基底節(jié)區(qū)腦卒中的康復(fù)治療

1、基底節(jié)區(qū)腦卒中的康復(fù)治療,昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科研究生,提綱,概 述基底節(jié)區(qū)解剖基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與治療日常生活能力障礙的評(píng)定與治療感覺障礙評(píng)定與治療認(rèn)知障礙評(píng)定與治療言語(yǔ)交流障礙評(píng)定情緒障礙評(píng)定與治療,一、概 述,概 念,腦卒中 又稱腦血管意外（cerebrovascular accident, CVA)、中風(fēng) (stroke) 指突然發(fā)生的、由腦血管病

2、變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群,分 類,缺血性 ---- 腦梗死 腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死出血性 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,,,,,特 點(diǎn),起病急驟 局灶性神經(jīng)功能缺損： 意識(shí) 運(yùn)動(dòng) 感覺,言語(yǔ)交流認(rèn)知精神情緒等,,二、基底節(jié)區(qū)解剖,,,基底節(jié)區(qū)解剖內(nèi)囊-寬厚的白質(zhì)縱行纖維，向上放射至皮質(zhì)，大于、小于號(hào)前

3、肢2：額橋束、丘腦前輻射 膝部1：皮質(zhì)延髓束?后肢6：皮質(zhì)脊髓束、丘腦中央輻射、聽輻射、 顳橋束、丘腦后輻射、視輻射完全性內(nèi)囊損害：病灶對(duì)側(cè)-三偏綜合征偏癱偏身感覺障礙偏盲,,部分性損害： 偏身共濟(jì)失調(diào) 中樞性面舌癱 運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),,基底神經(jīng)節(jié)（基底節(jié)）-大腦白質(zhì)深部的黑質(zhì)團(tuán)塊尾狀核、豆?fàn)詈?、屏狀核、杏仁核組成紅核、黑質(zhì)、丘腦底核參與構(gòu)成基底節(jié)系統(tǒng)新紋狀體（殼核、尾

4、狀核）病變：肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征，舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥、偏身投擲運(yùn)動(dòng)舊紋狀體（蒼白球）病變：肌張力增高-運(yùn)動(dòng)過少綜合 征，帕 金森綜合征,,丘腦-間腦的一部分-位于第三腦室兩側(cè)-灰質(zhì)團(tuán)塊，被縱行Y樣纖維分成3部分-各種感覺系統(tǒng)的二級(jí)中樞-前核群 邊緣系統(tǒng)中繼站-情感障礙-情緒不穩(wěn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑內(nèi)

5、側(cè)核群 與海馬有聯(lián)系-記憶障礙外側(cè)核群 對(duì)側(cè)偏身感覺缺失和（或）刺激癥狀,,特點(diǎn)：1.各種感覺均有障礙2.深、精細(xì)觸覺重于淺3.肢體和軀干重于面部4.深感覺所致共濟(jì)失調(diào)5.對(duì)側(cè)丘腦痛（部位彌散不固定、性質(zhì)難描述）,,三、基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙,,包括運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙情緒障礙認(rèn)知障礙,吞咽障礙?言語(yǔ)、語(yǔ)言障礙日常生活能力障礙,功能（ability）為達(dá)到一定目標(biāo)而進(jìn)行的

6、可以調(diào)控的活動(dòng)能力是維持日常生活、學(xué)習(xí)、工作（或勞動(dòng)）以及社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ),,皮質(zhì)下失語(yǔ)丘腦性：急性期-緘默不語(yǔ)，慢性期-流利度低，內(nèi)囊、基底節(jié)損害：內(nèi)囊、殼核-流利度低，聽理解好，復(fù)述差。Broca殼核后部-流利度好，聽理解差，復(fù)述差。Wernicke,三、腦卒中康復(fù)評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,概 念在臨床檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)傷、殘、病患者的功能狀況及其水平進(jìn)行客觀、定性和/或定量的描述（評(píng)價(jià)），并對(duì)結(jié)果作出合理解釋的過程,初期評(píng)定：

