病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范-學(xué)習(xí)體會(huì)

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（第2版）學(xué)習(xí)體會(huì),,沒(méi)有規(guī)矩不成方圓,病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀,病歷質(zhì)量明顯提高但是問(wèn)題還是多多,問(wèn)題,病歷記錄流于形式，記流水賬現(xiàn)象首次病程記錄中缺乏病例特點(diǎn)的提煉歸納，特別是電子病歷拷貝現(xiàn)象較普遍上級(jí)醫(yī)師查房記錄分析、病情評(píng)估等不到位病程記錄中不能夠抓住有診斷價(jià)值或有鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述重要的輔助檢查結(jié)果不及時(shí)追蹤，報(bào)告單返回后不及時(shí)更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由電子病歷醫(yī)囑不規(guī)范、不合理等等,違背病

2、歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)則的現(xiàn)象,1.病歷記載的內(nèi)容不真實(shí) （1）有的醫(yī)務(wù)人員憑經(jīng)驗(yàn)和印象撰寫(xiě)病歷，并沒(méi)有對(duì)病人進(jìn)行詢問(wèn)和檢查 （2）有點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員為了避免不必要的麻煩，將沒(méi)有實(shí)施的醫(yī)療行為也反映在病歷上。 （3）很多醫(yī)院在制作病歷和管理病歷都是在電腦中進(jìn)行的，醫(yī)務(wù)人員在撰寫(xiě)病歷時(shí)，大量使用病歷模板。 （4）在電子病歷或者計(jì)算機(jī)打印病歷時(shí)，將病歷中相同或者相似的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)制、粘貼也是造成病歷內(nèi)容不真實(shí)的重要原因 （5）由他人代簽名

3、 ?醫(yī)務(wù)人員資格證書(shū)租賃、掛靠 ?醫(yī)療行為由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員所為 ?醫(yī)務(wù)人員漏簽名,2. 病歷記載的內(nèi)容不準(zhǔn)確3. 病歷記載不及時(shí)4. 病歷記載的內(nèi)容不完整,電子病歷應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題,復(fù)制導(dǎo)致的各種（離奇）錯(cuò)誤病歷書(shū)寫(xiě)及修改超時(shí)問(wèn)題電子病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑電子病歷的法律效力問(wèn)題年輕醫(yī)生的基本功培養(yǎng)問(wèn)題電子病歷的安全性問(wèn)題,2014年度病歷質(zhì)量檢查,共檢查歸檔病歷

4、 3262 份含有重度缺陷的丙級(jí)病 歷數(shù) 474 份丙級(jí)病歷/總檢查病歷 14.53%,手術(shù)安全核查表,149例不合格149/474 31.4%,手術(shù)安全核查表,有創(chuàng)操作與介入手術(shù)沒(méi)有填寫(xiě)手術(shù)安全核查表 20例核查表上全部空白 1例護(hù)士與醫(yī)生未簽名 2例不能反映適時(shí)核查 126例,字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 5例,手寫(xiě)字跡潦草打印病歷內(nèi)容不全

5、打印不清 X 憲國(guó) X憲國(guó),病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤 2例,缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄 3例,缺入院記錄 2例缺首次病程記錄 1例,確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 9例,應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)

6、手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 45例,,缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤 8例,植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 25例,,未粘貼 12例粘貼的不是條形碼，是標(biāo)識(shí)碼

7、10例多個(gè)植入物，粘貼數(shù)量不足 3例,缺出院記錄 1份,缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書(shū)或缺患者（被委托人）簽名 77份,,有手術(shù)同意書(shū)沒(méi)有書(shū)寫(xiě)手術(shù)前診斷沒(méi)有書(shū)寫(xiě)手術(shù)方式,缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(shū)（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名 51例,,非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)

8、及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件 69例,扣分≥31分 13例,醫(yī)師未手工簽名,重 點(diǎn),一、掌握書(shū)寫(xiě)的基本原則和要求（第一章）二、熟悉病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （重大缺陷項(xiàng)）三、重視病程記錄中與質(zhì)量、安全有關(guān)的內(nèi)容四、重視電子病歷軟件的規(guī)范性五、重視及時(shí)性、真實(shí)性、內(nèi)涵及審、簽等完成時(shí)間六、逐步實(shí)現(xiàn)格式統(tǒng)一（全院→全市→全省→全國(guó)首頁(yè)）,重度缺陷,（1）字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；

9、或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名（2）病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（5）使用無(wú)電子簽名的計(jì)算機(jī)Word文檔打印病歷（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程錄（26）主要診斷不確切，依據(jù)不充分（慢性結(jié)腸炎）（31）主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在48小時(shí)內(nèi)完成，無(wú)對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無(wú)對(duì)危重

