[教育]血脂異常防治專家建議

1、2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議,,,血脂異常包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥和混合型高脂血癥4種類型，其中以低密度脂蛋白膽固醇( LDL-C)增高為主要表現的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動脈疾?。┳钪匾奈ｋU因素。,,,一、ASCVD 一級預防中血脂異常的干預 目標人群是尚無冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。,,,（一）血脂

2、異常的干預靶點 臨床常規(guī)檢驗提供的血脂參數包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）與甘油三酯（TG）等。 LDL在ASCVD發(fā)生的病理生理機制中具有核心作用，并且降低LDL-C可顯著減少ASCVD事件風險，因此在降脂治療中，應將LDL-C作為主要干預靶點。 同時，近年來日漸增多的證據顯示，極低密度脂蛋白（VLDL）

3、與ASCVD的發(fā)病風險也密切相關，因而VLDL-C應成為降膽固醇治療的另一個可能的目標。LDL-C與VLDL-C統(tǒng)稱為非HDL-C，二者包括所有致動脈粥樣硬化性脂蛋白中的膽固醇，因此非HDL-C可作為降LDL-C治療的替代指標。臨床上，非HDL-C數值由TC減去HDL-C而獲得。,,,流行病學研究發(fā)現，HDL-C與TG水平也與ASCVD的發(fā)病存在相關性，HDL-C水平降低和（或）TG水平增高的人群中，ASCVD的發(fā)病風險也增高。然而，近

4、年來所完成的多項以升高HDL-C和（或）降低TG為治療目標的藥物試驗未能降低主要心血管終點事件發(fā)生率。 在保證LDL-C（或非HDL-C）達標的前提下，力爭將HDL-C和TG控制于理想范圍內(HDL-C≥1.04mmol/l，TG＜1.7mmol/l)。生活方式治療是升高HDL-C和（或）降低TG的首要措施。若TG嚴重升高（≥5.6 mmol/L）（甘油三酯單位換算：mmol/L＝mg/dl×0.0113）時，為降低急

5、性胰腺炎風險，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。因為缺乏臨床終點獲益證據，不建議應用藥物升高HDL-C。,,,（二）降膽固醇治療措施 無論患者心血管危險分層如何，均應對其進行評估并進行生活方式治療指導。若經生活方式干預后患者膽固醇水平不能達到目標值以下，或患者不能堅持有效生活方式干預，應啟動降膽固醇藥物治療。,,,1、生活方式干預方案生活方式治療應包括以下內容：（1）控制飲食中膽固醇的攝入。飲食中膽固醇攝入量＜200 mg

6、/d，飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10％，反式脂肪酸不超過總熱量的1％。增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。食鹽攝入量控制在＜6g/d。限制飲酒（酒精攝入量男性＜25g/d，女性＜15g/d）。（2）增加體力運動。每日堅持30~60分鐘的中等強度有氧運動，每周至少5天。需要減重者還應繼續(xù)增加每周運動時間。（3）維持理想體重。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質量指數維持在＜25 kg/m2。超重/

7、肥胖者減重的初步目標為體重較基線降低10％。（4）控制其他危險因素。對于吸煙的患者，戒煙有助于降低心血管危險水平。,,,一些輕度或低危的血脂異?；颊撸浻行罘绞礁深A可將其血脂參數控制在理想范圍。即便必須應用藥物治療者，積極有效的治療性生活方式改善也有助于減少用藥劑量。同時，強化生活方式干預不僅有助于降低膽固醇水平，還可對血壓、血糖以及整體心血管健康狀況產生有益的影響，有效降低ASCVD的發(fā)病風險。改善生活方式應作為血脂異常管理以

8、及預防ASCVD的核心策略。,,,2、藥物治療 目前我國臨床常用的調脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑。,,,他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據，是唯一被臨床研究證實可以顯著改善患者預后的調脂藥物。對于伴或不伴膽固醇升高的心血管高危人群，他汀可有效降低ASCVD的發(fā)生率，因而被視為防治心血管疾病的核心藥物。 心腎保護研究（SHARP研究）表明，對于慢性腎病患者，聯合應用辛伐他汀與依

9、折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。,貝特類與煙酸類藥物不僅能夠顯著降低TG、升高HDL-C水平，還可中等程度的降低LDL-C水平，但未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預，除非患者TG嚴重升高或患者不能耐受他汀治療。當患者經過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時，可考慮在他汀治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。,,,臨床上應根據患者具體情況確定個體化的他汀

10、用藥劑量，在追求LDL-C和（或）非HDL-C達標的前提下，需考慮安全性、耐受性和治療費用。與白種人比較，我國人群平均膽固醇水平較低。中國國家糖尿病和代謝紊亂研究表明，我國居民平均TC水平為4.72 mmol/L，明顯低于歐美國家居民。 我國大多數患者經過中等強度（可使LDL-C平均降低30％~50％）甚至低強度（可使LDL-C平均降低＜30％）的他汀治療即可使LDL-C達標。 此外，我國人群對于高強度他汀類藥物治

