婦科一病區(qū)并發(fā)癥查房新

1、圍手術(shù)期并發(fā)癥,術(shù)前：電解質(zhì)紊亂，低血糖，感染術(shù)后：感染：傷口感染，腹腔感染，陰道殘端感 染，肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染出血：腹腔出血，陰道出血，傷口出血腸粘連，腸梗阻，傷口裂開，二氧化碳?xì)飧?,,宮頸癌圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 ????下肢靜脈血栓,婦科一病區(qū) 蔡燕2017-06-28,查房目的,目 錄,一般信息：姓名 胡春芳 年齡 51歲性別

2、 女 職業(yè) 農(nóng)民身高 160cm 體重 67kg入院主訴 同房后陰道出血半年入院診斷 宮頸癌入院日期 2017-06-02入院時(shí)生命體征 T36.5℃，P82次/分，R18次/分，Bp109/70mmHg,病例介紹,現(xiàn)病史：,病例介紹,陰道鏡下宮頸活檢,,既往史：1996年“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)” 雙下肢

3、靜脈曲張10余年月經(jīng)史：19 ?? ?? ?? ?? ?? ?? ，量中，色紅， 痛經(jīng)（-）生育史：2-0-2-2家族史：父親食道癌去世，母親冠心病去世,病例介紹,床邊評(píng)估（術(shù)前一日）,,床邊評(píng)估,責(zé)任護(hù)士：,床邊評(píng)估,責(zé)任組長(zhǎng)：,霍曼氏征（Homans）即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。,床邊評(píng)估

4、,護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充：,床邊評(píng)估,主任總結(jié)：關(guān)注Autar評(píng)分，關(guān)注5P征，關(guān)注患者的電解質(zhì)，尤其是血鉀情況。這些評(píng)估不要全放在術(shù)前一日，有些措施應(yīng)入院時(shí)就實(shí)施下去。急性動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)可以概括為5P征：即疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。,LDVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（術(shù)前）,,,,得分 11,,LDVT的護(hù)理指引,護(hù)理指引：高風(fēng)險(xiǎn)患者使用持續(xù)下肢靜

5、脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗血栓襪，必要時(shí)使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險(xiǎn)者主要鼓勵(lì)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)低風(fēng)險(xiǎn)≤10；中風(fēng)險(xiǎn)11-14；高風(fēng)險(xiǎn)≥15,潛在并發(fā)癥（術(shù)前一日）,護(hù)理目標(biāo),患者術(shù)前不發(fā)生,感染,下肢靜脈血栓,低血糖低血鉀,護(hù)理措施,感染1、關(guān)注生命體征，尤其是體溫情況2、關(guān)注陰道流血流液有無惡臭3、指導(dǎo)個(gè)人衛(wèi)生，做好陰道擦洗4、遵醫(yī)囑用藥，06-02始予奧硝唑陰道泡騰片（圣諾康）1片VAG至手術(shù)日(06-06),護(hù)

6、理措施,低血糖 低血鉀1、重在預(yù)防2、及時(shí)關(guān)注檢測(cè)結(jié)果3、癥狀評(píng)估4、低血糖、低血鉀處理流程,交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。腦功能障礙的表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡,護(hù)理措施,下肢靜脈血栓1、飲水2、活動(dòng)3、彈力襪,護(hù)理評(píng)價(jià),,住院經(jīng)過,術(shù)中（06-07）：手術(shù)名稱：經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮+雙側(cè)附件

7、切除術(shù)+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間：5小時(shí)術(shù)中體位：截石位麻醉方法：全身麻醉術(shù)中補(bǔ)液3000ml輸紅細(xì)胞3.5u，血漿400ml出血約1400ml，尿約300ml,住院經(jīng)過,術(shù)后一日：Ⅰ級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，尿管，腹腔引流管各一根，夜間睡眠可，晨飲米湯80ml，護(hù)士協(xié)助下床活動(dòng)，主訴頭暈。予奧硝唑，舒普深抗感染治療，沐舒坦化痰治療，新海能，海斯維等營(yíng)養(yǎng)支持治療。,LDVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,,,,,,得分 16,潛在并發(fā)癥（術(shù)后一

8、日）,護(hù)理目標(biāo),1、患者術(shù)后不發(fā)生感染。2、患者術(shù)后若出血能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，配合醫(yī)生進(jìn)行處理。3、患者術(shù)后不發(fā)生下肢靜脈血栓。,護(hù)理措施,感染1、密切觀察傷口有無紅腫，滲血、滲液，預(yù)防傷口感染2、遵醫(yī)囑用藥3、關(guān)注生命體征，尤其是體溫情況4、關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果5、翻身拍背，深呼吸有效咳嗽，預(yù)防肺部感染6、指導(dǎo)患者多飲水，保證補(bǔ)液量，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染,護(hù)理措施,出血1、患者主訴、一般情況（面色、神志）2、關(guān)注

9、腹部體征3、密切關(guān)注腹腔引流量，顏色、性狀4、關(guān)注陰道有無出血，傷口有無出血5、關(guān)注生命體征的變化，尤其是血壓脈搏的變化（休克指數(shù)）6、關(guān)注尿量的變化7、關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是血紅蛋白,下肢靜脈血栓預(yù)防(術(shù)后),2016版中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,補(bǔ)液,,活動(dòng)--踝泵運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)及頻率：常規(guī)術(shù)后2h，每天總數(shù)不少于50個(gè)。鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。,活動(dòng)--踝泵運(yùn)動(dòng),主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)，躺位或者坐位，大腿放松，緩慢但是

