冠心病、房顫臨床常用危險評分

1、冠心病、房顫臨床常用危險評分,冠心病,Libby P. et al. Circulation 2001;104:365–72.2014 AHA/ACC NSTEACS Guideline,Modified from,冠心病一級預(yù)防,,ASCVD的發(fā)生是多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。個體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險不僅取決于某一危險因素的水平，更取決于同時存在的危險因素的數(shù)目和水平。 國際上各種ASCVD防治指南均強調(diào)一級預(yù)防中總體

2、風(fēng)險評估和危險分層治療策略的重要性 。 基于預(yù)防ASCVD事件獲益需大于出血風(fēng)險的原則， ASCVD風(fēng)險的基線評估是正確使用阿司匹林進行一級預(yù)防的前提。針對健康人群，目前有多個心血管疾病風(fēng)險評估工具可供使用: Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊列公式等。,Framingham研究（framingham heart study，F(xiàn)HS）,始于1948年，最初從美國 馬薩諸塞州 的Framingham鎮(zhèn)

3、上5209個人開始，半個多世紀(jì)里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進行；尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學(xué)的研究成為研究關(guān)鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學(xué)界帶來了寶貴的研究財富；堪稱醫(yī)學(xué)研究的典范；全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過1800余篇，不僅限于心血管領(lǐng)域；提出危險因素概念；出來了各種評分。（https://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/index.

4、php）,,Coronary Heart Disease（Hard Coronary Heart Disease (10-year risk) and Calculator；Coronary Heart Disease (10-year risk)；Recurrent Coronary Heart Disease；Coronary Heart Disease (2-year risk) – Second Event）,http://ww

5、w.mdcalc.com/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/http://www.framinghamheartstudy.org/risk-functions/coronary-heart-disease/index.php,CHD score sheet for men using TC or LDL-C categories.,Peter W. F. Wilson et a

6、l. Circulation. 1998;97:1837-1847,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,CHD score sheet for women using TC or LDL-C categories.,Peter W. F. Wilson et al. Circulation. 1998;97:1837-1847,Co

7、pyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,Estimating Risk of CHD in Men,*Note: When systolic and diastolic pressures provide different estimates for point scores, use the higher number*Hard CH

8、D events exclude angina pectoris,中國ASCVD風(fēng)險模型,但以上模型高估了我國人群的心血管風(fēng)險；ASCVD風(fēng)險.2016年中國 ASCVD 風(fēng)險預(yù)測研究根據(jù)前瞻性隊列共計10.6萬人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開發(fā)和驗證了首個中國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型。其對中國人群預(yù)測的準(zhǔn)確性優(yōu)于2013 ACC/AHA模型 。,冠心病二級預(yù)防,ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標(biāo)記物特征，發(fā)生嚴(yán)重心血管不良預(yù)后

9、的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層（如正常或升高的肌鈣蛋白，ECG正常或異常）的準(zhǔn)確性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)。,ACS患者為什么要進行風(fēng)險分層評估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk

10、 stratification is required”臨床需要更為合適、準(zhǔn)確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療,Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.,ACS---危險分層,臨床特點 高齡、糖尿病、腎功能不全； 臨床表現(xiàn)（勞力性/靜息性、發(fā)作頻度 持續(xù) /反復(fù)缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定）心電圖 ST段偏移(導(dǎo)聯(lián)數(shù)/幅度)、Welle

11、ns綜合征、de-winter綜合征、心律失常標(biāo)志物 hs-cTn、hsCRP、BNP危險評分 GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY,ACS危險分層---risk score,大部分ACS患者合并多種危險因素；所以危險評分，更為簡便，常用的GRACE、TIMI評分危險分層，有利于評估預(yù)后并指導(dǎo)治療策略；CRUSADE、ACUITY等出血評分，有利于整體評估出血風(fēng)險，指導(dǎo)抗栓藥物選擇及用量。,N

