[學(xué)習(xí)]格林-巴利綜合征診治

1、格林－巴利綜合征（Guillian-Barré Syndrome, GBS),,2010-4-6,jin guo xing,2,格林-巴利綜合征(GBS),急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎主要臨床特征：進(jìn)行性對(duì)稱性弛緩性癱瘓發(fā)病率：1.6/10萬(wàn)人口當(dāng)前我國(guó)和多數(shù)國(guó)家最常見(jiàn)的急性周圍神經(jīng)病病程自限，嚴(yán)重者死于呼吸肌麻痹,2010-4-6,jin guo xing,3,病因與發(fā)病機(jī)理,多因素誘發(fā)的周圍神經(jīng)的自身免疫性病變

2、 （1）病變神經(jīng)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞可致大鼠神經(jīng)病變 （2）患兒血清中有抗髓鞘抗體，該抗體可致大鼠神經(jīng)病變 （3）用周圍神經(jīng)抗原成分免疫動(dòng)物，致與GBS相似 的動(dòng)物模型（Experimental allergic neuritis, EAN) （4）病變神經(jīng)損害成對(duì)稱性,2010-4-6,jin guo xing,4,病因與發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳） （1）感染：2/3患兒病前

3、6周內(nèi)有明確感染史 空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最主要前期感染病原體 通過(guò)分子模擬現(xiàn)象致周圍神經(jīng)免疫性損傷 患兒（42-76%）血清中該菌特異性抗體滴度增高 患兒血清中抗周圍神經(jīng)特異性自身抗體（抗GM1 或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體）滴度增高 患兒（42-76%）血清中該菌特異性抗體滴度增高

4、 患兒血清中抗周圍神經(jīng)特異性自身抗體（抗GM1 或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體）滴度增高,2010-4-6,jin guo xing,5,病因與發(fā)病機(jī)理,分子模擬性免疫損傷 CJ菌體脂多糖的糖絡(luò)合物（與神經(jīng)纖維中的神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a等存在類似分子結(jié)構(gòu)) 發(fā)生交叉免疫反應(yīng)（抗GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體） 抗GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體+ GM1或GD1a

5、 周圍神經(jīng)損傷,,,,2010-4-6,jin guo xing,6,病因與發(fā)病機(jī)理,（1）感染 巨細(xì)胞病毒：第二位 患兒有抗該病毒抗體、抗周圍神經(jīng)GM2抗體增高 某些抗原結(jié)構(gòu)相互模擬 其他：EB病毒、AIDS等（2）疫苗接種：僅少數(shù)。狂犬疫苗（1/1000）（3）免疫遺傳：不同HLA類型可能有重要作用？,2010-4-6,jin guo xing,7,病理改變與分型

6、,周圍神經(jīng)的組成： 神經(jīng)原纖維→神經(jīng)束→周圍神經(jīng)神經(jīng)原纖維：髓鞘+軸索（軸突）,2010-4-6,jin guo xing,8,病理分型,病變部位：神經(jīng)根、周圍神經(jīng)近、遠(yuǎn)端病理改變：水腫、神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細(xì)胞及巨嗜細(xì) 胞浸潤(rùn)、節(jié)段性脫髓鞘、軸突瓦勒樣變性,2010-4-6,jin guo xing,9,病理分型,髓鞘脫失：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP) --累及運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)軸索變性

7、Miller-Fisher綜合征（MFS),,急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(AMAN)—累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN)--累及運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng),2010-4-6,jin guo xing,10,臨床表現(xiàn),起?。?）急性或亞急性（2）病前1-6周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%),2010-4-6,jin guo xing,11,臨床表現(xiàn),肢體

8、運(yùn)動(dòng)障礙 （1）從下至上（少數(shù)呈下行性） （2）從遠(yuǎn)端到近端 （3）進(jìn)行性：從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級(jí)） （3）對(duì)稱性：兩側(cè)基本對(duì)稱 （4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失 （5）絕大多數(shù)進(jìn)展不超過(guò)4周,2010-4-6,jin guo xing,12,臨床表現(xiàn),顱神經(jīng)癱瘓 （1）對(duì)稱或不對(duì)稱的顱神經(jīng)麻痹 （2）以后組顱神經(jīng)（IX、X、XII）麻痹多見(jiàn)（約50%） 語(yǔ)音低、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難

9、 （3）面神經(jīng)常受累（20%） 周圍性面癱,2010-4-6,jin guo xing,13,臨床表現(xiàn),呼吸肌麻痹： （1）發(fā)生率約20% （2）可出現(xiàn)周圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無(wú)力、聲音微弱 （3）肋間肌或/和膈肌麻痹 肋間肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運(yùn)動(dòng)）,2010-4-6,jin guo xing,14,臨床

