胸痛三聯(lián)征的cta診斷心內(nèi)科

1、主講人：李佩玲2018.11.01,胸痛三聯(lián)征的CTA診斷,急性胸痛的可能病因,心臟原因胸肺原因消化道疾病骨骼肌肉關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)疾病其他,常見(jiàn)急性胸痛,急性常見(jiàn)高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脈綜合征 （UAP、AMI）高危非心源性疼痛 主動(dòng)脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸,急性胸痛患者初步篩查后病因構(gòu)成,10%原因明確的低?；颊?65%鑒別診斷的主要對(duì)象,25% ACS,急性胸痛鑒

2、別診斷流程,三聯(lián)排查CT檢查,目的：通過(guò)一次CT檢查（檢查程序及參數(shù)與普通血管檢查稍有不同），明確患者是否由冠心病、急性主動(dòng)脈綜合征或肺栓塞所致的急性胸痛。該項(xiàng)檢查可能對(duì)識(shí)別其他心、肺疾患所致急性胸病也有一定的都助,1. 急性心肌梗死,以下3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死①臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）②心電圖（具備ST-T的動(dòng)態(tài)變化） ③血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作為

3、診斷急性心肌梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。心肌肌鈣蛋白具有幾乎100%的特異性和高度的敏感性,冠脈CTA后處理及讀片方法,首先閱讀連續(xù)序列原始圖像，選擇圖像最佳的時(shí)相傳輸序列圖像到后處理工作站按照操作流程進(jìn)行后處理,原始圖像,,VR圖像,CPR圖像,,,,急性心肌梗塞,LAD近段鈣化斑塊導(dǎo)致管腔重度狹窄,,,,急性心肌梗塞,左前降支鈣化斑塊（支架置入）,2. 肺栓塞,定義：是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和

4、病理生理綜合征。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）是最常見(jiàn)的PE類型，肺栓塞引起的胸痛包括胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，除胸痛癥狀外，還可以伴有胸悶、呼吸困難、暈厥、咯血、煩躁不安、甚至瀕死感等。少數(shù)早期可有發(fā)熱（<38.5℃）,肺栓塞主要體征,肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等

5、部分患者心電圖可呈急性右心室負(fù)荷的特征性改變，D-二聚體可助診斷。UCG及肺增強(qiáng)螺旋CT亦能提供診斷依據(jù)。,肺動(dòng)脈CT造影（CTPA）,檢查：從肘靜脈團(tuán)注造影劑，在感興區(qū)獲得一組體積掃描數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)工作站后處理可重建出三維對(duì)比增強(qiáng)的血管影像診斷中央性型肺栓塞（即位于4級(jí)肺動(dòng)脈及其以上）敏感性為82-100%，特異性為92-96%4級(jí)以下分支的肺栓塞，敏感性為63-86%適用于2-4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷,肺動(dòng)脈CTA觀察方法,主要

6、依靠MIP圖像三維圖像觀察VR圖像對(duì)于診斷意義不大,MIP圖像,不同層厚的圖像顯示栓子,騎跨血栓,,,女，59歲。子宮肌瘤術(shù)后5天，清晨起床后突然感覺(jué)胸痛、氣短。,女性，58歲?；颊咭院粑щy，夜間不能平臥兩周為主訴入院。既往確診風(fēng)心病二尖瓣狹窄，無(wú)心衰發(fā)作史。查體：體溫36.9℃，血壓160/90mmHg，呼吸急速，呈端坐呼吸，病人狀態(tài)欠佳，聽診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音。心臟超生提示二尖瓣瓣葉活動(dòng)受限，左心房增大。診斷