7、治療前發(fā)現(xiàn)和確定功能障礙的存在、種類和程度尋找和確定障礙發(fā)生的原因確定康復(fù)治療項(xiàng)目指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃中期評(píng)定：治療中判定康復(fù)療效修改康復(fù)治療項(xiàng)目終期評(píng)定：治療結(jié)束判定康復(fù)療效判斷預(yù)后為殘疾等級(jí)的劃分提出依據(jù),康復(fù)評(píng)定,23,康復(fù)評(píng)定內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)障礙：肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Brunnstrom、活動(dòng)分析、平衡與協(xié)調(diào)等日常生活能力：MBI、FIM,,四、運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與 治療,運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)定,肌力評(píng)定肌

8、張力評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定平衡與協(xié)調(diào)評(píng)定,運(yùn)動(dòng)控制障礙評(píng)定Brunnstrom分期FMA量表MAS量表 活動(dòng)分析,肌力的評(píng)定,徒手肌力檢查分級(jí)法檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級(jí)的一種檢查方法肌力分級(jí)六個(gè)級(jí)別（0級(jí)～5級(jí)）3級(jí)以下不抗重力3級(jí)抗重力3級(jí)以上抗阻力,手法肌力

9、檢查分級(jí)法,肌力訓(xùn)練,功能電刺激治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,低頻脈沖電流，15-50HZ，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷性功能障礙脈沖電流-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)細(xì)胞膜-動(dòng)作 電位-肌肉收縮淺感覺、深感覺-皮層興奮痕跡并聯(lián)關(guān)系,,,漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練（(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,肌張力的評(píng)定,肌張力 (muscle tone) 指肌肉組織在靜息狀態(tài)下的一種不隨意的、持續(xù)的、微小的

10、收縮,痙攣 (spasticity) 由牽張反射高興奮性所致的、速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙偏癱痙攣典型模式 上肢屈肌痙攣模式 下肢伸肌痙攣模式常用量表Ashworth量表（ASS）改良Ashworth量表（MAS）,痙攣的治療,非藥物治療口服藥物肉毒毒素其他①痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。②治療痙

11、攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,③運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。④對(duì)局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。⑤對(duì)以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(Ⅱ

12、級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù))，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等(Ⅲ級(jí)推薦， C級(jí)證據(jù))。,關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定,xiquhu@hotmail.com,關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion， ROM) 關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角遠(yuǎn)端骨所移動(dòng)的度數(shù)，側(cè)重于遠(yuǎn)端骨的運(yùn)動(dòng)其大小與遠(yuǎn)端骨移動(dòng)的距離(角度)直接有關(guān),關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量工具,通用量角器 由一個(gè)圓形或半圓形的

13、刻度盤和兩條臂(分別稱為固定臂和移動(dòng)臂)構(gòu)成，主要用來測(cè)量四肢關(guān)節(jié)。,xiquhu@hotmail.com,關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量工具,電子量角器其固定臂和移動(dòng)臂由2個(gè)電子壓力傳感器構(gòu)成，度數(shù)可以顯示出來，重復(fù)性好，使用方便，精確度優(yōu)于通用量角器。,xiquhu@hotmail.com,平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定,平衡功能評(píng)定——量表評(píng)定 三級(jí)平衡靜態(tài)平衡（一級(jí)）自動(dòng)態(tài)平衡（二級(jí)）他動(dòng)態(tài)平衡（三級(jí)）Berg平衡量表，按有意義的功能來劃

14、分保持體位調(diào)整隨意運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)對(duì)外力作用的反應(yīng),Berg 平衡量表,14個(gè)動(dòng)作項(xiàng)目每個(gè)項(xiàng)目包括0、1、2、3、4五個(gè)功能等級(jí)4分表示能夠正常完成0分表示不能完成或需要中等到大量幫助完成,平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定,平衡功能評(píng)定——儀器檢查,平衡與協(xié)調(diào)功能的評(píng)定,協(xié)調(diào)功能評(píng)定指鼻試驗(yàn)對(duì)指試驗(yàn)鼻-指-鼻試驗(yàn),跟-膝-脛試驗(yàn)快速反復(fù)動(dòng)作試驗(yàn),運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定,Brunnstrom分期將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)分為6