10、表現(xiàn),感覺(jué)障礙（1）早期、短暫（一過(guò)性）、程度較輕（2）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺(jué)過(guò)敏（肢體遠(yuǎn)端感 覺(jué)異常---手套、襪套樣感覺(jué)障礙）（3）可出現(xiàn)頸強(qiáng)直、kerning征陽(yáng)性（恐懼牽拉神經(jīng)根 加重根痛）,2010-4-6,jin guo xing,15,臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能障礙（1）早期、一過(guò)性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動(dòng)過(guò)速、 過(guò)緩、心律不齊）、血壓輕度增高、括約肌

11、功能障 礙（發(fā)生率20%，不超過(guò)12-24小時(shí)的尿潴留）,2010-4-6,jin guo xing,16,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液：“蛋白-細(xì)胞分離”（1）蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)和其它均正常（2）見(jiàn)于80-90%的病例（3）1-2周出現(xiàn)，2-3周達(dá)高峰（2倍以上）,2010-4-6,jin guo xing,17,實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)電生理檢查（1）髓鞘脫失（AIDP):運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)、 電位波幅減低不

12、明顯（2）軸索變性為主（AMAN)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位波幅顯著降 低、傳導(dǎo)速度基本正常（3）軸索變性為主（AMSAN)：運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)電位波幅 顯著降低、傳導(dǎo)速度基本正常,2010-4-6,jin guo xing,18,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)（1）進(jìn)行性、對(duì)稱性、弛緩性癱瘓，進(jìn)展不超過(guò)4周，感覺(jué)障礙輕（2）腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象（3）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降低,2010-4-6,jin guo

13、 xing,19,鑒別診斷,急性脊髓灰質(zhì)炎/急性脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征（1）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變（2）癱瘓呈非對(duì)稱性、非進(jìn)行性（3）無(wú)感覺(jué)障礙（4）腦脊液中蛋白細(xì)胞均增加（5）病毒分離、血清學(xué)檢查,2010-4-6,jin guo xing,20,鑒別診斷,急性脊髓炎（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，初期為脊髓休克（2）典型的括約肌障礙（二便障礙:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）傳導(dǎo)束型感覺(jué)障礙（存在感覺(jué)平面）（4）腦脊液中蛋

14、白細(xì)胞均增高,GBS的診斷,臨床表現(xiàn),兒童和青少年，夏初。66％有CJ(空腸彎曲菌)抗體，42％有GM1(抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體)抗體，其他神經(jīng)節(jié)苷脂抗體為17－26％。病理：AMAN(急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病)：IgG和補(bǔ)體在軸索周圍沉積，巨噬細(xì)胞侵入軸索周圍間隙 ——軸索變性。AMSAN(急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病)：感覺(jué)軸索比運(yùn)動(dòng)軸索損害重。

15、 ——軸索變性AIDP(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎)：IgG和補(bǔ)體在髓鞘外沉積，巨噬細(xì)胞也在髓鞘外，“撕開(kāi)”髓鞘。——脫髓鞘EMG不能預(yù)測(cè)病理。,必須診斷標(biāo)準(zhǔn),亞急性發(fā)病的軟癱。雙側(cè)受累，有較強(qiáng)的對(duì)稱性。腱反射減低，通常完全消失。通過(guò)病史和輔助檢查除外急性軟癱的其他疾病急性脊髓炎急性皮肌炎重癥肌無(wú)力危象周期性麻痹、肉毒中毒、脊髓灰質(zhì)炎、卟

16、啉病、白喉和藥物毒物中毒所致的神經(jīng)病,其他支持特點(diǎn),腦脊液中蛋白增高，而細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。電生理改變顯示多發(fā)性神經(jīng)病。（敏感性入院時(shí)為85％，高峰時(shí)為93％，在沒(méi)有扶持就不能行走的患者特異性為100％。至少要檢查2條神經(jīng)，且下列參數(shù)中至少有3項(xiàng)異常者才能肯定為多發(fā)性神經(jīng)病。）,運(yùn)動(dòng)－感覺(jué)型GBS,感覺(jué)障礙存在。（早期難以確定感覺(jué)障礙，尤其是感覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度變異很大。感覺(jué)異常并非診斷要點(diǎn)，純運(yùn)動(dòng)型亦可在病程中出現(xiàn)感覺(jué)異常。可作為診

