第六章層序地層學二

1、1,消化系統(tǒng)影像診斷學Digestive System,重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 影像診斷教研室胡 勇,2,消化系統(tǒng),胃腸道X線檢查方法消化系統(tǒng)正常解剖胃腸道基本病變消化系統(tǒng)常見疾病,3,第一節(jié)消化系統(tǒng)檢查方法Technic Consideration of the Alimentary System,4,一、特 點（characteristic）（一）價值：形態(tài)和功能病變定位術(shù)前估計評價療效,5,（

2、二）限 制：早期小病灶難發(fā)現(xiàn)：小潰瘍、炎癥早期、腫瘤早期技術(shù)因素：鋇、技術(shù)、體位、角度、時機,6,二、方法 （check methods）消化道檢查透視和平片鋇餐造影 CT 檢查DSA檢查MRI 檢查US 檢查（超聲檢查）,7,胃腸道疾病的檢查主要應(yīng)用鋇劑造影，顯示胃腸道的位置、輪廓、腔的大小、內(nèi)腔及粘膜皺襞的情況，但對胃腸腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、胃腸壁的浸潤程度和轉(zhuǎn)移等尚有一定的困難，還需要與其他檢查相結(jié)合。目前對于胃腸疾

3、病的檢查，首選是鋇劑造影的檢查。,腹部平片檢查The Plain Abdominal Radiograph,胸腹部透視 chest and Abdominal Fluroscopy,Purpose：通過自然對比的密度 差發(fā)現(xiàn)病變立位(upright) ：腸梗阻、腸穿孔臥位(decubitus) ：腸梗阻、泌尿 系結(jié)石,立位 up

4、right,空氣液平面 air-fluid level sign 膈下游離氣體 subdiaphragmatic free air sign,臥位 down,臥位：觀察腹部實質(zhì)臟器的輪廓，腸道內(nèi)氣體的多少與分布。,12,腹部還有什么器官有什么辦法能看見它呢,？,14,15,造影劑---醫(yī)用純凈硫酸鋇,16,17,,,鋇餐造影,術(shù)前準備檢查前日：淡檢查前晚：側(cè)檢查日晨：禁檢查日： 排,18,19,氣鋇雙對比造影,食道氣鋇雙

5、對比造影 胃氣鋇雙對比造影結(jié)腸氣鋇雙對比造影十二指腸低張雙對比造影,20,21,粘膜法、充盈法、壓迫法 觀察：形態(tài)、輪廓 粘膜皺襞 蠕動、張力 動度、排空,觀察方法,22,粘膜像mucosal pattern,使用少量鋇劑顯示胃腸道粘膜皺襞形態(tài)，觀察其有無中斷、增粗、僵直等異常改變。,23,充盈相filling pattern,使用較

6、多的鋇劑使受檢部位完全充盈，顯示其輪廓、形態(tài)和蠕動。,24,25,壓迫法compressed pattern,通過調(diào)整壓迫力度，觀察管壁的柔軟度、粘膜皺襞的形態(tài)對于隆起性病變的檢查具有非常重要的價值,同時采用鋇劑和氣體，利用粘膜表面附著的薄層鋇劑與氣體產(chǎn)生的良好對比，可清晰的粘膜面的細微結(jié)構(gòu)，以早期發(fā)現(xiàn)病變。,,雙對比檢查技術(shù)double-contrast,27,雙對比法,Contraindication,急性胃腸道穿孔perfo

7、ration 梗阻（not all）obstruction 消化道出血bleeding 病情不允許life-threatening,,,胃腸道出血的診斷和介入治療； 富血管腫瘤的診斷； 門靜脈造影；,,血管造影 Angiography,Angiography腹部血管造影,31,32,CT檢查： 　　　平掃和增強掃描。應(yīng)用于肝膽胰脾、急腹癥、胃腸道腫瘤及腹腔積液等。MRI檢查：　　　平掃和增強：主要應(yīng)用于肝膽胰脾。MRC