12、STEACS---指南推薦,2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC2015 NSTEACS Guideline ESC2016中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南,NSTEACS---TIMI評分,TIMI評分用來評價ACS患者的危險分層評分，源于 Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) StudyTIMI Risk Score Ca

13、lculator for UA/NSTEMI和TIMI Risk Score for STEMI兩種,http://www.timi.org/index.php?page=about-timi,TIMI Risk Score for UA/NSTEMI,http://www.timi.org/index.php?page=calculatorshttps://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nste

14、mi,低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。,NSTEACS---GRACE評分,GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預(yù)測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一,Eur Heart J. 2007;

15、28(13):1598-660.,什么是GRACE研究？,目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不干涉現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)資料,http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/,GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù),1. Eur Heart

16、J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層,NSTEACS---GRACE評分 手算,,記錄各項評分,計算總分,,,,對應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險,NSTEACS---GRACE評分 官網(wǎng),http://www.gracescore.org/WebSite/W

17、ebVersion.aspx,NSTEACS---GRACE評分 官網(wǎng),http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx,輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE 2.0版本還會給出除了院內(nèi)和6個月以外，還有1年、3年的發(fā)病風(fēng)險等。,入院時8項評估指標(biāo)值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高,GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出

18、院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險,出院及門診9項評估指標(biāo)值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低,初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史,NSTEACS---GRACE評分 計算器,,,2016中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南,,2014 NSTEACS Guideline AHA/ACC,CRUSADE評分,http://www.crusadebleedingscore.org/index.htm

19、l,源于CRUSADE Quality Improvement Initiative研究。The CRUSADE Bleeding Score was developed using data from over 89,000 "real-world" patients enrolled in the CRUSADE Quality Improvement Initiative that presented wit

20、h NSTEMI. We developed (n=71,277) and validated (n=17,857) a logistic regression model to identify eight independent predictors of in-hospital major bleeding. The CRUSADE Bleeding Score was created by assigning a weighte

21、d integer to each predictor based on its coefficient in the regression model. A patient's CRUSADE Bleeding Score equals the sum of the weighted scores for the independent predictors (range 1-100 points).The purpose

22、of CRUSADE is to help clinicians estimate a patient's baseline risk of in-hospital major bleeding during non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI).,CRUSADE評分,http://www.crusadebleedingscore.org/index.ht

23、ml,,積分越高，出血風(fēng)險越大。積分51-91分，出血極高危，出血風(fēng)險為19.5%；積分41-50分，為出血高危，出血風(fēng)險為11.9%；積分31-40分，為出血中危，出血風(fēng)險為8.6%；積分21-30分，為出血低危，出血風(fēng)險為5.5%；積分11-20分，出血極低危，出血風(fēng)險為3.1%；,STEMI,TIMI Risk Score for STEMIGRACE評分盡早行急診再灌注治療是關(guān)鍵；危險分層有助于評估預(yù)后，且對就

24、診較晚錯過再灌注時機者有指導(dǎo)治療。,Independent predictors of 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,,,,,TIMI risk score for STEMI fo

25、r predicting 30-day mortality.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,,,TIMI risk score for STEMI for predicting 1-year mortality (30

26、-day survivors).,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,TIMI Risk Score for STEMI summarized for printing on laminated card for clini

27、cal use.,David A. Morrow et al. Circulation. 2000;102:2031-2037,Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.,STEMI---TIMI評分,低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。,STEMI---GRACE評分解讀,冠心病血運重建,風(fēng)險-獲益評估是對患者進行血運重

28、建治療決策的基礎(chǔ)；危險評分可以預(yù)測心肌血運重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件；指導(dǎo)醫(yī)師對患者進行風(fēng)險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。,EuroSCORE/Ⅱ,1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)EuroSCORE（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation）評分，由于基于較早期的研究結(jié)果，