17、斷要點(diǎn)的包括感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。與純運(yùn)動(dòng)型相比，無(wú)力的分布為肢體遠(yuǎn)端和近端同等或近端比遠(yuǎn)端重。大多數(shù)患者顱神經(jīng)受累，包括支配眼外肌的神經(jīng)。腱反射通常喪失。植物神經(jīng)功能障礙比純運(yùn)動(dòng)型常見(jiàn)。CMV感染發(fā)生較多（20％）左右；一些CMV感染的患者GM2抗體陽(yáng)性（20％左右）。）運(yùn)動(dòng)－感覺(jué)型GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)＋該條存在可診斷運(yùn)動(dòng)-感覺(jué)型GBS。,純運(yùn)動(dòng)型GBS,在入院和隨訪中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感覺(jué)障礙。（感覺(jué)異?？纱嬖?。與運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性GBS相比，大多

18、數(shù)患者從肢體遠(yuǎn)端和顱神經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，呼吸肌受累較少。腱反射喪失相對(duì)較晚。植物神經(jīng)功能障礙較少。高峰較運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性GBS早。空腸彎曲菌（CJ）感染較常見(jiàn)（大約65％），一些CJ感染后的患者存在GM1抗體（大約40％）。）純運(yùn)動(dòng)型GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)＋該條存在可診斷純運(yùn)動(dòng)型GBS。,Miller Fisher綜合征,眼外肌麻痹為首發(fā)癥狀。（半數(shù)患者有面肌麻痹和真性球麻痹。半數(shù)患者可累及軀干和肢體。電生理檢查并非總是能夠發(fā)現(xiàn)肢體上的改

19、變。）共濟(jì)失調(diào)。（亦可以共濟(jì)失調(diào)首發(fā)。可伴有或不伴感覺(jué)障礙。半數(shù)患者有感覺(jué)異常的主訴。）針對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b的IgG型抗體。（85％的患者陽(yáng)性。）MFS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)+1+2或3存在即可確診。必須標(biāo)準(zhǔn)＋1存在為可能的MFS。（無(wú)輕癱而只有共濟(jì)失調(diào)時(shí)，即使GQ1b抗體存在，也不符合GBS的基本標(biāo)準(zhǔn)。）,GBS的球麻痹變異型,無(wú)力從面肌、咽喉肌肉和舌肌開(kāi)始。（半數(shù)患者伴有眼外肌麻痹和無(wú)力向肢體擴(kuò)展。另一術(shù)語(yǔ)為咽頸臂叢變異型（p

20、haryngocervico brachial variant）。但是這一術(shù)語(yǔ)沒(méi)有包括面肌麻痹，近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)面肌不可避免地均受累。）球麻痹變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)＋該條存在可診斷球麻痹變異型。,顱神經(jīng)變異型,以顱神經(jīng)，尤其是后組顱神經(jīng)為首發(fā)，顱神經(jīng)損害較突出。西方國(guó)家占2%，日本占2.5%。我們有3例的觀察，占3/41。容易發(fā)展成全身受累，呼吸肌和眼外肌均可受累。上肢肌力較下肢差，腱反射也以上肢差，下肢較上肢恢復(fù)快。上肢腱

21、反射喪失與呼吸肌麻痹關(guān)系密切，這與其他首發(fā)癥狀者相似。,脫髓鞘,GBS的脫髓鞘電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：2條或以上神經(jīng)至少應(yīng)該出現(xiàn)下列一項(xiàng)異常：LLN＝正常低限；ULN＝正常高限遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)潛伏期>150％ULN。運(yùn)動(dòng)NCV150％ULN。異常的CMAP波幅衰減>ULN。異常的遠(yuǎn)端一過(guò)性離散：遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程>150％ULN。異常的一過(guò)性離散：遠(yuǎn)端CMAP時(shí)程/近端CMAP時(shí)程的比值>150％ULN。病理：活檢或尸

22、檢可見(jiàn)脫髓鞘反應(yīng)。,軸索變性,軸索變性的電生理標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)端刺激時(shí)CMAP減低。檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒(méi)有任何傳導(dǎo)異常的證據(jù)；唯一的例外是在常見(jiàn)的嵌壓性神經(jīng)病部位的傳導(dǎo)速度減慢。檢查至少3條神經(jīng)時(shí)沒(méi)有任何符合脫髓鞘標(biāo)準(zhǔn)中6項(xiàng)基本點(diǎn)的情況。軸索變性的病理標(biāo)準(zhǔn)：尸檢在神經(jīng)根、神經(jīng)和神經(jīng)末梢的所有節(jié)段均可見(jiàn)軸索變性，而無(wú)脫髓鞘反應(yīng)。（但是活檢所見(jiàn)的軸索變性不能區(qū)分是原發(fā)性還是繼發(fā)性軸索變性，因此不能用來(lái)區(qū)分軸索型和脫髓鞘型。）,脫髓鞘和軸索變

