p-選擇素為靶標(biāo)的磁共振活體分子成像對靜脈血栓早 …

1、輸血與血栓,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,王學(xué)鋒,輸血治療,有形成分 紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞 無形成分 白蛋白 、AHG、PCC、FⅨ、Cryo、IVIG、APC、AT、纖維蛋白膠、Fg,,Contents,,微聚物導(dǎo)致血栓形成,1,,2,,凝血酶原復(fù)合物與血栓形成,3,紅細(xì)胞及血漿輸注與血栓,4,,靜脈注射丙種球蛋白與血栓形成,紅細(xì)胞及血漿輸注與血栓,紅細(xì)胞及血漿輸注與血栓,急性失血、圍手術(shù)期輸血和各種原因造成的慢性失血 紅

2、細(xì)胞造成的血栓并不常見,紅細(xì)胞輸注,全髖置換術(shù) n＝120 (Gray,等) 21個（17.5%）發(fā)生血栓形成14例為小腿血栓，7例大腿和小腿同時發(fā)生血栓，其中3例發(fā)生非手術(shù)部位的血栓,易患因素,惡性腫瘤，具血栓病史、靜脈手術(shù)或長期置管血栓組8 /21個（38%）(+) 非血栓組12/99個 (12%) (+) （p﹤0.025）,紅細(xì)胞輸注量,血栓組 2.95±0.4 U非血栓組2.03±0.2U

3、（p﹤0.05）全麻組發(fā)生血栓者（13/61）(3.54±0.4 U)未發(fā)生血栓者(48/61)2.1±0.2U（p﹤0.05）,易患因素,老年患者術(shù)后Hb＜100g/L接受鉑劑和紫三醇為基礎(chǔ)的化療RBC輸注有較高的血栓形成風(fēng)險,,婦科附件和腹膜惡性腫瘤n＝168, （Nadeem，等）其中71/168（42%）患者輸注了RBC和（或）FFP平均術(shù)中輸注RBC 2.2U（1-6 U）和FFP 2.5U（2

4、-4 U）平均術(shù)后輸注RBC 2.0U（1-5 U）和FFP 3.75U（1-8 U）,靜脈血栓的發(fā)生率,RBC輸注組和未輸注組分別為5/46（11%）和 3/122（2.5%），p＝0.04 FFP輸注組和未輸注組分別是3/16 （19%）和5/152（3.3%），p＝0.04,性別影響,結(jié)直腸腫瘤 n＝14014 術(shù)后輸血對其靜脈血栓形成的影響(Kent,等) 男性接受輸血和未輸血的人數(shù)分別是1156和5683，發(fā)生靜脈

5、血栓的百分率分別是0.8%和0.7%，p＝0.85女性接受輸血和未輸血的人數(shù)分別是1610和5565，發(fā)生靜脈血栓的百分率分別是2.1%和0.9%，p≦0.01,圍手術(shù)期同種異體輸血只對女性有增加靜脈血栓形成的風(fēng)險在未接受輸血的患者，男女性別之間血栓的發(fā)生率沒有差別,激素 雌激素促進(jìn)肝臟凝血因子的合成女性的HCT和血液粘度比男性低，輸血后更易由于血粘度的改變導(dǎo)致血栓形成經(jīng)產(chǎn)婦易對輸入的血液產(chǎn)生HLA的不匹配,受血者產(chǎn)生紅細(xì)胞聚

6、集而增加血栓形成的危險輸血，性別特異的炎癥反應(yīng)可以提高靜脈血栓的發(fā)生率炎癥和凝血系統(tǒng)相互依存，APC成功治療敗血癥,微聚物導(dǎo)致血栓形成,PLT、WBC、RBC碎片、變性蛋白及纖維蛋白 d 20～80um保存時間的延長增多，與抗凝劑、采血方法和保存溫度有關(guān)輸血濾器 d 170um 流經(jīng)肺臟，阻塞毛細(xì)血管，肺微血管阻塞,肺毛細(xì)血管遠(yuǎn)多于氣體交換所需數(shù)量雙重血供，肺動脈分支栓塞，吻合支開放，不影響肺組織的血液供應(yīng)巨噬細(xì)胞可以分

7、解并吞噬微小血栓肺微栓塞可以自行消除，不影響肺功能大量、反復(fù)發(fā)生肺微栓塞，臨床癥狀,大量保存期較長血液輸注過程中，出現(xiàn)胸悶、氣促、煩躁不安、呼吸困難大面積肺間質(zhì)完全栓塞，致CO2和O2交換障礙而死亡,凝血酶原復(fù)合物與血栓形成,,,,,適應(yīng)證,肝臟疾病維生素K缺乏華法林過量遺傳性凝血因子缺乏凝血因子VIII抗體,血栓形成是主要并發(fā)癥之一20例肝病，2例肺栓塞12例HA用PCC，3例發(fā)生動脈血栓，6例發(fā)生肺栓塞 188例

8、HB或肝病用后，20例血栓(11%) 74個中心221例HB用PCC后，7例DVT,Contact,,,,,,,,,,,,,,Tissue Factor + VII,XIIIa,XIII,Thrombin,Fibrin(strong),Fibrinogen,Fibrin(weak),IX,XI,XIa,IXa,Xa,Va,XIIa,Prothrombin,TF-VIIa,(Prothrombinase),PL,PL,(Tenase

9、),VIIIa,PL,X,,Intrinsic Pathway,HKa,Extrinsic Pathway,Common Pathway,TF Pathway,血栓栓塞性并發(fā)癥的原因,Protein C, Protein S, Antithrombin III,,,,,,F1+2,,XIa,,,,,,thrombomodulin,Protein C Anticoagulant Pathway,靜脈注射丙種球蛋白與血栓形成,IVIG,自身