8、P：應(yīng)用于膽系和胰管。 　ERCP檢查：　　　應(yīng)用于膽系和胰管。,33,34,35,第二節(jié)消化系統(tǒng)正常Ｘ線表現(xiàn)Roentgen-Anatomical Consideration,,黏膜層： mucosa 黏膜下層： submucosa 黏膜肌層： muscularis propria漿膜或外膜層：serosa or adventitia,,,37,一、食管（esophagus）解剖：分粘膜、粘膜下、肌層和外膜，無漿膜層。

9、起始：上接咽部，下穿膈肌至胃（賁門）；輪廓：光滑，寬約2~3cm；可見數(shù)條纖細縱行條狀粘膜紋；,NORMAL ANATOMY——The esophagus,,生理性狹窄及壓跡 Physiologic contraction and narrowness 食管入口： cricopharyngeal muscle 主動脈弓： aortic arch 左主支氣管：left main-stem bronchus 左心房

10、： left atrium 橫膈裂孔部：esophageal hiatus,NORMAL ANATOMY——The esophagus,生理狹窄 和壓跡,,主動脈弓壓跡,左主支氣管壓跡,左心房壓跡,蠕動：peristaltic movements 原發(fā)蠕動波:primary peristalsis,由吞咽動作激發(fā)繼發(fā)蠕動波:secondary peristalsis,食物對食管壁的壓力 第三蠕動波:tertiar

11、y wave,食管環(huán)狀肌不規(guī)則收縮,NORMAL ANATOMY——The esophagus,,NORMAL ANATOMY——The esophagus,,蠕動peristalsis,,粘膜皺襞：rugal pattern 縱行 longitudinal平行 parallel連續(xù) consecutive 3~5條、寬度2～3mm,NORMAL ANATOMY——The esophagus,,食

12、道粘膜像,NORMAL ANATOMY——The esophagus,44,分區(qū)幽門；賁門底、體、胃竇小彎；大彎角切跡胃泡,胃（stomach）,NORMAL ANATOMY——The Stomach,,胃的形狀：the gastric shape 與體型、張力和神經(jīng)功能狀態(tài)有關(guān)，分四型—牛角型、鉤型、長型、瀑布型；主要依據(jù)胃角切跡深淺及胃竇大小來區(qū)分。,46,胃的型狀牛角型　高張型；魚鉤型　等張型；

13、 無力型　低張型；瀑布型。,47,胃的形態(tài)瀑布胃,48,輪廓及蠕動⑴胃輪廓：胃竇及胃小彎較光整；胃體大彎常呈鋸齒狀。⑵胃蠕動：由胃體上部開始逐漸加深，同時可見多個蠕動波。,49,胃粘膜：小彎粘膜平行、整齊。大彎粘膜粗，可斜行，胃體胃竇部粘膜皺襞寬度不超過5mm，胃底胃大彎約10mm,,NORMAL ANATOMY——The Stomach,,胃微皺襞：areae gastricae 在胃雙重造影片上，普通的粘膜皺襞消

14、失而顯示胃微皺襞的影像。它是胃小溝及其勾畫出的胃腺體隆起區(qū)域，直徑1—3mm 。,51,胃小區(qū)—直徑1-3mm，圓形、類圓形或多邊形的小隆起，呈網(wǎng)眼狀，胃竇區(qū)易見。 胃小溝—細線狀影，小于1mm，粗細深淺均勻。,,胃微細結(jié)構(gòu),十二指腸——The duodenum,,球部：duodenal bulb,pars supra 球部輪廓光整，錐形或等腰三角形 粘膜皺襞縱行彼此平行,NORMAL ANATOMY——The duoden

15、um,,duodenal bulb,NORMAL ANATOMY——The duodenum,,降 部：descending portion 內(nèi)緣中段十二指腸乳頭， ＜1.5cm。粘膜呈羽毛狀 水平部：horizontal portion 1-2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下 為空腸,NORMAL ANATOMY——The jejunum and ilium,,空 腸：左