11、療的耐受性較白種人差，治療費用顯著高于歐美國家，因此2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南積極推薦的高強度他汀治療策略不適用于我國。,,,臨床上，少數患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀治療，此時可考慮以下措施： 1）更換另一 種藥代動力學特征不同的他??； 2）減少他汀劑量或改為隔日一次用藥； 3）換用其他種類替代藥物（如依折麥布）；

12、 4）單獨或聯合使用貝特類或煙酸緩釋劑； 5）進一步強化生活方式治療。若患者需要使用但不能耐受大劑量他汀治療，可用中小劑量他汀聯合依折麥布。,,,（三）降膽固醇治療目標值 現行的中國成人血脂異常防治指南根據有無危險因素與ASCVD，對血脂異?；颊哌M行危險分層。,,,對于無ASCVD的心血管低危、中危、高?；颊?，我國指南所推薦的LDL-C目標值分別為＜4.1 mmol/L、3

13、.4 mmol/L和2.6 mmol/L（與之相應的非HDL-C目標值為LDL-C目標值+0.78 mmol/L）（膽固醇單位換算：mmol/L＝mg/dl×0.0259），超過此值即應啟動生活方式干預和（或）藥物治療。,基于“膽固醇理論”以及近年來陸續(xù)發(fā)表的多項新研究結果，在一定范圍內繼續(xù)降低LDL-C或非HDL-C水平可能有助于進一步降低患者心血管風險，在充分權衡藥物治療的獲益/風險以及衛(wèi)生經濟學平衡狀態(tài)后，可考慮更嚴格的

14、控制膽固醇。 若LDL-C≥4.9 mmol/L且無其他危險因素，建議將LDL-C降低≥50%作為其目標值。,,,,,二、 ASCVD 二級預防中血脂異常的干預 目標人群是已經患ASCVD 的患者。,,,大量臨床研究證據表明，合理應用他汀治療可顯著改善ASCVD的臨床預后，故他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，并堅持長期用藥治療。由于臨床獲益證據不足，其他種類

15、的調脂藥物（如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等）不作為首選藥物治療，除非患者存在前文所述的特殊情況。,,,按照我國現行的成人血脂異常防治指南，所有確診冠心病或其它危癥（其他ASCVD或糖尿病）患者在血脂異常危險分層中均屬于高危人群，建議將其LDL-C控制在＜2.6 mmol/L。急性冠狀動脈綜合征或 ASCVD合并糖尿病的患者發(fā)生不良心血管事件的風險進一步增高，被視為極高危人群，我國指南建議將其LDL-C控制于＜2.1 mmol/L。

16、近年發(fā)表的多項臨床研究結果顯示，對于高?；驑O高危的ASCVD患者，進一步降低LDL-C水平可能更多獲益。,,,2010年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（CTT）薈萃分析顯示，與LDL-C≥2.0 mmol/L的患者相比，基線LDL-C低于此水平的患者應用他汀治療仍可獲益?；谏鲜鲅芯拷Y論，在我國成人血脂異常防治指南的基本框架內，在充分考慮到患者獲益/風險比以及藥品價格的因素前提下，專家組建議應用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于＜1

17、.8 mmol/L（非HDL-C＜2.6 mmol/L ）。若經他汀治療后患者LDL-C不能達到此目標值，可將基線LDL-C水平降低50％作為替代目標。,,,,對于我國指南中所界定的極高危患者（即急性冠狀動脈綜合征或ASCVD 合并糖尿?。┮约肮跔顒用}介入治療圍術期患者，均應與其他類型冠心病患者一樣對待，采取相同的強化降脂策略。若患者不能耐受中等強度他汀類藥物治療，可以采取前文所述的替代方法。經過常規(guī)劑量他汀類藥物治療后

18、60;LDL-C 仍不達標，可在密切監(jiān)視下增加他汀類藥物劑量，或考慮聯合應用降脂藥物。,,,不同種類與不同劑量他汀的降膽固醇幅度,,,ASCVD的二級預防中，若患者伴有高TG血癥(TG≥ 2.3mmol/l)，經過適當強度（一般為中等強度）的他汀治療后非HDL-C仍不達標者，可在他汀治療基礎上加用非諾貝特或緩釋煙酸治療。,,,他汀類藥物治療是血脂異常防治以及ASCVD 一級預防與二級預防的基石。對于具備他汀治療適應證的的患者應

19、及時啟動治療，并根據具體情況確定適宜的治療強度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應以及對血糖的不良影響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠大于不良反應風險。LDL-C 達標后，需要長期維持治療并使LDL-C 維持于目標值以下。,,,對于 ASCVD 的二級預防，盡管他汀等藥物治療至關重要，仍需充分強調生活方式治療的重要性。不進行充分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加