15、期根據(jù)肌張力和運(yùn)動(dòng)的變化來評(píng)定其運(yùn)動(dòng)模式和功能,運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定,Brunnstrom分期聯(lián)合反應(yīng)指當(dāng)身體某一部位進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，誘發(fā)患側(cè)肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng),運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定,Brunnstrom分期聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)偏癱患者常見的一種肢體異?；顒?dòng)表現(xiàn)當(dāng)讓病人活動(dòng)患側(cè)上肢或下肢的某一個(gè)關(guān)節(jié)時(shí)，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個(gè)肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動(dòng)，并形成特有的運(yùn)動(dòng)模式，并在用力時(shí)特別明顯,運(yùn)動(dòng)控制

16、障礙的評(píng)定,Brunnstrom分期上肢屈曲聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)肩胛骨∶ 上提、后縮肩∶外展，外旋(內(nèi)旋)肘∶屈曲前臂∶旋后(前)腕∶屈指∶屈，內(nèi)收拇指∶屈，內(nèi)收,運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定,Brunnstrom分期下肢伸展聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)骨盆∶下降，后縮髖∶伸，內(nèi)收，內(nèi)旋膝∶伸直踝∶跖屈，內(nèi)翻趾∶屈曲，內(nèi)收,運(yùn)動(dòng)控制障礙的評(píng)定,Fugl – Meyer 評(píng)估運(yùn)動(dòng)平衡功能感覺關(guān)節(jié)活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)功能障礙治療,1、Bobath

17、 療法 根據(jù)運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)育原則，通過抑制運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式而達(dá)到康復(fù)目的。2、PNF 療法 通過對(duì)本體感受器進(jìn)行刺激，從而促進(jìn)神經(jīng)和肌肉反應(yīng)能力3、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法4、減重步行訓(xùn)練5、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法,,,,強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法,患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20 以上，每個(gè)手指伸展達(dá)到10 ° 以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損；治療方法是每天6 小時(shí)，每周訓(xùn)練5 天，同時(shí)使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進(jìn)行

18、兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù),,通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對(duì)稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長(zhǎng)患側(cè)下肢支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3 個(gè)月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,減重步行訓(xùn)練,,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法,該方法認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動(dòng)能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，注重把

19、訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。癲癇微創(chuàng)術(shù)后3年.3gp 重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練.3gp,,五、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,,日常生活活動(dòng) （activities of daily living, ADL）,是指人們?yōu)楠?dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動(dòng)作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個(gè)人衛(wèi)生等基本動(dòng)

20、作和技巧,日常生活能力評(píng)定,Barthel指數(shù)（Barthel index，BI） 1965年由Mahoney和Barthel制定包含10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分2-4 個(gè)級(jí)別，共100分60分以上者為良，生活基本自理60-40分者為中度殘疾，有功能障礙，生活需要幫助40-20分者為重度殘疾，生活依賴明顯20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）

21、 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級(jí)更加細(xì)化Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)功能獨(dú)立性評(píng)定（functional independence measure，F(xiàn)IM）,,改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI） 在BI基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將每一個(gè)項(xiàng)目的等級(jí)更加細(xì)化,1、三級(jí)康復(fù)中，ADL 可明顯改善，推薦加強(qiáng)治療(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)治療有助于改善ADL(Ⅰ級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù))

22、。3、ADL 欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對(duì)ADL 的干預(yù)方法(Ⅰ級(jí)推薦)。木釘.3gp,六、小 結(jié),,1.概 述2.基底節(jié)區(qū)解剖3.基底節(jié)區(qū)卒中相關(guān)的功能障礙4.運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定與治療5.日常生活能力障礙的評(píng)定與治療感覺障礙評(píng)定與治療認(rèn)知障礙評(píng)定與治療言語(yǔ)交流障礙評(píng)定情緒障礙評(píng)定與治療,,參考文獻(xiàn)：1.腦卒中康復(fù)臨床路徑2.物理治療學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）3.康復(fù)評(píng)定學(xué)（華夏出版社）4.