16、上腹，蠕動活躍，多呈排空 像，皺襞豐富，環(huán)形排列，羽 毛狀或雪花狀 回 腸：右下腹，蠕動弱，充盈像，皺 襞少而淺 回盲瓣：上、下緣唇狀突起，直徑1.5cm 排 空：2～6hr鋇首達盲腸，7～9hr排空,NORMAL ANATOMY——The colon,,盲 腸：Caecum 升 結(jié) 腸：ascending c. 橫 結(jié) 腸：transverse c. 降 結(jié)

17、腸：descending c. 乙狀結(jié)腸：sigmoid c. 直 腸：rectum,NORMAL ANATOMY——The colon,,結(jié)腸肝曲：hepatic flexure 結(jié)腸脾曲：splenic flexure 結(jié) 腸 袋：haustrations 結(jié)腸皺襞：mucosal pattern,NORMAL ANATOMY——The colon,,特征：結(jié)腸袋和半月 皺襞 ，右半結(jié)

18、 腸明顯 位置：四周，橫、乙 狀結(jié)腸變化大 粘膜：縱、橫、斜 排空：24-48小時排 空，整體收縮- 排便 闌尾：可達72小時排 空,第三節(jié)消化系統(tǒng)基本病變Ｘ線表現(xiàn),ROENTGEN-PATHOLOGICAL CONSIDERATION,60,基本病變,（一）輪廓改變：充盈缺損、龕影（二）管腔改變：管

19、腔狹窄、管腔　　　擴大（三）粘膜改變：粘膜破壞、粘膜　　　皺襞糾集、粘膜皺襞增寬和迂曲。（四）功能改變：,61,（一）輪廓改變1．充盈缺損（filling defect),概念：腫塊在腔內(nèi)占據(jù)一定空間而不能被鋇劑充填，所形成的輪廓中鋇劑缺損。X線表現(xiàn)：切線位局部輪廓缺損；正位局部低密度區(qū),,62,2．龕影（niche）,概念：消化道壁的局部潰爛被鋇劑充填，形成局部向外突出的影像。X線表現(xiàn)切線位局部突出影；正位致密鋇斑,63

20、,3．憩室（diverticulum）,概念：由于食管或胃腸道壁薄弱或外力牽拉而形成局部向外突出的囊袋狀空腔，有正常粘膜通入，形態(tài)、大小可變。多見于：十二指腸。,憩室與龕影的區(qū)別,65,（二）粘膜改變,1．粘膜破壞：粘膜皺襞中斷、消失，代之以雜亂不規(guī)則的鋇影，與正常粘膜皺襞分界清楚。多見于惡性腫瘤。2．粘膜皺襞糾集： 粘膜皺襞從四周向病變區(qū)呈放射狀集中。多見于慢性潰瘍。3．粘膜皺襞增寬和迂曲：透明條紋狀影增粗、扭曲。

21、常見于慢性胃炎、食管靜脈曲張。,,,,66,（三）管腔改變,1．管腔狹窄：　概念：超過正常范圍的持久性管腔縮小?！〕Ｒ娪冢貉装Y、腫瘤、外壓、先天性、痙攣、粘連性狹窄等。2．管腔擴張： 　概念：超過正常限度的持久性管腔增大?！〕Ｒ娪冢邯M窄以上的近段腸管。,67,（四）  功能改變,1．張力改變：張力高→管腔縮??；張力低→管腔擴大、松弛；胃張力過低→胃下垂。2．蠕動改變：蠕動增強或減弱消失。3．運動力改變：＞4小時

22、胃尚未排空，胃排空延遲；＞9小時小腸未排空，小腸排空延遲；吞鋇后＜2小時鋇劑到達盲腸為小腸運動力增強。4．分泌功能改變：胃分泌↑→空腹潴留。,68,第四節(jié)消化系統(tǒng)常見疾病,69,一、食管病變 Esophageal Diseases,第四節(jié) 常見疾?。鼐€表現(xiàn),70,食管病變 食管憩室 食管靜脈曲張 賁門痙攣 食管癌,71,食管癌（Esophageal carcinoma） 病