23、性的診斷標(biāo)準(zhǔn),脫髓鞘性GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)＋電生理或病理標(biāo)準(zhǔn)存在可診斷脫髓鞘性GBS。（亦可見(jiàn)軸索變性的電生理或病理表現(xiàn)。）原發(fā)性軸索性GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須標(biāo)準(zhǔn)＋病理標(biāo)準(zhǔn)或必須標(biāo)準(zhǔn)而沒(méi)有脫髓鞘的電生理和病理改變可診斷原發(fā)性軸索性GBS。必須標(biāo)準(zhǔn)＋軸索電生理標(biāo)準(zhǔn)中1和2時(shí)可診斷可能的原發(fā)性軸索性GBS，必須標(biāo)準(zhǔn)＋軸索電生理標(biāo)準(zhǔn)中3時(shí)可診斷極可能的原發(fā)性軸索性GBS。,GBS的發(fā)病機(jī)制,體液免疫反應(yīng)為主的損害。針對(duì)髓鞘和軸索上的多

24、糖結(jié)構(gòu)。輔助性T細(xì)胞參與，與感染因子中的蛋白載體有關(guān)。通過(guò)超抗原機(jī)制可直接激活B細(xì)胞。IgG和IgM型抗體可能均具有損害作用。抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）。激活補(bǔ)體。干擾鈉離子通道，阻滯（PE可改善）和開(kāi)放（軸索損害）。,臨床分型,臨床表現(xiàn) 臨床病理特征 純運(yùn)動(dòng)受損

25、 AIDP AMAN 嚴(yán)重感覺(jué)受損 AIDP AMSAN 顱神經(jīng) MFS

26、 后組顱神經(jīng)型 植物神經(jīng)神經(jīng)節(jié) 泛植物神經(jīng)功能不全,,,,GBS治療中所用的評(píng)價(jià)量表(Hughes),分值 定義0 沒(méi)有癥狀和體征1 有輕微癥狀或體征，能夠跑2 沒(méi)有幫助的情況下在平地可行走5米但不能跑3 能夠在幫助下于平地行走5米4 臥床或需要坐輪椅5

27、 需要輔助呼吸6 死亡,,,,2010-4-6,jin guo xing,36,GBS的治療,一般治療,2010-4-6,jin guo xing,38,治療,加強(qiáng)護(hù)理與一般治療（1）營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡（2）定時(shí)拍背吸痰，保持氣道通暢（3）勤翻身、防治褥瘡（3）觀察呼吸、吞咽情況，防止意外（4）維持肢體功能位（5）注意防治交叉感染,2010-4-6,jin guo xing,39,治療,

28、呼吸肌麻痹：死亡的主要原因 可能出現(xiàn)呼吸衰竭的指征 　呼吸頻率增加　　矛盾呼吸　　咳嗽無(wú)力　　進(jìn)食嗆咳　　吞咽困難　　口腔分泌物潴留,2010-4-6,jin guo xing,40,治療,呼吸肌麻痹的處理：死亡的主要原因 氣管插管（切開(kāi)）、人工機(jī)械呼吸指征（1）咳嗽無(wú)力、呼吸道分泌物多而吞咽困難，用氧下持 續(xù)青紫（2）血?dú)夥治觯?PaCO2≥50mmHg(6.65Kpa) Pa

29、O2 ≤50mmHg(6.65Kpa),2010-4-6,jin guo xing,41,治療,血漿置換（1）清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、 致病的炎性因子、抗原抗體復(fù)合物（2）每次置換40-50ml/Kg,5-8次（3）要求高、難度大、有創(chuàng)性,2010-4-6,jin guo xing,42,治療,靜脈注射丙種球蛋白（1）免疫調(diào)節(jié)作用，使抑制性T細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié) 功能增強(qiáng)，Th1/Th2比例趨于平衡（2）每