10、、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見(jiàn)及審簽（48）確診困難或療效不確切的病例無(wú)以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無(wú)明確的進(jìn)一步診療意見(jiàn)，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽,（49）應(yīng)該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難度較大的病例無(wú)以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無(wú)手術(shù)方案、術(shù)中注意事項(xiàng)、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄；缺記錄者簽名及主持者審

11、簽（52）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤（55）缺手術(shù)安全核查記錄（57）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（59）治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療（63）死亡病例無(wú)以科室為單位的死亡討論記錄；無(wú)死因分析和診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持者審簽（64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書(shū)或缺患者（被委托人）簽名（65）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍

12、的知情同意書(shū)（術(shù)前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名（67）非患者本人簽字的同意書(shū)，缺患者本人授權(quán)委托書(shū)、缺患者及被委托人的有效身份證明復(fù)印件（74）缺出院（死亡）記錄,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中還需要注意的問(wèn)題,手工簽名的重要性≥31分麻醉記錄單同意書(shū)中醫(yī)師未簽名，扣5分,年度質(zhì)量專項(xiàng)檢查的重點(diǎn),醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 1.制度落實(shí)的時(shí)限性 2.病歷形式的規(guī)范性 3.病歷內(nèi)容的完整性患者安全目標(biāo)落實(shí)情況 手術(shù)

13、安全核查等制度的落實(shí)抗生素等應(yīng)用、三合理、處方質(zhì)量的情況病案首頁(yè)等等,掌握病歷書(shū)寫(xiě)的黃金法則,“所寫(xiě)即所為”是病歷書(shū)寫(xiě)的第一個(gè)黃金法則?！皼](méi)記載即不作為”是病歷書(shū)寫(xiě)的第二個(gè)黃金法則。真實(shí)性、客觀性是病歷書(shū)寫(xiě)的根本屬性，也是病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。,具體措施或建議,措施1、進(jìn)一步加強(qiáng)“缺項(xiàng)質(zhì)控”措施2、推行“病種（學(xué)術(shù)）質(zhì)控”措施3、重視電子病歷的計(jì)算機(jī)質(zhì)控措施4、重視臨床路徑電子病歷質(zhì)控措施5、重視“患者安全目標(biāo)”項(xiàng)

14、目質(zhì)控措施6、重視抗菌藥物等合理使用質(zhì)控措施7、重視病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)和質(zhì)控等等,病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求,,,17、各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。異常檢查或檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用紅筆在報(bào)告單上方標(biāo)注。實(shí)施電子病歷后，能支持檢驗(yàn)報(bào)告單滿頁(yè)打印者，科將檢驗(yàn)報(bào)告單分門(mén)別類按報(bào)告時(shí)間順序滿頁(yè)打印,18、使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列專科、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？啤２”砀袷讲v（包括護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷

15、格式的內(nèi)容和要求，包括本專科、專病的全部?jī)?nèi)容，經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審批后，報(bào)省衛(wèi)生行政部門(mén)備案,,門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě),需要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容,兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神患者就診須寫(xiě)明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫(xiě)明陪伴者工作單位、地址及聯(lián)系電話7項(xiàng)內(nèi)容不可缺醫(yī)師簽名：字跡應(yīng)清楚易認(rèn)對(duì)于急危重患者，必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施,門(mén)診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě),主訴：可寫(xiě)“×××疾病

16、復(fù)診”或書(shū)寫(xiě)主訴?，F(xiàn)病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，不可只用“病情同前”字樣來(lái)代替現(xiàn)病史。 體檢：著重記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。 需補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或器械檢查項(xiàng)目。,在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)三次不能確診的患者，接診醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。 診斷：對(duì)上次已確定的診斷及補(bǔ)充的新診斷一并寫(xiě)出 處理措施：要求同初診。持通用門(mén)診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或

17、與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫(xiě)病歷,門(mén)診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013年(有一項(xiàng)不符合即為不合格病歷),1、一般項(xiàng)目：封面應(yīng)填寫(xiě)姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或地址、藥物過(guò)敏史及就診日期《年、月、日，急診患者加注時(shí)、分》2、主訴：主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間3、病史；現(xiàn)病史重點(diǎn)突出(包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史) 4、體檢：有一般情況，陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征(專科醫(yī)院應(yīng)有針對(duì)性檢

18、查)。5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救指施等記錄。搶救無(wú)效的病例，應(yīng)有搶救經(jīng)過(guò)記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷等。6、其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄。,7、診斷；有診斷或初步診斷。“待查”則應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。8、處理：應(yīng)正確、合理、及時(shí)。法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。9、復(fù)診病例應(yīng)記載上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)，體檢著重記錄原陽(yáng)性體征的變化和新的陽(yáng)性體征、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室和其他器