23、理： 1．浸潤型：食管壁局限性增厚，　　　　　　　管腔向心性環(huán)形狹窄?！　?．增生型：腫塊向腔內(nèi)突出，形　　　　　　　成不規(guī)則的充盈缺損?！　?．潰瘍型：在增生型的基礎(chǔ)上，　　　　　　　腫瘤破潰形成潰瘍。,Esophageal Diseases----- Esophageal Carcinoma,,臨床癥狀：clinic features 進行性吞咽困難,Esophageal Disease

24、s----- Esophageal Carcinoma,,粘膜皺襞中斷，消失，破壞 病變段管腔局限狹窄，輪廓不規(guī)則 出現(xiàn)不規(guī)則龕影， 可見不規(guī)則充盈缺損， 管壁僵硬蠕動消失， 病變段同正常管壁分界清楚。,Esophageal Diseases----- Esophageal Carcinoma,,Esophageal Diseases----- esophageal varices,,是門靜脈高壓的并發(fā)癥，多見于肝硬化 門

25、靜脈高壓下： 門靜脈血——>胃冠狀靜脈，胃短靜脈 ——>食道粘膜下靜脈叢和 食道周圍靜脈叢 ——>奇靜脈——>上腔靜脈,,,食管靜脈曲張,Esophageal Diseases----- esophageal varices,,早期： gently 食道下段粘膜

26、皺襞稍增寬或 迂曲,gently,Esophageal Diseases----- esophageal varices,,中期：medium 為食道中下 段粘膜皺襞 明顯增寬、 迂曲，呈蚯 蚓狀或串珠 狀充盈缺損， 管壁呈鋸齒狀,medium,Esophageal Diseases----- esophageal varices,,晚期： 上述表現(xiàn)更明 顯，食道張力 降低，管腔擴 張，蠕動減弱， 排空延遲

27、,范圍 擴大，管壁柔 軟，伸縮自如,severe,79,二、胃、十二指腸疾病 胃、十二指腸潰瘍The ulcer of stomach and duodenum,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,潰瘍從粘膜面開始 ——>粘膜---糜爛 ——>肌層---潰瘍 ——>漿膜層---穿

28、透性潰瘍 ——>腹腔---穿孔,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,X線表現(xiàn)： 1. 直接征象—潰瘍—龕影 2. 間接征象—潰瘍造成的功能性 和瘢痕收縮性改變,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,Gastric Diseases----- Peptic Ulce

29、r,,直接征象——龕影 小彎多見， 切線位呈乳頭狀、錐狀，邊緣光滑整齊，底部平整，正面觀為類圓形鋇斑稱濃鋇點。周圍有水腫帶圍繞或粘膜皺襞糾集。,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,85,龕影口部周圍粘膜水腫帶，依水腫程度可出現(xiàn)3種X線征：粘膜線—為龕影口部寬1-2mm的光滑整齊的透明線。項圈征—龕影口部的透明帶寬0.5-1cm，如一個項圈。狹頸征—龕影口部明顯狹小，使龕影猶

30、如具有一個狹長的頸。上述口部形態(tài)表現(xiàn)是良性潰瘍的特征。,,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,間接征象——功能和形態(tài)改變?yōu)橹?痙攣性改變，出現(xiàn)指切跡 分泌增加 胃蠕動增加或減弱 胃潰瘍瘢痕收縮引起胃變形狹窄 器官變形： 十二指腸潰瘍呈山字形、花葉形；胃小彎潰瘍呈B型。粘膜皺襞糾集——粘膜如車輪狀向龕影口部集中 良性,Gastric Diseases----- Pept

31、ic Ulcer,,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer （5）,,胃變形呈葫蘆狀,,特殊表現(xiàn)： 穿透性潰瘍： 深度寬度＞1cm 穿孔性潰瘍： 如囊袋狀，氣液鋇分層 胼胝性潰瘍： 較大，達1. 5～2cm, 深度≤1cm,Gastri

32、c Diseases----- Peptic Ulcer,90,慢性穿孔性潰瘍概念：潰瘍穿透肌層及漿膜層，并穿入鄰近和其粘連的組織或臟器。X線征象：龕影深而大，呈囊袋狀，內(nèi)有液氣潴留。分三層；上層為透光的氣體，中層為液體并有液平面，下層為密度大的鋇劑。,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,91,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,胃潰瘍愈合改變 ：

