糖尿病的胰島素治療繆從慶

1、糖尿病的胰島素治療,揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院 繆從慶,,,,,,,,?20,?10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,,,,2 型糖尿病的自然病程,糖尿病病程,相對? 細(xì)胞功能,血漿葡萄糖,胰島素抵抗,胰島素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,,,胰島素分泌與血糖的關(guān)系,,,200,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast

2、,Lunch,Supper,,,75,50,25,0,,,,,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(µU/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰島素的歷史,多倫多大學(xué)。J.J.R Macleod 生理學(xué)教授，F(xiàn)rederick Grant Banting外科醫(yī)生，Charles H. Best 醫(yī)學(xué)院學(xué)生1921年7月30日給糖尿病狗注射了胰腺提物血糖水平有明

3、顯下降,歷史上第一位接受胰島素注射的患者,14歲的男孩，處于死亡邊緣1922年1月1日接受胰島素注射----注射部位形成膿腫1月23日再次接受Collip提取的胰島素注射----血糖正常，尿糖及尿酮體消失生存到27歲,Leonard Thompson,胰島素治療的適應(yīng)癥,1型糖尿病新診斷的2型糖尿病— 胰島細(xì)胞休息療法2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運動及口服降糖藥 治療未獲良好控制糖尿病急性代謝紊亂（DKA等）合并嚴(yán)重應(yīng)

4、激狀態(tài)（如AMI）及伴嚴(yán)重的糖尿病慢性病變因伴發(fā)病需外科大、中型手術(shù)治療的圍手術(shù)期妊娠和分娩,根據(jù)胰島素作用時間分類：速效 Aspart（諾和銳），Lyspro（賴脯胰島素）短效 普通胰島素（RI） 諾和靈R 優(yōu)泌林R中效 中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH） 諾和靈N 優(yōu)泌林N,長效 魚精蛋白鋅胰島素（PZI） 甘精胰島素(glargine) 地特胰島素預(yù)混 諾和靈30R（短效30%

5、，中效70%） 諾和靈50R （短效、中效各50%） 諾和銳30 （速效30%，中效70%） 優(yōu)泌林70/30（短效30%，中效70%） 甘舒霖30R （短效30%，中效70%）,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ)從小劑量開始劑量個體化監(jiān)測血糖，防治低血糖反應(yīng),胰島素治療的并發(fā)癥,低血糖反應(yīng)皮下脂肪營養(yǎng)不良胰島素過敏眼屈光不正,胰島素性水腫（4~6周）肥胖胰島素抵抗,2型糖尿病進(jìn)行胰島素治療的

6、利與弊,利： 降低空腹及餐后高血糖 減少肝糖輸出 改善外周組織的胰島素敏感性 改善葡萄糖的氧化及貯存 改善脂質(zhì)代謝異常,弊： 體重增加 低血糖,降低一切與糖尿病相關(guān)的死亡風(fēng)險,胰島素治療,補(bǔ)充治療替代治療,補(bǔ)充治療（白天OHA＋睡前胰島素）,針對應(yīng)用OHA治療血糖控制仍無法達(dá)標(biāo)的患者◆ 維持原OHA治療方案◆ 睡前 (22:00)中效

7、或長效胰島素,,補(bǔ)充治療（白天OHA＋睡前NPH）,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜間,N,補(bǔ)充基礎(chǔ)胰島素的結(jié)果,睡前注射NPH，6-8h后達(dá)峰(恰在黎明時分),降低空腹血糖作用最強(qiáng)空腹血糖下降，白天口服降糖藥作用加強(qiáng)，有助于

8、改善24h整體血糖無需住院，患者使用方便，依從性強(qiáng)劑量相對偏少，體重增加少,替代治療,,早晚兩次胰島素方案（諾和靈30R、諾和銳30）,,,Regular,NPH,,,B,S,L,HS,胰島素的作用,B,,,,,,,,兩次胰島素方案優(yōu)缺點,簡單，病人依從性好多數(shù)情況下能較滿意控制血糖（有一定胰島功能患者）血糖有時難以達(dá)到嚴(yán)格控制目標(biāo)早餐前N不能有效控制中餐后血糖晚餐前N作用不能維持至次晨，以至達(dá)不到抑制夜間肝糖輸出，使基礎(chǔ)

9、血糖控制不良，黎明現(xiàn)象突出如病人胰島功能較差，此方案不符合生理要求,每天多次胰島素治療方案(MDI),R－R－R三餐前， NPH睡前IH。如：優(yōu)泌林R三餐前半小時+諾和靈N睡前IH諾和銳三餐前10分鐘+來得時睡前IH諾和銳30三餐前10分鐘IH,,,,,,MDI -（R，R，R、N）,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,

10、,,上午 下午 夜間,R R R N,,,,,,,,,,,,,,,諾和銳三餐前10分鐘+來得時睡前IH,每

11、日4次胰島素治療方案,為目前臨床常用的強(qiáng)化治療方案，普遍適用于1型、2型DM需替代治療者,優(yōu)點更符合生理狀態(tài)劑量易于調(diào)整，三餐后血糖及空腹血糖均 能滿意控制低血糖發(fā)生少缺點注射次數(shù)多，病人不易接受內(nèi)生胰島功能極差時，睡前NPH不能滿足全天的需求時改用長效胰島素（甘精或地特胰島素）,4次胰島素治療方案優(yōu)缺點,,,,,,,,,,,,,,,,諾和銳30三餐前10分鐘IH,諾和銳30三餐前10分鐘IH,為最簡潔方便的胰島素強(qiáng)化治療方

12、案一種藥一支筆，可餐前即刻注射胰島功能極差時仍需改為4次注射方案,胰島素泵,最符合生理模式血糖水平控制更好低血糖的發(fā)生更少對患者的素質(zhì)要求較高,a)加胰島素增敏劑： 二甲雙胍：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)加α-糖苷酶抑制劑： 可減少胰島素用量、穩(wěn)定餐后血糖波動 老年人胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖 c）促胰島素分泌劑

13、：一般不與胰島素同時用，預(yù)混胰島素兩次注射時可在中餐前加用短效藥物,聯(lián)合口服藥,強(qiáng)化治療方案,短期 強(qiáng)化治療長期 強(qiáng)化治療,短期強(qiáng)化治療適應(yīng)癥,新診斷的2型DM口服降糖藥失效,短期強(qiáng)化治療可以達(dá)到迅速控制高血糖毒性，逆轉(zhuǎn)β細(xì)胞分泌功能衰減、逆轉(zhuǎn)IR新診斷的2型DM經(jīng)短期強(qiáng)化治療，可得到較長的非藥物治療的血糖穩(wěn)定期,重新恢復(fù)口服藥治療指征空腹及餐后血糖已達(dá)滿意水平全日胰島素用量已減少至30u以下2型糖尿病，胰