30、天400mg/Kg，連續(xù)5天（3）用于病情進(jìn)展期，尤其有顱神經(jīng)和呼吸肌麻痹者（4）有效者用藥后24-48小時(shí)內(nèi)，麻痹不再進(jìn)展,2010-4-6,jin guo xing,43,治療,恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練 目的：改善患肢肌力、預(yù)防肌肉畏縮和關(guān) 節(jié)孿縮、促進(jìn)肢體功能恢復(fù) 方法：理療、針灸、按摩,2010-4-6,jin guo xing,44,預(yù)后,85%病例于病程3周開(kāi)始恢復(fù)，少數(shù)數(shù)周或數(shù)月后65%最終完全恢復(fù)，1

31、0-15%致殘（足下垂），死亡率5%死亡原因：呼吸肌麻痹,呼吸道的管理：呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,美國(guó)Mayo醫(yī)院20年間共60例需要輔助呼吸和54例無(wú)需輔助呼吸的GBS患者對(duì)照研究延髓麻痹是需要輔助呼吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素雙側(cè)面神經(jīng)麻痹植物神經(jīng)功能紊亂病情迅速進(jìn)展上肢癱瘓?jiān)谛枰o助呼吸者的比例也較高，但是沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而患者的年齡、胃腸道感染病史和慢性阻塞性肺病病史與需要輔助呼吸無(wú)關(guān)。,呼吸道的管理：臨床觀察呼吸衰竭,心率加快

32、，氣短。反常呼吸運(yùn)動(dòng)：膈肌。咳嗽無(wú)力：肋間肌。胸鎖乳突肌用力。球麻痹：咳嗽無(wú)力，唾液潴留。,呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別,肺活量（VC）最大吸氣壓力（PImax）和最大呼氣壓力（PEmax）血?dú)夥治觯篏BS患者的PaO2改變常發(fā)生較晚，而且患者多因吸氧而使PaO2趨于正常，PaO2并非反映呼吸衰竭的敏感指標(biāo)。呼吸肌力量和VC明顯減低后才出現(xiàn)PaCO2的增高，PaCO2也不能及時(shí)反映呼吸功能的下降。呼吸頻率：變異很大，在呼吸

33、衰竭前的幾個(gè)小時(shí)才加快，需要和無(wú)需輔助呼吸的患者之間差異無(wú)顯著性。且與多種因素（心血管功能、感染和焦慮等）有關(guān)。,呼吸道的管理：呼吸衰竭的識(shí)別,觀察呼吸肌的力量：最方便的床旁方法是肺活量。如果患者的肺活量低于20ml/kg就應(yīng)該進(jìn)行監(jiān)護(hù)，每3－4小時(shí)檢查患者的呼吸和血?dú)夥治?。但是由于軟腭無(wú)力氣體可能從鼻腔漏出或者因?yàn)槊娌柯楸詮拿嬲致┏?，因此這時(shí)肺活量并不能準(zhǔn)確反映缺氧狀況。考慮氣管插管的時(shí)機(jī)：如果患者出現(xiàn)疲乏、呼吸過(guò)速和心動(dòng)過(guò)速或者異

34、常呼吸運(yùn)動(dòng)（呼氣時(shí)腹部外突），就應(yīng)該氣管插管。這些現(xiàn)象通常在肺活量低于1L時(shí)出現(xiàn)。最好依靠臨床估計(jì)而不是血氧飽和度或動(dòng)脈氧分壓的下降，因?yàn)檫@些是呼吸儲(chǔ)備不足的比較晚的指征。另一指征：嚴(yán)重的球麻痹，患者吞咽唾液困難。最好觀察有無(wú)患者口中唾液貯積和吞咽后嗆咳。,定量的指導(dǎo)原則,需要密切觀察準(zhǔn)備氣管插管的指征可以概括為“20/30/40原則”，即VC(肺活量）低于20 mL/kg，PImax(最大吸氣壓力)低于-30 cmH2O和PEmax

35、(最大呼氣壓力)低于40 cmH2O。必須氣管插管的臨界值是VC低于15 mL/kg和PImax低于-25cmH2O。嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂也是GBS患者死亡以及預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，也需要監(jiān)護(hù)。,定量的指導(dǎo)原則,呼吸衰竭在夜間多見(jiàn),80％需要輔助呼吸的GBS患者在晚6時(shí)到晨8時(shí)之間氣管插管。可能的原因包括臥位時(shí)腹腔內(nèi)容物會(huì)增加膈肌的負(fù)荷。在快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期，在發(fā)現(xiàn)健康人肋弓外突對(duì)呼吸的作用減弱，而膈肌是呼吸的主要承擔(dān)者。睡眠