33、龕影變淺小,周圍水腫減輕消失 大潰瘍愈合留瘢痕,使局部胃壁平坦,蠕動↓,皺襞平坦或糾集,無龕影。 小潰瘍不留瘢痕,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,,胃角部潰瘍愈合，局部胃壁平坦，稍內(nèi)凹龕影消失,,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer,Gastric Diseases----- Peptic Ulcer （5）,,潰瘍惡化表現(xiàn)——潰瘍惡變 龕影周圍出現(xiàn)小結(jié)

34、節(jié)狀充盈缺損，猶如指壓跡 周圍粘膜皺襞呈杵狀增粗、中斷 龕影變?yōu)椴灰?guī)則或出現(xiàn)尖角征 治療過程中，龕影增大,96,㈡胃癌Carcinoma of the stomach臨床表現(xiàn)　　　早期缺乏特征性的癥狀，嚴重時為上腹部持續(xù)性疼痛，食欲明顯減退及上消化道出血等。,第四節(jié) 常見疾?。鼐€表現(xiàn),97,胃癌特點 消化道常見腫瘤 好發(fā)于胃竇、賁門及小彎 40歲以上多見，男多于女 多為腺癌,Gastr

35、ic Diseases----- Gastric Carcinoma,,Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,,胃癌大體病理分型：Gross Features 1.蕈傘型：Polypoid-Fungating (蕈傘型、腫塊型、增生型)，腫瘤向胃腔 內(nèi)生長，如菜花狀，與周圍有明確分界。,胃癌大體病理分型：Gross Features 2.潰瘍型：Ulcerated

36、 腫塊深達肌層形成大潰瘍，邊緣有一圈 堤狀隆起稱環(huán)堤達肌層三型可混合出現(xiàn),Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,,胃癌大體病理分型：Gross Features 3.浸潤型：Infiltrated or Linitis Plastica 癌瘤沿胃壁浸潤生長，浸潤胃壁各層，使胃壁增厚、僵硬，彈性消失,Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,

37、,不規(guī)則充盈缺損 多見于腫塊型 胃腔狹窄、胃壁僵硬 多見于浸潤型 不規(guī)則龕影 ：見于潰瘍型 半月征 粘膜皺襞破壞、消失或中斷 癌區(qū)蠕動消失,X線表現(xiàn)（GI）,Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,,102,早期胃癌　局限于粘膜或粘膜下層，不論其范圍和大小以及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隆起型（Ⅰ型）：突向胃腔，高度超過5mm，表現(xiàn)為小而不規(guī)則的充盈缺損，邊界清楚。表淺型（Ⅱ）：不

38、超出5mm，見胃小區(qū)和胃小溝破壞呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影，有輕微的凹陷和僵直，多數(shù)界限較清楚 。凹陷型（Ⅲ型）：凹陷超過5mm，顯示形態(tài)不整、邊界清的龕影，周圍粘膜皺襞截斷、杵狀、融合。,,,103,中晚期胃癌髓樣癌（蕈傘型癌）：腔內(nèi)息肉狀或菜花狀生長——充盈缺損。 硬化癌（浸潤型癌）：壁層浸潤生長，胃壁增厚變硬—— 皮革囊狀。 潰瘍癌（惡性潰瘍）：腔內(nèi)呈盤狀突起，中心壞死凹陷形成潰瘍——環(huán)提征(半月征)。,Gastric Dis

39、eases----- Gastric Carcinoma,,104,中、晚期胃癌的X線表現(xiàn),蕈傘型 腔內(nèi)，菜花狀充盈缺損 粘膜破壞，胃壁僵硬，蠕動消失 賁門癌立位時，胃泡可見腫塊影,105,中、晚期胃癌的X線表現(xiàn),髓樣癌，胃竇大彎側(cè)不規(guī)則充盈缺損,106,浸潤型 浸潤性生長 胃腔環(huán)形狹窄 胃壁變硬，粘膜消失，蠕動消失 “皮革胃”或“革袋胃”,中、晚期

