新生兒休克的診治

1、新生兒休克的診治進(jìn)展,王慧,定義,休克是由各種病因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合征。休克是新生兒常見(jiàn)的急癥，且是繼呼吸衰竭之后第2位最常見(jiàn)死亡原因。,病 因,心源性休克 常見(jiàn)原因有： ①缺氧性心肌損害：窒息，肺炎，呼 吸窘迫，呼吸暫停； ②代謝性心肌損害：低血糖，低血鈣等； ③嚴(yán)重心律失常：陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯；

2、 ④先天性心臟病； ⑤新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓； ⑥低體溫與硬腫癥。,,低血容量性休克 各種原因引起的失血，腹瀉及嘔吐引起的脫水， 低血容量性休克雖占住院人數(shù)不多，但休克發(fā)生率高，應(yīng)引起重視，包括：①產(chǎn)時(shí)失血：前置胎盤，胎盤破裂，胎盤早剝，臍帶撕裂，胎兒—胎盤、胎兒—母親、胎兒—胎兒間輸血等；②新生兒期出血：顱內(nèi)出血，肺出血，胃腸道出血，腎上腺出血，腹腔內(nèi)臟破裂；③脫水：嘔吐，腹瀉，壞死性小腸結(jié)

3、腸炎，光療時(shí)不顯性失水，捂熱綜合征等。,,感染性休克 常見(jiàn)病因?yàn)閿⊙Y，重癥肺炎，宮內(nèi)或生后病毒感染。,發(fā) 病 機(jī)制,雖然引起新生兒休克的病因不同，但有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ).各種病因一般通過(guò)血容量降低、血管床容量增加及心泵功能障礙3個(gè)環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量,臨 床 表 現(xiàn),休克主要表現(xiàn):1.皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生兒應(yīng)有的紅潤(rùn)膚色;2.肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部，指端與肛門溫度相差6℃或以上;

4、3.皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(足跟部≥5S,前臂內(nèi)側(cè)≥3S);4.股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至扣不到;5.心音低鈍，心率增快超過(guò)160次/m}?；蛐穆蕼p慢低于100次/min,,6.反應(yīng)低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，也可有先激惹后轉(zhuǎn)為抑制的表現(xiàn)，肢體肌張力減弱;7.呼吸增快，安靜時(shí)超過(guò)40次/min，出現(xiàn)三凹征，有時(shí)肺部可聞及啰音，是因肺順應(yīng)性降低，肺水腫所致;8.全身皮膚，尤其肢體出現(xiàn)硬腫;9.血壓下降，早產(chǎn)兒<5.33 kPa(4

5、0 mm Hg)，足月兒<6.67 kPa (50 mm Hg)，脈壓差減少(正常時(shí)舒張壓為收縮壓的2/3);10.尿量減少，< 2 mL/ (kg·h)，連續(xù)8h，表示腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管上皮受損，可導(dǎo)致急性腎衰竭和電解質(zhì)紊亂,,休克的本質(zhì)是循環(huán)功能不能滿足機(jī)體代謝的需要，其臨床表現(xiàn)主要反映氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償性反應(yīng)休克不是單純的心排出量不足，不能以血壓是否降低衡量有無(wú)休克切記血壓降低是晚期重癥

6、休克的表現(xiàn)，此時(shí)治療已較困難。,,輔 助 檢 查,1. 血?dú)夥治?休克時(shí)首先出現(xiàn)的是代謝性酸中毒，常與休克程度呈正相關(guān)，臨床可根據(jù)血pH值來(lái)判斷休克嚴(yán)重程度。若paCO2升高和PaO2,下降同時(shí)存在，應(yīng)警提休克肺的可能。,,通過(guò)血乳酸濃度測(cè)定可協(xié)助診斷休克及休克程度，乳酸濃度的高低還能提示休克患兒的預(yù)后， 當(dāng)乳酸濃度>2.5mmol/L 時(shí)，患兒病死率上升BE 值在-15 mmol/L 以上者提示休克程度為中至重度?？剐菘酥?/p>

7、療中BE 值如一直不見(jiàn)回升則也說(shuō)明休克沒(méi)有得到改善,BE 是反映休克程度及休克轉(zhuǎn)歸的敏感指標(biāo)。,,2. 胸 片 對(duì)有呼吸困難的休克患兒，胸片是必不可少的，既可明確無(wú)肺部病變，也可了解是否有心界擴(kuò)大和肺水腫及休克肺3. 心電圖 可了解有無(wú)心肌損害、心律失常和心室肥大等，對(duì)疑為心源性休克患兒意義更為重要。4. 超聲心動(dòng)圖 檢查有無(wú)器質(zhì)性心臟病和了解心功能情況，以便指導(dǎo)治療。,,,5. 中 心靜 脈壓(CVP) 是監(jiān)護(hù)休克