19、械檢查、診斷或修正診斷。Ï0、三次門(mén)診不能確診者應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并注明會(huì)診意見(jiàn)。11、書(shū)寫(xiě)應(yīng)字跡清楚，易于辨認(rèn)。12、醫(yī)生簽名：應(yīng)簽全名，字跡清楚。,重視門(mén)診病歷中的醫(yī)患溝通,拒絕診療、拒絕住院等，必須明確書(shū)寫(xiě)診斷不明，必須寫(xiě)明復(fù)診的時(shí)間及注意事項(xiàng)對(duì)于病情變化可能較大的疾病（例急腹癥等）必須寫(xiě)明隨時(shí)復(fù)診,住院/入院記錄,住院病歷主訴：主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，原則上不得超過(guò)20個(gè)字修正診斷：修正診斷必須與出院記錄、

20、死亡記錄、病案首頁(yè)一致入院記錄再次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄日間病房病歷,體格檢查要全面,多發(fā)傷患者，入院XX科，體檢時(shí)對(duì)于非該?？频亩喟l(fā)性肋骨骨折，肺挫傷等情況不描述肱骨骨折、股骨頸骨折患者，體檢時(shí)：“脊柱與四肢無(wú)異?！薄霸趯？茩z查中還是描述了這些部位的異常情況”“第5足趾缺失”等,什么是日間病房？,是設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部的一個(gè)獨(dú)立的或附屬于門(mén)急診部的一個(gè)科室。具備住院病房診療條件，由多方面專業(yè)人士組成

21、的實(shí)體單位。主要功能是為患者提供檢查、治療和康復(fù)服務(wù)，是一種以病人為中心，介于門(mén)急診與住院之間的診療模式。是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補(bǔ)充。也是生物、心理、社會(huì)新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體。能滿足病人對(duì)快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求,第四章 中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)要求,2010年6月國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了新的《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，根據(jù)其要求，為規(guī)范綜合性醫(yī)院中醫(yī)科的中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)，特制定以下中醫(yī)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。1.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本規(guī)則和要求同《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)

22、范》。2.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)望、聞、問(wèn)、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與癥候診斷。,4.中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照如下國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)： ①《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（疾病部分、證候部分、法治部分） ②《中醫(yī)病癥分類與代碼》 ③ 《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》

23、 ④ 《中醫(yī)急診診療規(guī)范》 ⑤ 《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與技術(shù)操作規(guī)程》5.中醫(yī)住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2011]54號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。,第五章 病程記錄及其他記錄書(shū)寫(xiě)要求,,第五章 病程記錄及其他記錄書(shū)寫(xiě)要求,第一節(jié) 病程記錄第二節(jié) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄第三節(jié) 交（接）班記錄第四節(jié) 會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄第五節(jié) 轉(zhuǎn)出（入）記錄第六節(jié) 病例討論記錄第七節(jié) 術(shù)前小結(jié)

24、第八節(jié) 手術(shù)記錄及手術(shù)安全 核查,第九節(jié) 術(shù)后病程記錄第十節(jié) 麻醉記錄及麻醉訪視記錄第十一節(jié) 出院記錄第十二節(jié) 死亡記錄第十三節(jié) 各類知情同意書(shū)及醫(yī)患溝通記錄第十四節(jié) 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明及要求,病程記錄,首次病程記錄日常病程記錄階段小結(jié)科室大查房記錄搶救記錄輸血記錄有創(chuàng)操作記錄疑難病歷討論記錄手術(shù)前討論記錄死亡病例討論記錄病情評(píng)估記錄同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)記錄,其他記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄手術(shù)前小

25、結(jié)手術(shù)記錄手術(shù)后記錄交班記錄和接班記錄會(huì)診記錄轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄死亡記錄出院記錄法定傳染病的疫情報(bào)告情況臨床路徑管理記錄等等,首次病程記錄,病例特點(diǎn)擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷病情評(píng)估——X診療計(jì)劃,病例特點(diǎn),應(yīng)當(dāng)在對(duì)主訴、病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后羅列（寫(xiě)）出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理

26、，血壓正常2、1h前車(chē)禍致右踝扭傷，傷后不能站立行走,右踝腫脹、疼痛劇烈3、查體：T 36.5o C P 87/min R 23/min，Bp130/80mmHg，精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)號(hào)，足趾活動(dòng)可4、X線示：右內(nèi)踝骨骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位,首次病程記錄,（2）擬診討論（初步/入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，針對(duì)初步/入院診斷逐一列出相關(guān)的診斷