10、抗體產(chǎn)生補(bǔ)體活化抑制細(xì)胞因子活性封閉巨噬細(xì)胞Fc受體活性應(yīng)用于多種自身免疫性疾病免疫缺陷病和炎癥性疾病的治療,嚴(yán)重血栓事件,心肌梗死深靜脈血栓形成視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞肺梗死中風(fēng),血栓形成機(jī)制,85％患者的血液粘度超過正常值上限血小板計數(shù)增高血小板聚集活性增加白蛋白和Fg協(xié)同導(dǎo)致血細(xì)胞聚集增強(qiáng)制品含XIa或抗磷脂抗體，導(dǎo)致輸注后促凝活性增強(qiáng)刺激局部合成促進(jìn)血管收縮的細(xì)胞因子,46個患者518次輸注IVIG，6個患

11、者發(fā)生血栓（13％），一半發(fā)生在IVIG治療過程中，其余發(fā)生在治療后的1－8天輸注的總量和血栓形成沒有明顯相關(guān)性 本身有血栓形成的危險因素，如冠心病、糖尿病、老年人、高血壓病、有血栓形成史以及高膽固醇血癥等，更加注意,血栓形成的診斷,,,侵入性,靜脈栓塞的臨床診斷,非侵入性,,,侵入性,非侵入性,肺部血管造影(參考標(biāo)準(zhǔn)),肺部閃爍掃描,Albumin99mTC,肺灌注掃描,,通氣掃描,127Xe / 8lmKr,,肺栓塞的臨床

12、診斷,Types of Thrombosis,Arterial: platelet-based (white)thrombusPlatelet-VWF interactions criticalAssociated with end-stage atherosclerosis,Venous: Fibrin-based (red) thrombus Coagulation factors critical Venous

13、stasis,篩選試驗,血小板功能測試凝血酶生成潛力測定,血小板功能測定PFA-100,,,,凝血酶生成潛力測定,all clinical states influencing thrombin are reflected by the ETP,Thrombin Generation,Thrombin (Factor IIa) the central enzyme of coagulation,凝血酶是血液凝固的核心酶,增加血

14、栓風(fēng)險的任何機(jī)制都增加凝血酶的產(chǎn)生增加出血風(fēng)險的任何機(jī)制都減少凝血酶的產(chǎn)生凝血酶的增加，有利止血，但增加血栓傾向,實(shí)時的凝血酶測量是一個很好的評估止血功能的工具,,H. C. Hemker et al., Thromb Haemost 1993,ETP: Thrombin Generation Assay,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,30,60,90,0,5,10,15,20,25,Time (min),Thrombin

15、 activity [nM],,,,,,,,,,,ETP - area of the thrombin generation curve,,Lag-phase ~Clotting time,a measure for concentrationand time of action,TIA,PPP (0.5pM Innovin/4µM PPL)±TM/APC,不服用口服避孕藥,服用口服避孕藥,ETP升高 (沒有觀察

16、到凝血酶原時間PT),TM: 血栓調(diào)節(jié)蛋白,與凝血酶共同作用的蛋白C激活因子APC: 活化蛋白CInnovin: 一種促凝血酶原激酶，可將凝血酶原酶轉(zhuǎn)變?yōu)槟窹PL: 促凝血磷脂,當(dāng)口服避孕藥時產(chǎn)生APC抗性,排除診斷,纖維蛋白原的構(gòu)造Structures of Fibrinogen,Yang Z, et al. PNAS 2000;97:3907-3912.,由纖維蛋白原生成的纖維蛋白單體(Fibrinogen →Fib

17、rin monomer Formation),Thrombin,Fibrinogen,由纖維蛋白單體生成的穩(wěn)定型纖維蛋白 (Fibrin monomer→ Fibrin Formation),,,,,,,,,穩(wěn)定型纖維蛋白 (Crosslinked fibrin),,,,,,,,纖維蛋白（fibrin）,,Plasmin,fdp (源于纖維蛋白),,纖維蛋白的分解(Fibrinolysis),,D-D是混合物中的最小片段,交聯(lián)纖維蛋白

18、降解混合物,輸血導(dǎo)致血栓的預(yù)防,對策,手術(shù)中減少出血使用局部麻醉改善手術(shù)方式提高手術(shù)技巧,晚期惡性腫瘤，輸注紅細(xì)胞及血漿將提高靜脈血栓和肺梗死的發(fā)生危險分別提高5倍和7倍臨床沒有活動性出血的證據(jù)，輸血應(yīng)該慎重進(jìn)行維持血紅蛋白≤80g/L及INR≥1.8較為合適,使用白細(xì)胞濾器遇高效價冷凝集素時將血液復(fù)溫后輸注,PCC致血栓重在預(yù)防,①原發(fā)疾病，身體狀況 肝病患者、血栓前狀態(tài)者、手術(shù)后、新生兒、糖尿病患者等的并發(fā)癥發(fā)生率高

19、②藥物 魚精蛋白，抑肽酶兩者如與PCC同時使用，則會增加血栓性并發(fā)癥的發(fā)生③快速、大劑量、反復(fù)的PCC輸注可增加血栓形成的危險性,制劑“血栓形成活性”檢測,①非活化部分凝血活酶時間（NAPTT）或制劑與空白對照的比值測定（NPRTA）判斷接觸因子、FX和FXI的活化狀況②凝血酶生成時試驗（TGT）測定FX活化狀態(tài)③纖維蛋白原凝固時間（FCT）直接測定凝血酶的活性剔除部分有潛在危險性的制劑,PCC治療時，應(yīng)對患者血栓前及血栓形成