29、過高估計了血運重建的死亡風(fēng)險，不建議繼續(xù)使用；EuroSCOREⅡ在EuroSCORE的基礎(chǔ)上進一步完善評分項目，2012年發(fā)布，仍是由三方面內(nèi)容組成：患者本身因素：年齡、性別、肌酐清除率、外周動脈疾病、神經(jīng)機能障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動性心內(nèi)膜炎、術(shù)前危急狀態(tài)、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病。心臟相關(guān)因素：紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動脈高壓。手術(shù)相關(guān)因素：緊急外

30、科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動脈手術(shù)。得到以上信息后，根據(jù)改良的logistic公式，可以計算出EuroSCOREⅡ評分，其具體計算方法繁雜，簡單的方法是網(wǎng)上下載專門計算工具，計算得分。（手術(shù)低危組積分＜0.9  中危組0.9-1.5  高危組＞1.5）http://www.euroscore.org/calc.html,,SYNTAX/Ⅱ評分,SYNTAX評分：來源于大型研究SYNTAX Trial,是根據(jù)

31、 11項冠狀動脈造影 病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。SYNTAX Ⅱ評分：是在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡

32、率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。來自中國的研究顯示，對于無保護左主干病變患者，SYNTAX Ⅱ評分預(yù)測PCI術(shù)后遠期病死率的價值，優(yōu)于SYNTAX評分。,,http://www.syntaxscore.com/calculator/start.htm,SYNTAX評分,SYNTAX Ⅱ評分,NERS II評分,另一項中國的多中心研究顯示，對無保護左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學(xué)因素的NERS II評分預(yù)測主要不良心臟

33、事件(M ACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTA X評分，NERSⅡ評分>19分是MACE獨立預(yù)測因素。,,2016中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南,DAPT時間---影響因素及風(fēng)險評估,PRECISE-DAPT評分,Lancet 2017; 389: 1025–34,http://www.precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html,,房顫（AF）,評估AF癥狀---改良的 EHRA 評分,

34、癥狀為2b級（“困擾的”癥狀）的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨立進行驗證。改良的 EHRA 評分應(yīng)當(dāng)用于指導(dǎo)癥狀為導(dǎo)向的治療決策，以及對患者進行縱向的癥狀分析。,卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險評分,CHADS2評分、 CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險和是否需要應(yīng)用抗凝藥物；強有力的證據(jù)表明，CHA2DS2-VASc 評分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc評分≥3 分的女性，可

35、從OAC 治療獲益。在有一項危險因素的患者（如 CHA2DS2-VASc評分1分的男性和2分的女性）中，有越來越多的關(guān)于卒中風(fēng)險的證據(jù)基礎(chǔ)。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來獲益。由于轉(zhuǎn)歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評分1分和2分的患者中有很大不同。對于評分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡了預(yù)期的卒中風(fēng)險降低、出血風(fēng)險和患者的意愿后，應(yīng)當(dāng)考慮用 OAC。,,出血評分,HAS-BLED 評分

36、ORBIT 評分（更好的治療心房顫動的結(jié)局注冊研究）ABC 出血評分（年齡、生物標(biāo)記物、臨床病史）HEMORR2HAGES 評分ARTIA 評分,HAS-BLED評分,http://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk/,,房顫患者中卒中預(yù)防的推薦,2016 ESC,,VKAs 的使用受到其治療窗窄，需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量的限制，但是當(dāng) VKAs 治療達到足夠的治療范圍內(nèi)

37、時間（TTR）時，在AF患者中能夠有效地預(yù)防卒中。臨床參數(shù)有助于識別在 VKA 治療中有可能達到適宜的 TTR 的患者 。SAMe-TT2R2 評分對此進行了總結(jié)。,SAMe-TT2R2 評分,The SAMe-TT2R2 score can aid decision-making by identifying those patients with AF who would do well on VKA (score=0-1)

38、or, conversely, those (ie, score≥2) who may require some intervention(s) to help them achieve acceptable anticoagulation control,Chest 2013 Nov;144(5):1555-63,ACS合并AF,ACS患者房顫發(fā)病率10-21%，與年齡、梗死程度正相關(guān)；加重缺血，誘發(fā)心衰，血栓栓塞；房顫是AC