27、依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。具體問(wèn)題具體對(duì)待，舉例1）骨折 ----- 取鋼板2）腫瘤術(shù)后 ----入院化療（無(wú)癥狀）3）腫瘤術(shù)后 ----入院化療（有癥狀）,首次病程記錄,（3）診療計(jì)劃：病情評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具體的治療方案。對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)

28、流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫(xiě)后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,診療計(jì)劃： 病情評(píng)估：根據(jù)上述患者的病例特點(diǎn)及擬診討論，目前患者的病情穩(wěn)定或者危重、危急等等不要寫(xiě)成：患者病情一般、病情較輕等等更不要寫(xiě)：預(yù)后良好,首次病程記錄,（3）診療計(jì)劃：病情評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有

29、具體的治療方案。對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫(xiě)后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,,完善相關(guān)檢查可擇期手術(shù)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)向患者進(jìn)行健康教育非手術(shù)科室的診療計(jì)劃,首次病程記錄,（3）診療計(jì)劃：病情評(píng)估，提出具體的檢查及治療措施安排。診療過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)和對(duì)可能出現(xiàn)問(wèn)題的防范措施。診療計(jì)劃要有針對(duì)性，要有具

30、體的治療方案。對(duì)診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的患者寫(xiě)明入臨床路徑。經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成首次病程記錄書(shū)寫(xiě)后24小時(shí)內(nèi)，須有主治及以上醫(yī)師審閱并簽名。,日常病程記錄,是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。新入院病人應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程錄）。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄

31、時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)精神科、康復(fù)科等?？撇∏榉€(wěn)定的患者，按照其?？乒芾硐嚓P(guān)規(guī)定的要求記錄病程記錄舊版：5.病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時(shí)記錄，并注明時(shí)間；對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次。,日常病程記錄,病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)為主，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，

32、但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名，上級(jí)醫(yī)師必須有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，作必要修改和補(bǔ)充并審閱簽字,階段小結(jié)與科室大查房記錄,階段小結(jié) 對(duì)住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)每月作階段小結(jié)。階段小結(jié)緊接病程記錄，并在橫行適中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。階段小結(jié)的內(nèi)容包括小結(jié)日期、人院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診治經(jīng)過(guò)、目前診斷、目前情況、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié),日常病程記錄,（8）“對(duì)住院時(shí)間超過(guò)3

33、0天的患者每隔30天應(yīng)有科主任或副主任主持的以科室為單位的大查房，參加人員應(yīng)為全科或全病區(qū)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)對(duì)患者目前診斷、治療效果、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)治療措施是否合理，以利于患者下一步治療方案的修訂。記錄方式可以在病程記錄中續(xù)寫(xiě)，在病程記錄居中位置寫(xiě)“科室大查房記錄”，也可以在階段小結(jié)的“診治經(jīng)過(guò)”中記錄上述科室大查房相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)在病程記錄居中位置寫(xiě)明“階段小結(jié)及科室大查房記錄”，但階段小結(jié)不可以替代

34、以科室為單位的大查房?！?搶救記錄,（9）搶救病例的搶救記錄:搶救記錄不另立專頁(yè)，但要在橫行適中位置標(biāo)明“搶救記錄”。搶救病例是指患者生命體征不平穩(wěn)具有生命危險(xiǎn)，需立即進(jìn)行搶救者。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)、主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師審簽。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 內(nèi)容包括危重病名稱、主要病情、搶救起始時(shí)間、搶救措施、搶救結(jié)

35、果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（職務(wù)）。詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程和向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等相關(guān)資料。有一次搶救醫(yī)囑，就要有一次搶救記錄,輸血記錄,（10）輸血記錄：病人需要輸血時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師告知患者或其近親屬、法定代理人、關(guān)系人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，與患方簽署輸血治療知情同意書(shū)。 經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，交叉配血單粘貼在病歷專用紙中歸檔。應(yīng)在病程記錄中記錄患者輸血情況，如輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查

36、結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果，記載有無(wú)輸血反應(yīng)，患者在手術(shù)中有輸血者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明已輸血量等輸血執(zhí)行情況?；颊哂醚髴?yīng)有輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。 出院后門(mén)診回訪需要輸血的患者必須記錄其是否有院外輸血及應(yīng)用血液制品史。,有創(chuàng)診療操作記錄,（11）有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作術(shù) （ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺 、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻

37、書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄》（最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制度書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄,有創(chuàng)診療操作,有創(chuàng)診療操作：在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 腰椎穿刺、骨髓穿刺、各種內(nèi)鏡診療操作等）《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理目錄》（2010→最新版）所列為手術(shù)者，仍按照手術(shù)管理制