7、明確，風(fēng)心病二尖瓣狹窄，心衰發(fā)作。入院后經(jīng)抗炎、強(qiáng)心及利尿藥物治療病情有所緩解，夜間可間斷平臥睡眠。一周后患者晨起突然煩躁不安，呼吸費(fèi)力，口唇發(fā)紺。急檢血?dú)夥治龌貓?bào)血氧分壓正常。疑似肺梗塞行肺動(dòng)脈CTA檢查。,。,男性，56歲。外傷后右側(cè)大腿骨骨折，行內(nèi)固定術(shù)后20天。突然胸痛、氣短，行3DCT檢查示多方肺動(dòng)脈栓塞，血管結(jié)構(gòu)未見(jiàn)改變。經(jīng)過(guò)介入性溶栓治療后癥狀緩解，2周后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA,,,病例,女性，67歲主訴：突然呼吸困難急診

8、來(lái)院,原始圖像,MIP,MIP,MIP,主動(dòng)脈夾層,定義：主動(dòng)脈夾層（aortic dissection）即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成，過(guò)去曾稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（dissection aortic aneurysm）。系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血流進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)，導(dǎo)致血管壁分層，剝離的內(nèi)膜片分隔管腔形成“雙腔主動(dòng)脈”。但Coady報(bào)道有8%~15%的病例并無(wú)內(nèi)膜撕裂，這可能是由于主動(dòng)脈壁中層出血所致，又稱為壁間血腫（intr

9、amural hematoma）。,主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn),持續(xù)胸背部疼痛加高血壓是急性主動(dòng)脈夾層典型癥狀，四肢脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛伴有大汗淋漓,主動(dòng)脈夾層分型,DeBakey分型： 1型：病變起于升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)弓展至降主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)； Ⅱ型：局跟于升主動(dòng)脈，多見(jiàn)于馬氏綜合征患者： Ⅲ型：從降主動(dòng)脈開始向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，也可向近端擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈。,后處理技術(shù)可很好地顯示病變血管的形態(tài),

10、 容積再現(xiàn)(volume rendering,VR) 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP) 表面遮蓋顯示( surface shadow display, SSD) 曲面重建圖像（curved plannar reconstruction,CPR） 仿真內(nèi)鏡( virtu

11、al endoscopy,VE),主動(dòng)脈CTA的后處理方法,V R,M I P,MPVR,夾層X(jué)線及CT平掃表現(xiàn),1）縱膈或主動(dòng)脈弓降部增寬，邊緣較模糊， 短期復(fù)查進(jìn)行性加重； 2）主動(dòng)脈壁（內(nèi)膜）鈣化內(nèi)移，＞4mm； 3）心影增大以左室大為主,胸腔及心包積液。,主動(dòng)脈夾層,CT平掃,主動(dòng)脈夾層的CTA表現(xiàn),1.顯示主動(dòng)脈真假腔和內(nèi)膜片； 2.觀察主動(dòng)脈夾層的全貌及范圍，主動(dòng)脈瓣功能

12、； 3.MR信號(hào)：假腔內(nèi)緩慢血流——中等或高信號(hào)； 假腔內(nèi)血栓——中等或高信號(hào)，不同心 動(dòng)周期和體位，信號(hào)強(qiáng)度恒定； 4.可顯示分支受累情況。,男性，61歲。胸痛8小時(shí)急診入院。,男性，51歲。突然胸部劇痛12小時(shí)急診來(lái)診。既往高血壓病史10余年。,,男性，62歲 。腹部劇烈疼痛，主要位于臍周。,男性，86歲。腹部疼痛，呈鈍痛。高血壓病史35年。,胸痛三聯(lián)征的

13、檢查加用心電門控,MRA成像,常規(guī)增強(qiáng)MRA fast GRE MRA DSA,有使用CT造影劑禁忌癥者可采用MR檢查,病例,男性，55歲主訴：突然腹痛一小時(shí)急診來(lái)院,VR圖像,CPR圖像,總 結(jié),鑒別急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過(guò)程中應(yīng)盡早評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高?；颊呱w征不穩(wěn)定，應(yīng)該首先穩(wěn)定生命體征，做到先救命，后診病。要?jiǎng)討B(tài)