36、時(shí)中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱。這三個(gè)因素可使VC減少50％?？焖傺矍蜻\(yùn)動(dòng)睡眠期的淺快不規(guī)則呼吸進(jìn)一步增加死腔。睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道。因此夜間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床征象的觀察。,呼吸道的管理：氣管切開(kāi),氣管切開(kāi)的指征：如果患者需要輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)10-14天以上。護(hù)理：很重要，保持切開(kāi)部位的清潔，可在氣管內(nèi)滴入生理鹽水和碳酸氫鈉，以利于痰液稀釋。使用的呼吸機(jī)的濕化功能是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。呼吸肌功能的恢復(fù)的指征：可參考呼吸運(yùn)

37、動(dòng)以及由鄰近神經(jīng)根支配的肌肉，如頸部肌肉和斜方肌的肌 力，通常它們肌力的恢復(fù)與呼吸肌的恢復(fù)平行。,呼吸道的管理：呼吸機(jī)輔助呼吸,呼吸機(jī)：SIMV方式，PEEP在5-10mmH2O，注意對(duì)血壓的影響，尤其是容量不足時(shí)。有呼吸恢復(fù)的跡象時(shí)，逐漸減少呼吸機(jī)提供的呼吸頻率，6次/分以下時(shí)可考 慮脫機(jī)試驗(yàn)?？蓺夤軆?nèi)滴入抗生素治療感染。終止輔助呼吸的條件：需要逐步進(jìn)行。首先堵管，觀察患者是否有自主呼吸，并逐漸訓(xùn)練患者的自主呼吸使脫機(jī)

38、時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，仔細(xì)觀察患者是否有心率加快和紫紺?；颊吣軌蜃灾骱粑鴽](méi)有上述現(xiàn)象比較長(zhǎng)時(shí)間后，可堵管幾天，沒(méi)有明顯不適可脫機(jī)。,抗感染,抗感染的意義：不僅防止感染造成的發(fā)熱、心肺功能的影響和敗血癥等并發(fā)癥，還能夠減少致病性抗體的產(chǎn)生和致病性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，促進(jìn)早日恢復(fù)?？垢腥镜膬?nèi)容：消化道感染：清除CJ，去除致病性抗體的來(lái)源。可用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。呼吸道和泌尿道。其他。,植物神經(jīng)系統(tǒng)：心血管,所有患者從診斷之日起均應(yīng)該給予持續(xù)心電

39、監(jiān)護(hù)直到恢復(fù)期開(kāi)始。竇性心動(dòng)過(guò)速：很常見(jiàn)，通常不需要治療。心動(dòng)過(guò)緩：一些可能與吸痰有關(guān)，應(yīng)該用阿托品治療，并且可以用吸引前給氧預(yù)防。嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏：少見(jiàn)，但需要立即植入臨時(shí)起搏器。高血壓：可能與失神經(jīng)支配后β受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量β受體阻斷劑治療。靜脈注射血管擴(kuò)張劑（鈣離子拮抗劑）相對(duì)禁忌，因?yàn)榭蓪?dǎo)致血壓下降。低血壓：可以用膠體液或者頭位向下。,植物神經(jīng)系統(tǒng)：其他,胃腸道出血和梗阻：常見(jiàn)，尤其在使用激素時(shí)，可對(duì)

40、癥治療。低鈉血癥：部分（10％）出現(xiàn)由抗利尿激素異位分泌所致，因此需要保證電解質(zhì)平衡和足夠的入量。尿潴留：并不常見(jiàn)，但是患者插入導(dǎo)尿管有利于護(hù)理。進(jìn)食障礙：應(yīng)該盡早給予鼻飼高營(yíng)養(yǎng)高維生素飲食，因?yàn)榛颊咛幱诟叽x狀態(tài)，肌容積損失很快。褥瘡和攣縮：經(jīng)常翻身并保持褥單平整以及被動(dòng)活動(dòng)。靜脈血栓：皮下應(yīng)用低分子肝素（每天給予5000U兩次）和彈性長(zhǎng)襪以及給予適當(dāng)?shù)闹w被動(dòng)活動(dòng)以防止。,疼痛的處理,肌肉性疼痛：一些經(jīng)典的鎮(zhèn)痛藥物（如非甾

41、體類抗炎藥物）是有效的。神經(jīng)性疼痛：對(duì)這些治療部分有效，部分反應(yīng)不佳。并且卡馬西平和阿米替林也無(wú)效。國(guó)外有學(xué)者甚至采用嗎啡。短期應(yīng)用大劑量激素有時(shí)也有效。,營(yíng)養(yǎng),足夠的碳水化合物。足夠的蛋白質(zhì)。B族維生素。維生素B1和B12肌肉注射。維生素C。電解質(zhì)。鈉離子：低血容量和低血壓。鉀離子：神經(jīng)肌肉興奮性和臨床觀察。胃腸道營(yíng)養(yǎng)的重要性。菌群定植和菌群失調(diào)及全身感染的關(guān)系。胃腸道功能的維持。,免疫治療,免疫治療的意義和目的,

