腫瘤患者的多學(xué)科管理

1、當(dāng)MDT邂逅NST——腫瘤患者的多學(xué)科管理,張小田 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化內(nèi)科,惡性腫瘤傳統(tǒng)治療模式的缺點(diǎn),Simron Singh, et al. American Society of Clinical Oncology. 2010,6(6):e11-e16.,MDT與NST的現(xiàn)狀,,MDT構(gòu)成與治療涵蓋范圍,腫瘤治療中MDT的優(yōu)勢(shì),準(zhǔn)確的診斷和分級(jí)綜合評(píng)估臨床療效和生活質(zhì)量基于患者的需求制定治療決策緊密結(jié)合多種治療、支持

2、和預(yù)后監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)手段動(dòng)態(tài)評(píng)估、討論，制定個(gè)性化的治療方案,胃腸道腫瘤患者從MDT中明顯獲益,MDT組與對(duì)照組患者保肛率、局部復(fù)發(fā)率、DFS（A）及OS（B）比較,Du CZ et al. World J Gastroenterology 2011; 17(15): 2013-2018,MDT對(duì)mCRC的總生存的影響,北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)介紹,幻燈HIS系統(tǒng)PACS系統(tǒng)實(shí)物投影系統(tǒng)音像系統(tǒng),點(diǎn)心水果礦泉水咖啡,~2009

3、: multimodal treatment2009 Sep 7th : round table discussionOnce a weekMonday 16:30—18:30pm4-15 patients per week,Process,2009.9-2015.9累積3000余例,MDT的目的與決定,營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)Nutrition support team（NST）,發(fā)展：80年代，始于歐美。美國(guó)：40-50%歐洲

4、：20-60%日本：80%臺(tái)灣：60%特點(diǎn)：專門的組織：與傳統(tǒng)臨床營(yíng)養(yǎng)科既同又異專業(yè)的培訓(xùn)：自我培訓(xùn)、對(duì)外培訓(xùn)全程營(yíng)養(yǎng)管理：院內(nèi)、院外全手段干預(yù),營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)Nutrition support team（NST）,成員：對(duì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持有一定研究又感興趣的臨床醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、藥師、護(hù)師等組成任務(wù)：開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估聯(lián)合會(huì)診與查房制訂營(yíng)養(yǎng)支持路徑和標(biāo)準(zhǔn)操作流程組織學(xué)術(shù)講座和病例討論及時(shí)處理在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中出

5、現(xiàn)的各種問題和并發(fā)癥對(duì)醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持知識(shí)的教育和培訓(xùn)對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教,NST成員職責(zé),NST成員職責(zé),NST作用,營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、治療規(guī)范化減少住院病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率減少住院病人的住院日減少營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中的機(jī)械性和代謝性并發(fā)癥減少由于不合理的營(yíng)養(yǎng)支持所造成的醫(yī)療糾紛,標(biāo)準(zhǔn)操作流程：,,當(dāng)MDT邂逅NST,ASPEN腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南,ESPEN腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南,2011CSCO惡性腫瘤患者

6、的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí),2011NCCN胃癌指南多學(xué)科治療原則,,2011NCCN胃癌指南多學(xué)科治療原則,,胃癌最佳支持治療,2015中國(guó)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南,MDT與NST的關(guān)系,將NST納入到MDT全程管理,先頭部隊(duì),術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：事前糾正優(yōu)于事后補(bǔ)充,具備下列情況下之一者，推遲手術(shù)進(jìn)行手術(shù)前EN：6個(gè)月內(nèi)體重丟失＞10％~15% ；BMI ＜ 18.5kg/m2 ；SGA評(píng)估C級(jí)；無(wú)肝腎功能障礙情況下，血漿白蛋白＜ 30g/L

7、 ---2006年ESPEN外科手術(shù)EN指南,內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊(duì)員,內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊(duì)員,內(nèi)鏡醫(yī)生：MDT與NST的核心成員與先鋒隊(duì)員,聯(lián)合作戰(zhàn),營(yíng)養(yǎng)治療使存在營(yíng)養(yǎng)不良的化療患者獲益,Hasenberg T，Essenbreis M，Herold A，et al. Colorectal Dis.

8、 2010 Oct;12(10 Online):e190-199.,化療期間營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)癥,已存在營(yíng)養(yǎng)不良。絕對(duì)指征體重丟失≥20%PG-SGA定性評(píng)價(jià)為重度營(yíng)養(yǎng)不良PG-SGA評(píng)分≥9分相對(duì)指征體重丟失10％～19％PG-SGA定性評(píng)價(jià)中度營(yíng)養(yǎng)不良PG-SGA評(píng)分4～8分預(yù)計(jì)每日攝入量＜預(yù)計(jì)能量消耗的60%，且持續(xù)時(shí)間＞10天；或者預(yù)計(jì)患者不能進(jìn)食時(shí)間＞7天。對(duì)因營(yíng)養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降＞5%的患者。,孤軍作戰(zhàn)

9、,N Engl J Med 2010;363:733-42.,晚期上消化道腫瘤早期姑息干預(yù)的單中心、隨機(jī)、對(duì)照、III期臨床研究,MDT／NST面臨的挑戰(zhàn),缺少國(guó)家層面的政策與管理支持缺乏醫(yī)院支持/基礎(chǔ)設(shè)施、缺少激勵(lì)機(jī)制中國(guó)病人多，效率低，難于用于每位患者我國(guó)：患者太多，不可能人人都有機(jī)會(huì)接受MDT團(tuán)隊(duì)成員的誤解，認(rèn)為投入的時(shí)間精力太多主治醫(yī)生感覺失去治療的主要控制權(quán),建立和發(fā)展MDT／NST的條件,有能夠平等交流的多個(gè)學(xué)科