38、度書(shū)寫(xiě)相關(guān)記錄,凡是不需要在手術(shù)室內(nèi)完成的較小的操作，就寫(xiě)有創(chuàng)操作記錄。例如:普外科：腹腔穿刺術(shù)、體表膿腫切開(kāi)引流術(shù)、較小范圍的清創(chuàng)縫合術(shù)、靜脈切開(kāi)術(shù)；胸外科：胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)；神經(jīng)外科：輕度頭皮外傷清創(chuàng)術(shù)；骨科：骨牽引術(shù)；泌尿外科：膀胱穿刺造瘺術(shù)，包皮外傷縫合術(shù)、尿道擴(kuò)張術(shù)；骨髓穿刺術(shù)等。超聲引導(dǎo)下腎囊腫穿刺術(shù)等會(huì)陰側(cè)切、人工破膜,2024/3/26,67,（15）重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或輔助檢查結(jié)果報(bào)告單在人出院前尚未回報(bào)

39、時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在患者出院前的醫(yī)患溝通時(shí)告知患方，并詳細(xì)記錄患方的有效聯(lián)系方式。待檢驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)后，經(jīng)治醫(yī)師須將檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單粘貼在病歷中。如其結(jié)果導(dǎo)致必須改變患者出院診斷、或?qū)颊叩暮罄m(xù)治療有影響時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師須在最后一次病程錄后按照接收?qǐng)?bào)告的實(shí)時(shí)日期據(jù)實(shí)補(bǔ)記修改診斷或修改后續(xù)治療方案的依據(jù)以及通知患方的具體情況。同時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按照第二章修正診斷等相關(guān)要求修改住院病歷或入院記錄、病案首頁(yè)等，以利于患者隨訪及后續(xù)治療。應(yīng)用電子病歷的醫(yī)

40、療機(jī)構(gòu)須按照其醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)管理規(guī)定如實(shí)修改電子文檔，以維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益。,臨床路徑(Clinical pathway),是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門(mén)具體操作，是針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過(guò)程中各?？崎g的協(xié)同性、注

41、重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性。,（17）臨床路徑管理記錄：根據(jù)原衛(wèi)生部2009年關(guān)于印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知要求，經(jīng)治醫(yī)師在患者入院完成病情評(píng)估后，對(duì)滿足診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目等條件的患者應(yīng)當(dāng)列入臨床路徑管理，與患者充分溝通后簽署臨床路徑入組知情同意書(shū)歸入病歷檔案中保存，并在首次病程錄中予以說(shuō)明。,當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：①在實(shí)施臨床路徑的過(guò)

42、程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅蘑谠趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的③發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的④其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況,臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)變異時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在病程錄或醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交

43、換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施，及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求做好臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等，并在患者出院時(shí)將實(shí)施臨床路徑的情況記錄在病案首頁(yè)中（臨床路徑表單可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的部門(mén)負(fù)責(zé)保管）。,臨床路徑,實(shí)施前，應(yīng)與患者充分溝通，并簽署臨床路徑入組知情同意書(shū)，放在病歷中歸檔，并在首次病程記錄中予以說(shuō)明?；颊叱鲈汉?，

44、臨床路徑表單不要放在病歷中，應(yīng)有醫(yī)院指定部門(mén)負(fù)責(zé)保管實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)變異情況時(shí)，應(yīng)在病程記錄或醫(yī)師版臨床路徑表中真實(shí)、客觀、簡(jiǎn)要記錄變異的情況、并與相關(guān)管理部門(mén)溝通退出臨床路徑時(shí)，必須同樣做好記錄與溝通有關(guān)臨床路徑的實(shí)施情況在出院后，需如實(shí)填寫(xiě)在病案首頁(yè)上,關(guān)于檢驗(yàn)檢查互認(rèn),（18）同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)記錄：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2006〕32號(hào)文件規(guī)定以及蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2010〕91號(hào)文件、蘇衛(wèi)醫(yī)[2006]45號(hào)文件原江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)

45、于下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查互認(rèn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)確定的互認(rèn)項(xiàng)目，內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果和醫(yī)學(xué)影像檢查資料。如臨床生化、免疫、微生物、血液和體液等臨床檢驗(yàn)中結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定、費(fèi)用較高的項(xiàng)目。醫(yī)學(xué)影像檢查中根據(jù)客觀檢查結(jié)果（膠片、打印圖像）出具報(bào)告的項(xiàng)目。包括普通放射攝片（含CR、DR）、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)成像（PET、SPECT）等。,同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn),只要患者能提供同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

