序刻畫，直至重建復(fù)雜運(yùn)動(dòng)程序的“全能型”康復(fù)機(jī)器人

11、。是唯一一款具有：上肢被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng) 五種運(yùn)動(dòng)模式，具備 三維空間運(yùn)動(dòng)范圍的上肢康復(fù)機(jī)器人。（符合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-自助/強(qiáng)迫（包括利用聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)等）-低級(jí)水平的自主運(yùn)動(dòng)- 隨意運(yùn)動(dòng)- 抗阻的隨意運(yùn)動(dòng)是一種規(guī)律（５））,2、Ambulator下肢康復(fù)機(jī)器人,利用先進(jìn)的傳感技術(shù)、監(jiān)測(cè)技術(shù)、運(yùn)動(dòng)平板技術(shù)，結(jié)合設(shè)計(jì)獨(dú)特的懸吊系統(tǒng)，Ａｍｂｕｌａｔｏｒ下肢康復(fù)機(jī)器人幫助卒中患者下肢康復(fù)跨越：坐位平衡訓(xùn)練期＼床邊坐位訓(xùn)練期＼站立平衡訓(xùn)練期＼輔助

12、行走訓(xùn)練期等４個(gè)訓(xùn)練期，可直接將軟癱期患肢懸吊在設(shè)備上進(jìn)行早期步態(tài)訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中通過生物反饋?zhàn)尰颊咧鲃?dòng)參與到訓(xùn)練中來，通過機(jī)械腿的帶動(dòng)讓患肢按照正常步態(tài)進(jìn)行多次重復(fù)性訓(xùn)練（５），對(duì)于卒中早期單一運(yùn)動(dòng)程序的刻畫具有劃時(shí)代的意義。可以高效的用于下肢障礙的早期康復(fù)設(shè)備。（穿脫容易20人次/天、具有兒童成人兼容設(shè)計(jì)一臺(tái)兩用）,,３、MRS智能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練系統(tǒng),1、能發(fā)布多種指向性明確的任務(wù)，讓患者主動(dòng)參與到訓(xùn)練中來。2、具有安全的可限定

13、運(yùn)動(dòng)反饋，用于鍛煉大腦對(duì)不同肌群運(yùn)動(dòng)的控制能力。通過游戲制造規(guī)定性的環(huán)境利于初步掌握運(yùn)動(dòng)控制，通過游戲改變患者運(yùn)動(dòng)環(huán)境增加患者的適應(yīng)能力。3、能夠?yàn)槿梭w提供正確、實(shí)時(shí)的本體感覺反饋。4、分肌群訓(xùn)練肌肉神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)訓(xùn)練拮抗肌協(xié)調(diào)性，促使分離運(yùn)動(dòng)的進(jìn)一步分化。,,4、MR運(yùn)動(dòng)控制魔方,醫(yī)院舊有肌力訓(xùn)練設(shè)備升級(jí)為力量控制系統(tǒng)的關(guān)鍵。具有多款游戲可以使患者的中后期康復(fù)中加入情景互動(dòng)訓(xùn)練。,5、上肢早期訓(xùn)練設(shè) 備—EF-100W,良好的固

14、定滿足早期0肌力患者使用運(yùn)動(dòng)模式：上肢肩、肘、腕三關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)支撐桿可升至床高，在最早期進(jìn)行床邊治療生物反饋模式，患者主動(dòng)用力時(shí)數(shù)值變小，可以觀察患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的程度可以訓(xùn)練患者保持恒定的速度或者使用特定的力量多方向訓(xùn)練可以訓(xùn)練不同肌肉可以健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)進(jìn)行坐位的軀干穩(wěn)定性和控制訓(xùn)練，為后期上肢的動(dòng)作控制訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)。,,,6、上肢中后期功能康復(fù) Rejoyce上肢康復(fù)工作站,將原來幾十種雜亂的OT