8、病人液體需要量的重要指標(biāo)。CVP反映右房充盈壓，生后24h 內(nèi)為(0.0 173±0.016)kPa，不受胎齡和出生體重的影響。在輸液過(guò)程中應(yīng)將CVP維持在0.667～1.067 kPa測(cè)量CVP有助于判定休克的種類，心源性和感染性休克時(shí)CVP增高，低血容量性休克則CVP降低。,,6. DIC的檢查主張?jiān)缙谧鯠IC相關(guān)檢查，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或出血傾向。 新生兒更易發(fā)生DIC，生后最初幾天又常有各種維生素K依賴性疑

9、血因子缺乏，故新生兒休克更易并出凝血機(jī)制障礙，臨床一定要在明顯出血傾向出現(xiàn)前，采用防治措施。,,7. 血清電解質(zhì)測(cè)定 休克時(shí)由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能受損，通道性增加，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥，在應(yīng)用大量堿性藥物糾正酸中毒后，可使血清鉀下降。 輸液過(guò)程中需及時(shí)檢測(cè)血清電解質(zhì)以便及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。,診 斷,新生兒休克評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,輕度:3分，中度:4-7分，重度:8-10分但早期診斷與評(píng)分的關(guān)系，目前尚無(wú)定論。

10、據(jù)報(bào)道新生兒循環(huán)功能不全評(píng)分為3分時(shí)，患兒血漿兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ水平已較正常高出2.5倍以上。說(shuō)明此時(shí)已有交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，此時(shí)血壓不低或略偏高，血?dú)廨p度異常。5項(xiàng)評(píng)分內(nèi)容中皮膚顏色、皮膚循環(huán)表現(xiàn)最早最明顯，四肢溫度次之，而血壓異常則是病情嚴(yán)重的標(biāo)志,,對(duì)休克常伴不同程度的多器官系統(tǒng)功能損害的表現(xiàn)，如心功能、肺功能、腎功能、腦功能、肝功能等器官功能受損的臨床表現(xiàn)。,治 療,新生兒休克治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)

11、、積極治療。為防止發(fā)生不可逆的病理變化，一定要盡早改善循環(huán)、增加心排出量，使細(xì)胞功能恢復(fù)。,,1. 病因治療 引起新生兒休克的病因很多，而病因又決定了休克的種類和血液動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)。因此，針對(duì)病因積極治療原發(fā)病極為重要。,,確診后立即予擴(kuò)容，采用生理鹽水15～20mL/(kg.h)，對(duì)心功能不全患兒予5～10mL/(kg.h)在30～60min 內(nèi)快速靜脈輸入，擴(kuò)容總量控制在60mL/(kg.h)以內(nèi)。仍未糾正或有明確低血容量因素，

12、可予全血、血漿或人血白蛋白輸入，以提高血漿膠體滲透壓,,如為急性失血性休克，則需輸全血擴(kuò)容20ml/kg,30 min輸完，擴(kuò)容后按以下公式計(jì)算輸血量:Hb缺失(mg/dl) x 6 x 體重(kg)=所需血量 (1mg/dL=10m g/L),HCT降至35%以下，可使用濃縮紅細(xì)胞。擴(kuò)容在治療開(kāi)始后1h內(nèi)，輸人液體20ml/kg，后3-4h液體量可控制在10ml/(kg·h)，心功能極差者應(yīng)控制在5ml/(kg.h)左右

13、，膠體液的速度應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诰w液的速度，一般為5-10 ml/(kg·h),抗休克擴(kuò)容階段一般4-6h酸中毒糾正后可用1/2張的含鈉液擴(kuò)容，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,,擴(kuò)容有效的指標(biāo)是血壓上升、心率平穩(wěn)、皮膚灌注良好、每小時(shí)尿量> 1 mL/kg。但因超量補(bǔ)液會(huì)帶來(lái)肺水腫，動(dòng)態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標(biāo)，可作為監(jiān)測(cè)輸液量的參考指標(biāo)。,,3. 糾正酸中毒休克時(shí)組織灌流不足，氧供給減少，體內(nèi)乳酸堆積引起酸中毒。酸中毒是臟器功能

14、損害，細(xì)胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正，通常可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算所需5%碳酸氫鈉量(mL)=[BE x體質(zhì)量(kg)x 0.5]，稀釋2倍后靜脈緩慢推注，通常先給1/2-2/3量,1-2h后再根據(jù)病情給其余量。一般如能補(bǔ)充血量和液量，即可改善酸中毒。通過(guò)監(jiān)測(cè)血?dú)馑嶂卸炯m正程度，若pH> 7.25 則不必再補(bǔ)堿,,4. 血管活性藥物 血管活性藥物的應(yīng)用在糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效作用. 臨床上最常用的是多巴胺2-