46、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果報(bào)告單其檢查部位正確完整、圖像清晰的客觀檢查膠片、圖像資料，原則上有關(guān)醫(yī)院間應(yīng)相互認(rèn)可。認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)師需對(duì)患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢查資料進(jìn)行閱讀、分析、診斷，必要時(shí)請(qǐng)本院醫(yī)師會(huì)診并出具會(huì)診報(bào)告。醫(yī)學(xué)影像檢查、電生理檢查中需根據(jù)檢查過(guò)程中的動(dòng)態(tài)觀察出具診斷報(bào)告的，或診斷報(bào)告與檢查過(guò)程密切相關(guān)的項(xiàng)目，包括放射造影檢查（含DSA）、超聲檢查、腦血流圖、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、肌電圖等。,由于此類檢查影響因

47、素較多，對(duì)其結(jié)果是否認(rèn)可由接診的臨床醫(yī)師確定，如檢查結(jié)果符合診斷資料的質(zhì)量要求，一般不再?gòu)?fù)查。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者提供的被認(rèn)可醫(yī)院出具的檢驗(yàn)檢查結(jié)果報(bào)告單復(fù)印件留存在病歷中，并在住院病歷或入院錄的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查欄目下記錄檢查日期、醫(yī)院名稱及其結(jié)果。,有下列情形之一者可不列入互認(rèn)范圍或不受互認(rèn)限制：因病情變化，已有的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果難以提供參考價(jià)值的（如與疾病診斷不符合等）檢驗(yàn)、檢查結(jié)果在疾病發(fā)展過(guò)程中變化幅度較大的；檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)

48、目意義重大的（如手術(shù)等重大醫(yī)療措施前）；檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與病情明顯不符的；急診、急救等搶救生命的緊急狀態(tài)下；患者或其親屬要求做進(jìn)一步檢查的。需再行檢驗(yàn)、檢查的項(xiàng)目，應(yīng)向病人或其親屬明確說(shuō)明，征得其知情同意。,病情評(píng)估,,病情評(píng)估記錄,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、緩急、營(yíng)養(yǎng)狀況等作出正確的評(píng)估和診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，以制定出合理、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方案，并將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后判斷告知患者揮著其授權(quán)委托人

49、新入院患者、轉(zhuǎn)科患者初次評(píng)估應(yīng)有具有法定資質(zhì)的經(jīng)治醫(yī)師完成,2024/3/26,79,手術(shù)患者、病情出現(xiàn)變化的危重患者、非計(jì)劃再次手術(shù)以及治療效果不佳的患者等應(yīng)進(jìn)行病情再評(píng)估手術(shù)患者應(yīng)在手術(shù)前評(píng)估病情出現(xiàn)變化的危重患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估住院過(guò)程中的患者再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成,首次病程記錄中的病情評(píng)估,只要寫(xiě)出評(píng)估結(jié)論“根據(jù)患者病例特點(diǎn)，診斷依據(jù)等，目前患者的評(píng)估結(jié)論是：病情平穩(wěn)（病情

50、危重、病情危急等），（不要寫(xiě)成病情一般、病情較輕等結(jié)論）”即可更不要寫(xiě)：“預(yù)后良好”,2024/3/26,81,手術(shù)患者的病情評(píng)估,手術(shù)前應(yīng)該在手術(shù)前小結(jié)或手術(shù)前討論中體現(xiàn)。其實(shí)在手術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容中已經(jīng)有詳細(xì)的要求。就希望大家能夠按照要求詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，例如，在診斷依據(jù)及手術(shù)指證一欄中不要寫(xiě)：癥狀+體檢+實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)后的病情評(píng)估應(yīng)該在手術(shù)后的首次病程記錄中體現(xiàn)，處理詳細(xì)記錄手術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式以及出現(xiàn)的意外及處置以外，還必須要書(shū)寫(xiě)手術(shù)

51、后的診療計(jì)劃，以及預(yù)后等內(nèi)容。手術(shù)前的病情評(píng)估應(yīng)該有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審簽。手術(shù)后的病情評(píng)估（手術(shù)后首次病程記錄），必須要有手術(shù)者審簽。,2024/3/26,82,轉(zhuǎn)科患者的病情評(píng)估,應(yīng)該有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成。在病程記錄居中位置書(shū)寫(xiě)“轉(zhuǎn)科記錄及病情評(píng)估記錄”。內(nèi)容包括“入院日期、轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因；轉(zhuǎn)入本科后病情的問(wèn)診，體格檢查以及重要檢查結(jié)果；轉(zhuǎn)入后目前的診斷及其依據(jù)，轉(zhuǎn)入后擬定的診療計(jì)劃，預(yù)