42、意義：GBS多為自限性，臨床上于2－4周開(kāi)始恢復(fù)，很少?gòu)?fù)發(fā)。因此應(yīng)該盡早開(kāi)始免疫治療，以期：減輕致病性因素?fù)p害神經(jīng)的作用。促進(jìn)神經(jīng)組織的修復(fù)和再生。減少癱瘓、呼吸衰竭和植物神經(jīng)損害對(duì)患者生理狀況的影響。目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，減少致病性因素的形成。去除致病性因素，減少對(duì)周圍神經(jīng)的損害。,激素治療,原理：抑制免疫反應(yīng)。以往的報(bào)告：包括激素治療有效、與安慰劑比較沒(méi)有差異甚至惡化的經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上，激素的使用與療效的關(guān)系十分復(fù)雜，

43、涉及到使用的時(shí)機(jī)、激素的品種、劑型、劑量和給藥方法等因素的影響，各報(bào)告之間沒(méi)有嚴(yán)格的可比性，要對(duì)此作出評(píng)論還是比較困難的。,激素治療,Katz(1984) 提出的脈沖學(xué)說(shuō):合理的激素療法要求藥物濃度的高峰發(fā)生在用藥后的４-６小時(shí)，而在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到基線。基于這種學(xué)說(shuō)，選擇短效激素是有利的。經(jīng)驗(yàn)表明，大劑量激素治療也許以選擇青年，于發(fā)病早期治療有效。甲基強(qiáng)的松龍（MP）：開(kāi)始劑量為500-1000mg／天，一次或二次點(diǎn)滴。３-５天后劑

44、量倍減，到120mg/天時(shí)可改為口服強(qiáng)的松60mg/天，迅速減量，總療程為６-７周。部分患者用MRI發(fā)現(xiàn)GBS急性期有神經(jīng)根水腫，因此在這部分患者可有一定作用，但必須在早期。此外可減輕疼痛。,血漿置換（PE）,目的：去除致病性抗體和細(xì)胞因子，減少對(duì)神經(jīng)的損害，恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡。療效和方法：三個(gè)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（500例）肯定了PE的療效，通常置換的總量為200-250ml/kg體重，分4－6次，隔日。置換液可用5％白蛋白，以減少使用血

45、漿的并發(fā)癥。通常療效在置換后1－2天即出現(xiàn)，臨床上可見(jiàn)肌力改善或病情發(fā)展停頓，伴有致病性抗體水平的下降。,血漿置換,最少的置換：法國(guó)556名患者的試驗(yàn)（采用恢復(fù)時(shí)間和隨訪中殘障發(fā)生率評(píng)價(jià)）發(fā)現(xiàn)：輕度（能夠行走但是不能跑）患者2次優(yōu)于0次，中度（不能站立但不需要輔助呼吸）患者4次優(yōu)于2次，而重度（需要輔助呼吸）患者6次并不優(yōu)于4次。日本的一個(gè)小規(guī)模研究也得到了類似的結(jié)論，并且發(fā)現(xiàn)超過(guò)2次后PE使致病性抗體水平下降的幅度就變得不明顯了。置

46、換的時(shí)機(jī)：發(fā)病2周內(nèi)，超過(guò)3周的與安慰劑的療效相似。預(yù)后指征：患者年齡小和置換前CMAP的幅值沒(méi)有明顯降低。,血漿置換,并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。反跳：通常在停止PE后5－10天出現(xiàn)，只發(fā)生于一部分患者，可能與免疫反應(yīng)仍然進(jìn)展有關(guān)。再次PE部分 仍然有效。禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。,血漿置換：薈萃分析的結(jié)果,Raphael JC, Chevret S, Hughes RA, A

47、nnane D. Plasma exchange for Guillain-Barre syndrome (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001;2:CD001798PE是與支持治療相比最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的治療（包括感染和心律失常發(fā)生率），故成為金標(biāo)準(zhǔn)。輕微GBS，兩次治療優(yōu)于不治療；中度GBS，4次優(yōu)于2次；嚴(yán)重GBS，6次并不優(yōu)于4次。作為置換液，白蛋白優(yōu)