15、10 ug (kg／min),維持至休克糾正后24h. 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，直接作用于心臟β受體，增強(qiáng)心臟收縮力作用優(yōu)于多巴胺，對(duì)心率和周圍血管無(wú)明顯作用，主要用于心源性休克或多巴胺效果不明顯時(shí)，5-15 ug (kg／min), 持續(xù)靜脈滴注，用法與多巴胺相同。,,當(dāng)重度休克需用較大劑量多巴胺>10 ug /(kg／min)時(shí)，可加用酚妥拉明以抵銷多巴胺的a受體興奮作用，并增強(qiáng)心肌收縮力，其劑量為多巴胺的1

16、/2,常用量為2一5ug /(kg／min),,5 .納 洛 酮 休克時(shí)內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)釋放人血中明顯增加，抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使血管平滑肌松弛，血壓下降，血管通透性增加。無(wú)論哪種病因引起的休克，血漿β內(nèi)啡肽水平均增高，與休克的嚴(yán)重程度平行。 納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，可有效地拮抗內(nèi)源性物質(zhì)β內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克使血壓迅速回升。,,應(yīng)用指征: 經(jīng)常規(guī)糾酸擴(kuò)容后，在中等劑量血管活性藥物維持下仍有低血壓時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用

17、。 現(xiàn)主張劑量宜偏大，開(kāi)始時(shí)0.05-0.10mg/(kg·次)，每隔10 - 30 min靜注可連用2,3次;血壓上升后可改為維持量0.01-0.04 mg/(kg·h)靜脈滴注。有報(bào)道，最大劑量可達(dá)0.4 mg/(kg .h)，也未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),,6. 肝 素 治療休克時(shí)對(duì)疑有DIC的患兒目前主張?jiān)缙趹?yīng)用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)、DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽(yáng)性時(shí)才用。且趨向超小劑量和皮下注射，皮下注射后30 -

18、 60 min血藥質(zhì)量濃度漸上升，24 h左右達(dá)峰值，可維持12h。,,中度以上休克、血小板數(shù)在80 x 109/L左右，可考慮用超小劑量肝素治療,1 U/(kg·h)靜脈滴注，或20一40 U/(kg·次)，1次/12h皮下注射。重度休克已有明顯微循環(huán)障礙，開(kāi)始時(shí)肝素劑量0.50一0.75 mg/ (kg·12h)，用1,2次后再改為超小劑量。由于劑量小，滅活快，不良反應(yīng)甚少，應(yīng)用時(shí)安全。,,7.呼吸支

19、持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙減少肺泡滲出，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時(shí)應(yīng)放寬指征，且以呼吸困難是否改善應(yīng)作為判斷休克是否糾正的指標(biāo)之一,,新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必須予呼吸支持治療:(1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀:(2)血?dú)鈖aCO2 >8.0 kPa(60 mmHg)，吸人500 mL/L氧時(shí)paO2 <5.33 kPa (40

20、 mmHg) ;(3)肺出血機(jī)械通氣所用壓力以能使肺泡充分?jǐn)U張而又不明顯影響心排出量為宜。呼吸器參數(shù)預(yù)調(diào)依原發(fā)病而異，但不主張吸人高體積分?jǐn)?shù)氧因氧中毒時(shí)肺臟首先受累,預(yù)后影響因素,1　酸中毒程度 休克越重代謝性酸中毒越重, 預(yù)后不良。,,,2　器官功能衰竭 休克時(shí)組織器官微循環(huán)灌流量不足, 可導(dǎo)致多器官功能損害(MODS),病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF),是新生兒休克導(dǎo)致死亡的主要原因,故治療休克時(shí)保護(hù)臟器功能尤為

21、重要, 在MODS發(fā)展至MOF前應(yīng)高度重視, 早期干預(yù)。,,3　血壓血壓下降是休克時(shí)心輸出量減少的表現(xiàn), 一旦懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓, 如足月兒收縮壓< 6.67kPa(50mmHg) , 早產(chǎn)兒收縮壓< 5.53kPa(40mmHg) 為低血壓, 同時(shí)脈壓差減小。休克患兒脈搏細(xì)速, 股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱, 甚至摸不到。但新生兒休克時(shí)交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng), 能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血管收縮,故休克早期血壓可以正常, 血壓下降已屬中晚期表

22、現(xiàn), 提示休克進(jìn)入中晚期, 病死率高。,,4　尿量減少 尿量減少是休克時(shí)臟器灌注不良的表現(xiàn)之一, 休克時(shí)腎血流量減少, 腎皮質(zhì)或髓質(zhì)受損出現(xiàn)腎功能衰竭, 可表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及血清肌酐、尿素氮升高、血鉀升高等。提示抗休克治療后6h 如尿量仍減少, 休克持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng), 預(yù)后差。,小結(jié),休克是由多種病因引起的以微循環(huán)障礙為特征的危重臨床綜合征，為新生兒常見(jiàn)的急癥。是繼呼吸衰竭之后的第2個(gè)常見(jiàn)死亡原因，特點(diǎn)是病因更為復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，癥