52、后、病情評(píng)估結(jié)果的內(nèi)容等”,2024/3/26,83,住院期間的病情評(píng)估,主要是在病情發(fā)生危重變化時(shí)書(shū)寫(xiě)。病情出現(xiàn)變化的危重患者應(yīng)隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行病情再評(píng)估。住院過(guò)程中的病情再評(píng)估應(yīng)由主治及以上職稱的醫(yī)師完成。如果上級(jí)醫(yī)師查房記錄能夠反映出病情評(píng)估的內(nèi)容，那么就可以書(shū)寫(xiě)成“XX主任醫(yī)師查房記錄暨病情評(píng)估”,2024/3/26,84,出院患者的病情評(píng)估,出院患者應(yīng)在出院前進(jìn)行評(píng)估。出院前病情評(píng)估內(nèi)容寫(xiě)于出院前病程記錄中，評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括患者

53、出院前狀況、治療效果等。,2024/3/26,85,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄系指上級(jí)醫(yī)師在查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)的記錄，應(yīng)在查房后及時(shí)完成。2、書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。3、下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師“同意診斷、治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診

54、療計(jì)劃4、主治醫(yī)師首次查房的記錄至少應(yīng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定;對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。5、上級(jí)醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。,患者胃癌術(shù)后3月，化療3次后因腹脹入院繼續(xù)治療體檢發(fā)現(xiàn)有大量胸腹水。主任醫(yī)師查房記錄中沒(méi)有患者大量胸腹水的成因，如何判斷，處理方法，預(yù)后等進(jìn)行分析住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄中突然

55、出現(xiàn)：今日化療,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有查房上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真詢問(wèn)病史、沒(méi)有親自做詳細(xì)、規(guī)范的體格檢查、沒(méi)有閱讀各種檢查報(bào)告單上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷上級(jí)醫(yī)師沒(méi)有對(duì)該患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的分析（病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、需要進(jìn)一步做的檢查、治療方案是否正確、患者可能的預(yù)后以及醫(yī)患溝通方面尚需注意的問(wèn)題等等）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師沒(méi)有參加或者沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師的詢問(wèn)病史、體格檢查過(guò)程以及對(duì)疾病的分析上級(jí)醫(yī)

56、師查房后，下級(jí)醫(yī)師沒(méi)有認(rèn)真詳細(xì)記錄,交(接)班記錄,交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的主要病情、診斷治療經(jīng)過(guò)、手術(shù)患者的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，患者目前診斷，主要病情和存在問(wèn)題，今后的診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng),會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記

57、錄,會(huì)診記錄系指患者在住院期間需要其他科醫(yī)師或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、體征、重要實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾病診斷、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的。會(huì)診單的書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。緊急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)單右上角書(shū)寫(xiě)“急”字處并畫(huà)圈。,會(huì)診申請(qǐng)內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審簽，院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱、所在的科別或者醫(yī)療機(jī)

58、構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間等，主持人審核簽名。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日的病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng) ，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄,外院醫(yī)生來(lái)院手術(shù),院外會(huì)診需經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽并經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）備案該醫(yī)師手術(shù)前查看過(guò)患者的記錄手術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄必須要有該醫(yī)師審簽（不管是主刀、還是做助手指導(dǎo)手術(shù)）會(huì)診記錄單,

59、轉(zhuǎn)出（入）記錄,轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況下除外）。轉(zhuǎn)出記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。轉(zhuǎn)出記錄的內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的，提請(qǐng)接收科室注意的事項(xiàng)。轉(zhuǎn)出記錄需經(jīng)主治醫(yī)師審簽。,轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后及時(shí)書(shū)寫(xiě)，最遲不超過(guò)24小時(shí)。另立專頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)

60、容包括入院日期，轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡，轉(zhuǎn)入前病情，轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診、體檢及重要檢查結(jié)果，轉(zhuǎn)入后的診斷、病情評(píng)估及治療計(jì)劃,病例介紹,因消化道出血入消化內(nèi)科，病情好轉(zhuǎn)。病人突然消化道大出血→普外科會(huì)診后急診手術(shù)（從消化內(nèi)科術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室)→術(shù)中發(fā)生心跳呼吸停止，搶救→搶救成功后轉(zhuǎn)入ICU，最后從ICU出院?jiǎn)枺合嚓P(guān)科室應(yīng)該如何書(shū)寫(xiě)有關(guān)病歷？（那些科室要寫(xiě)？寫(xiě)那些記錄？）,病例討論記錄,病例討論記錄包括疑難病例