48、于冰凍血漿。發(fā)病后7天內(nèi)PE最好，但是還不明確發(fā)病后30天內(nèi)患者是否同樣有效（一個(gè)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不如7天內(nèi)）。12歲以下兒童的療效不明。,靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）,目的：調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡，阻斷抗體介導(dǎo)的免疫損害作用，促進(jìn)神經(jīng)再生。兼有保護(hù)全身性體液免疫抗感染的作用。療效：與PE比較療效沒(méi)有差異，因此開(kāi)始用于GBS的治療。以后有大規(guī)模雙盲對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了療效，并進(jìn)一步觀察療效的預(yù)測(cè)指標(biāo)。MFS和泛植物神經(jīng)功能均有效.在兒童患者，IV

49、IG的療效均比較好。,靜脈注射免疫球蛋白,機(jī)制：干擾輔助性T細(xì)胞的激活：通過(guò)抑制可溶性HLA－II基因產(chǎn)物和可溶性CD4分子的表達(dá)。干擾超抗原誘導(dǎo)的B細(xì)胞激活：通過(guò)抗毒素抗體。下調(diào)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體：通過(guò)抗CD5抗體下調(diào)CD5+的B細(xì)胞。誘導(dǎo)抑制性T細(xì)胞。下調(diào)IL-2、IFN-γ、TNF-β和TNF-α等細(xì)胞因子的產(chǎn)生。抑制細(xì)胞因子的作用：通過(guò)抗細(xì)胞因子抗體?？躬?dú)特型抗體：阻斷巨嗜細(xì)胞上的Fc受體。加速IgG 的降解：通過(guò)飽

50、和Fc片段。干擾抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC）。抑制和中和補(bǔ)體介導(dǎo)的攻膜效應(yīng)。促進(jìn)髓鞘再生。,靜脈注射免疫球蛋白,方法：總劑量可高達(dá)2g/kg，靜脈點(diǎn)滴。分5次，隔日。一般從慢速開(kāi)始，如40ml／小時(shí)，以每30分鐘增加10－15ml的速度逐漸增加到100ml／小時(shí)。治療時(shí)機(jī)：及早（最好在發(fā)病2周內(nèi)--Saida），但是沒(méi)有最晚時(shí)間的報(bào)告，部分其他治療無(wú)效的患者仍然有效。,靜脈注射免疫球蛋白,禁忌癥：以前對(duì)IVIG過(guò)敏或者先天性

51、缺乏IgA型抗體。副作用：不足10％，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：可以通過(guò)減慢輸液速度使之減輕，非甾體類抗炎癥藥物有效。腎衰或腦梗塞：可能與血液粘度增高有關(guān)，通過(guò)減慢點(diǎn)滴速度預(yù)防。無(wú)菌性腦膜炎：個(gè)例報(bào)告。肝功能損害：（法國(guó)100例）停藥后3個(gè)月可恢復(fù)，并非傳播HBV所致，原因不明。安全性：沒(méi)有HIV和HCV傳播的報(bào)告，有意加入的病毒被制劑過(guò)程消除。制劑過(guò)程中加入除垢劑并使pH=4。,IVIG的療程,療程

52、：在急性GBS患者，可用足一個(gè)療程，大多數(shù)不必再次治療。也有為了防止反跳而逐漸減量的療法，用3－4周即可停止。是否需要再次治療：如果IVIG治療3周后沒(méi)有療效或療效不佳,只有少量患者在發(fā)病3-4周后應(yīng)用IVIG 重新治療,部分取得了療效,但是還不明確是IVIG的療效還是GBS的自然恢復(fù).,IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合,IVIG與甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合治療的大規(guī)模研究正在進(jìn)行。早期一個(gè)有25名患者的開(kāi)放試驗(yàn)采用IVIG（0.4mg/kg/天）與

53、甲基強(qiáng)的松龍（500mg/天）治療，連用5天。與當(dāng)時(shí)報(bào)告的一個(gè)有76名患者的IVIG試驗(yàn)比較，4周后功能評(píng)分以及能夠恢復(fù)獨(dú)立行走的平均時(shí)間方面，聯(lián)合治療優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用IVIG治療。,治療方法的選擇,PE和IVIG的費(fèi)用均比較高，費(fèi)用相近。需要結(jié)合療效、費(fèi)用、治療的便利以及患者的喜好來(lái)決定選用哪一種。IVIG目前作為首選：相對(duì)簡(jiǎn)便易行，不需要復(fù)雜的設(shè)備，對(duì)心血管的影響比較?。ㄓ绕涫窃诶夏昊颊撸?。但是PE和IVIG治療的患者仍然有1/3