15、評(píng)測(cè)工具通過先進(jìn)的傳感技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)整合到一臺(tái)便攜式設(shè)備上來，通過電腦圖像及語言聲音的提示引導(dǎo)患者自動(dòng)完成檢測(cè)，不僅大大縮短了全套OT檢測(cè)的時(shí)間節(jié)約了醫(yī)院人力，而且通過數(shù)據(jù)化檢測(cè)結(jié)果提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。該設(shè)備不僅可以進(jìn)行OT評(píng)測(cè)，還可以訓(xùn)練雙上肢各個(gè)大小關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。（帶有評(píng)估功能、20多款游戲?qū)崿F(xiàn)真正生物反饋功能、極大地豐富了上肢功能訓(xùn)練的內(nèi)容，增加了患者訓(xùn)練的興趣。）,,7、STABLE三維平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng),STABLE 系統(tǒng)

16、結(jié)合了視頻動(dòng)作捕捉技術(shù)、平衡臺(tái)訓(xùn)練技術(shù)、情景模擬技術(shù)，創(chuàng)新性的加入了上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練配合平衡性訓(xùn)練，達(dá)到恢復(fù)患者平衡能力、本體感覺以及控制能力的目的。STABLE 可以評(píng)測(cè)并訓(xùn)練改善神經(jīng)內(nèi)科及骨科患者的穩(wěn)定和平衡能力，通過將患者置身于逼真、豐富的虛擬環(huán)境，同時(shí)提供了實(shí)時(shí)的視覺反饋體系，能夠有效地訓(xùn)練患者的穩(wěn)定性和正確姿態(tài)控制能力，適用于防跌倒訓(xùn)練。,,8、認(rèn)知、語言訓(xùn)練系統(tǒng),認(rèn)知語言能力的康復(fù)是卒中肢體康復(fù)的先決條件，目前我國缺乏認(rèn)知

17、、言語康復(fù)的設(shè)備和方法。基于 “十二五”科研項(xiàng)目，我們將在語言、認(rèn)知方面推出基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、合理情緒欣慰療法、認(rèn)知康復(fù)可塑性研究等新技術(shù)的治療方案，在結(jié)合以往成熟技術(shù)的同時(shí)利用先進(jìn)的軟件系統(tǒng)進(jìn)行整合，完善整個(gè)認(rèn)知、言語康復(fù)體系和臨床路徑。,9、RIMS康復(fù)管理軟件,RIMS康復(fù)管理軟件是一套能幫助康復(fù)臨床進(jìn)行數(shù)據(jù)信息化的先進(jìn)系統(tǒng)：（1）借助RIMS軟件不僅可以實(shí)現(xiàn)康復(fù)科室的無紙化、信息化辦公提高工作效率；（2）借助軟件逐漸將所有

18、臨床先進(jìn)的康復(fù)設(shè)備進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)便捷的傳輸與共享；為最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)病人的遠(yuǎn)程治療提供了基礎(chǔ)。（3）借助RIMS內(nèi)嵌的ICF框架可以有效推動(dòng)康復(fù)臨床標(biāo)準(zhǔn)化的建立。（4）最終實(shí)現(xiàn)所有臨床康復(fù)病人信息的自動(dòng)數(shù)據(jù)庫化的目標(biāo)。,總結(jié),PNF理論中的許多關(guān)于腦卒中康復(fù)的經(jīng)典敘述已經(jīng)成為了康復(fù)醫(yī)學(xué)界的“牛頓定律”，雖然隨著時(shí)代的進(jìn)步，新的BFRO理論逐漸占據(jù)了主流地位，但無論是在臨床上還是在科研上，PNF理論仍然具有著強(qiáng)大的生命力，對(duì)于像中國

19、這樣的發(fā)展中國家，PNF理論以其廉價(jià)高效的特性，仍能滿足基層康復(fù)的普遍需求。學(xué)習(xí)PNF理論也成為了學(xué)習(xí)其他更先進(jìn)理論的基礎(chǔ)，可以毫不夸張的說，正是由于站在了PNF理論的肩膀上，我們的卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)才能具有今天這樣的發(fā)展和成就，并且隨著理論發(fā)展的不斷延伸必將有更多更新的理論以PNF理論為基礎(chǔ)發(fā)展興盛。,六、引用文獻(xiàn),（1）朱鏞連 《神經(jīng)運(yùn)動(dòng)療法的現(xiàn)狀、進(jìn)展與問題》２０１１ 年１０ 月第５ 卷第１９ 期 中華臨床醫(yī)師雜志 （2）王茂斌 《