61、討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項(xiàng)討論記錄不另立專頁(yè)，僅在橫行適中位置標(biāo)明“疑難（術(shù)前）病例討論記錄”（電子病歷中各項(xiàng)討論記錄也可另立專頁(yè)）。各種病例討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。(新加的),疑難病例討論記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱、病情摘要、診治難點(diǎn)、與會(huì)者討論要點(diǎn)、記錄者簽名，主持人審閱并簽名。（l）疑難病例討論記錄系指對(duì)一周內(nèi)確診困難或經(jīng)常

62、規(guī)治療后療效不顯著甚至病情進(jìn)展惡化的病例討論的記錄（2）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。（3）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員姓名、職稱，病情簡(jiǎn)介，診治難點(diǎn)，與會(huì)者討論要點(diǎn)（討論目的）。具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)。（4）記錄者簽名，主持人審閱并簽名。,,患者因多發(fā)傷入ICU進(jìn)行搶救。晚上11：00點(diǎn)入院 ，2小時(shí)后，1：00 ICU 進(jìn)行了危重病歷討論。記錄上全科醫(yī)師全部參加

63、。搶救半月，患者全科一直不穩(wěn)定，最后去世。在這個(gè)過(guò)程中沒(méi)有疑難病例討論記錄,老年女性（89歲）糖尿病、腦梗塞，老年癡呆十余年、不能主動(dòng)吞咽。長(zhǎng)期依靠鼻飼管喂養(yǎng)本次因肺部感染入院，治療7天后肺部感染控制良好但血糖一直波動(dòng)，尤其餐后血糖20-30住院一月，無(wú)疑難病例討論記錄,手術(shù)前討論記錄,（l）術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開(kāi)展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。（2）凡屬省

64、衛(wèi)生廳印發(fā)的《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（最新版）》的通知中的三、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前病例討論（急診手術(shù)可例外）。,（3）由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員（4）記錄內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，術(shù)中注意事項(xiàng)，預(yù)后估計(jì)，麻醉和術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)。（5）記錄者簽名

65、，主持人審閱并簽名,手術(shù)時(shí)機(jī)的分類,急診手術(shù)例如：在較短的時(shí)期內(nèi)必須進(jìn)行的手術(shù)，如果拖延不進(jìn)行手術(shù)治療，會(huì)對(duì)患者的生命構(gòu)成一定的威脅。例如：外傷性腸破裂，在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行表的準(zhǔn)備后立即手術(shù)。胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分緊迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行緊急手術(shù)。限期手術(shù)施行手術(shù)的時(shí)間雖然可選擇，但不宜過(guò)久延遲的手術(shù)，如：惡性腫瘤等會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，惡化的疾病、病灶等 擇期手術(shù)手術(shù)的時(shí)間并不急，可以任意選擇最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間來(lái)作。如甲狀腺腺瘤、

66、疝修補(bǔ)、畸形的矯正等，一般不受時(shí)間限制，在手術(shù)前可對(duì)病人進(jìn)行全面檢查，選擇最佳的麻醉和手術(shù)方案，病人在思想上和物質(zhì)上也可作充分的準(zhǔn)備。,,2024/3/26,102,急診手術(shù)主要是解決各種急性疾病。如腦外傷，各種創(chuàng)傷和急腹癥等。在明確診斷后，短時(shí)間內(nèi)做好必要的準(zhǔn)備，立即手術(shù)。某些情況下，為挽救生命，及時(shí)病人情況很差，也要果斷緊急手術(shù)，以贏得寶貴的時(shí)間。例如：外傷性心包填塞、開(kāi)放性氣胸、急性化膿性梗阻性膽管炎、內(nèi)臟及大血管破裂大出血等均屬

67、此列。擇期手術(shù)主要針對(duì)各種慢性疾病。在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。如果病人并存有其他疾病（例急性肺炎、高血壓或肝硬化活動(dòng)期等）應(yīng)在這些疾病被治愈或以有效控制以后在進(jìn)行手術(shù)限期手術(shù)基本上指對(duì)惡性腫瘤的切除手術(shù)。雖不屬于急診，但因惡性腫瘤發(fā)展快，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，及早手術(shù)顯然有利于控制病情，因此待病人的診斷明確，臟器功能基本正常后，應(yīng)盡早安排手術(shù)。,特殊情況,同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的病例非計(jì)劃再次手術(shù)的急診手術(shù)病例

68、以上急診手術(shù)還是必須要有手術(shù)前討論,,2024/3/26,104,同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù),特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論，填寫(xiě)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下，先組織科內(nèi)討論，經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù)，術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。,非計(jì)劃再次手術(shù),原來(lái)的定義：非計(jì)劃再次手術(shù)是指