40、胃癌的X線表現(xiàn),107,中、晚期胃癌的X線表現(xiàn),硬化癌，胃幽門前區(qū)漏斗狀狹窄小彎,108,潰瘍型 癌腫盤狀隆起，中央不規(guī)則潰瘍，周圍因癌結(jié)節(jié)增生形成“環(huán)堤” 半月綜合征 ? 龕影位于腔內(nèi) ? 邊緣有一圈環(huán)狀透亮帶（環(huán)堤） ? 龕影大而淺，常呈半月狀指壓跡征，裂隙征粘膜中斷，粘膜糾集不能抵達口部,中、晚期胃癌的X線表現(xiàn),109,中、晚期胃癌的X線表現(xiàn),潰瘍癌，腔內(nèi)不規(guī)

41、則龕影及半月征,,潰瘍型胃癌表現(xiàn)為： 1. 龕影形態(tài)不規(guī)則，呈半月形，有多個尖角 2 . 龕影位于胃輪廓內(nèi) 3. 龕影周圍有寬窄不等的透明帶環(huán)繞，稱 環(huán)堤，其輪廓不規(guī)則而銳利，常見結(jié)節(jié)狀 或指壓跡狀充盈缺損。上述表現(xiàn)被稱為 半月綜合征Meniscus（Carman ）Sign,Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,111,

42、,,半月綜合征Meniscus （Carman Sign ） 半月綜合征形成條件 1. 腫瘤向腔內(nèi)生長 2. 癌瘤騎跨于小彎或大彎上 2. 須切線位投照,Gastric Diseases----- Gastric Carcinoma,113,胃良性潰瘍和惡性潰瘍的X線鑒別要點,,114,三、腸道疾?、迥c結(jié)核（Intesinal tuberculosis） 感染途徑：消化道傳播；淋巴或血行播散；腹腔器官蔓延。

43、 臨床表現(xiàn)：腹痛，腹瀉與便秘交替發(fā)生，腫塊；低熱、食欲減退，消瘦。病理改變：好發(fā)于回盲部，分潰瘍型與增殖型。,第四節(jié) 常見疾病Ｘ線表現(xiàn),115,X線表現(xiàn)1．部位：好發(fā)于回盲部。2．粘膜皺襞：紊亂或消失。3．增殖型：盲、升結(jié)腸及回腸末端狹窄、縮短和僵直；腸腔內(nèi)多發(fā)小息肉樣充盈缺損。4．潰瘍型：患病腸管痙攣收縮。跳躍征：鋇劑在病變段腸管不能停留而充盈不良或呈細線狀或不充盈，而其上下腸管充盈正常。,第四節(jié) 常見疾?。鼐€表現(xiàn),,116

44、,㈡結(jié)腸癌（Carcinoma of colon）　　臨床：好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，便血，腹瀉與便秘交替，大便形狀和習慣改變，腹部腫塊?！　〔±恚涸錾汀⒔櫺?、潰瘍型?！　z查方法：結(jié)腸氣鋇雙重造影（BE）。,第四節(jié) 常見疾?。鼐€表現(xiàn),117,X線表現(xiàn)（BE）：1．腔內(nèi)不規(guī)則腫塊或充缺；2．腸管局限性狹窄，界限清楚，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失；3．不規(guī)則較大龕影（尖角）；4．粘膜皺襞破壞；5．病變區(qū)?？蓲屑澳[塊。CT：腔內(nèi)外

45、不規(guī)則軟組織腫塊，腸腔狹窄。增強掃描呈不均勻明顯強化。,第四節(jié) 常見疾?。鼐€表現(xiàn),,118,謝謝！,119,,120,,121,,122,,123,,124,,125,,126,,127,,128,,129,,130,A標本所見　　　　B造影所見,,131,,132,胃小彎潰瘍，乳頭狀龕影，窄頸征,,133,粘膜線,項圈征,,134,粘膜皺襞向龕影集中,,135,胃小彎潰瘍，大彎痙攣切跡,球部花葉狀變形,球部山字變形,,136,大彎側(cè)痙