10、用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”），讓腳尖朝向自己，之后再向下踩（“跖屈”），讓腳尖向下， 注意要在最大位置保持5-10s左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。,,體位--抬高下肢,抬高20-30下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流,,藥物預(yù)防,術(shù)后第二日加用 克賽4000IU HD QD,間歇充氣加壓(IPC),間歇充氣加壓設(shè)備是將一次性的或可重復(fù)使用的充氣腿套固定于腳

11、踝至大腿處，充氣加壓，形成的壓力梯度可依次均勻加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液、淋巴液驅(qū) 向肢體近心端，加速下肢靜脈血流回流速度，防止靜脈血液淤滯并促使淤滯的血液排出，形成脈沖式血流，預(yù)防凝血因子的聚集激活，減少血栓的形成。 [1],,[1]錢素敏.黃岳.低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果觀察［J］．中國(guó)綜合臨床，2014，30(7):773－774.,足底靜脈泵(VFP),VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充

12、氣腳套組成，在足部無法活動(dòng)時(shí)，中心控制器通過在極短的時(shí)間內(nèi)對(duì)足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時(shí)腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進(jìn)血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。,,梯度壓力彈力襪 (GCS),彈力襪自下而上地對(duì)下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，起到支持下肢靜脈并促使下肢淺靜脈血液向深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，防止靜脈系統(tǒng)淤血，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，減少因靜脈瓣膜破壞而引起的血液倒流，防

13、止凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的黏附，可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生,梯度壓力彈力襪 (GCS),我科使用一級(jí)低壓預(yù)防型，膝長(zhǎng)型 注：鞋碼與小腿周長(zhǎng)相沖突時(shí)以小腿周長(zhǎng)為準(zhǔn),梯度壓力彈力襪 (GCS),Kujath P，Hoffmann M.Physical prophylaxis for Thromboem bolism：current state of knowledge on use of medical

14、throm boprophylaxis stockings［J］. Chirurg，2013，84（12）：1057-1061.,一翻二對(duì)三拉平,梯度壓力彈力襪 (GCS),每隔8～12h取下，檢查皮膚狀況并即刻重新穿上(間隔時(shí)間應(yīng)＜30min)，每4h檢查1次彈力襪是否在合適的位置上。患者在診斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，患者血栓后綜合征的發(fā)病率減少了 50.0%王亮.宋菁華.李

15、斌.婦科盆腔術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防方法的研究分析［J］．中國(guó)婦幼保健,2017,32（3):442-446ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer

16、 surgery:a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment[J]. Br J Surg, 1997, 84(8): 1099-1103.,物理預(yù)防的禁忌癥,IPC充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE；下肢局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病

17、以及下肢嚴(yán)重畸形,GCS充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴(yán)重畸形,住院經(jīng)過,術(shù)后予抗炎補(bǔ)液支持治療于06-15拔除引流管帶尿管出院,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后至出院，未發(fā)生相關(guān)感染,,,護(hù)理評(píng)價(jià),術(shù)后未發(fā)生出血，引流液在正常范圍,護(hù)理評(píng)價(jià),患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。,,深靜脈血栓相關(guān)知識(shí),深靜脈血栓,Geerts 等報(bào)道，接受婦科手術(shù)的患

18、者發(fā)生 DVT的風(fēng)險(xiǎn)為17%～40%，而接受婦科腫瘤手術(shù)者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)更高。Geerts WH，Pineo GF，HeitJA，etal．Prevention of venous thromboembolism:theSeventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy［J］．Chest，2004，126( 3 Suppl):338-4

19、00,深靜脈血栓,常見概念：深靜脈血栓(DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。肺動(dòng)脈栓塞(PTE)：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)，最常見的栓子是血栓。,深靜脈血栓,需要整體理解的概念：DVT-深靜脈血栓PTE-肺動(dòng)脈血栓栓塞癥LDVT-下肢靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥VTE=DVT+PTE,,不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式,深

20、靜脈血栓,成因：19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（VIRCHOW）曾經(jīng)提出：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的三大因素,深靜脈血栓,婦科腫瘤術(shù)后的患者是 DVT的高危人群,深靜脈血栓,好發(fā)部位：可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多。LDVT形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，由于左髂總靜脈回流到下腔靜脈的流入角度大，同時(shí)受髂總動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸的壓迫，左側(cè)的發(fā)病率是右側(cè)的2.5倍。張福先, 金英

21、姬, 馬佐田, 等. 肢體靜脈血栓形成與肺動(dòng)脈栓塞的關(guān)系探討[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000, 23(9): 531-533.,下肢深靜脈血栓,臨床表現(xiàn)：癥狀：腫脹，疼痛是LDVT 最常見的癥狀，活動(dòng)后加劇，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。體征：患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮膚溫度增加、皮膚色澤正常或輕度淤血，若影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。,深靜脈血栓,診斷：1、臨床癥狀2、彩色多普勒超聲--篩查的首選方法3、放射性

22、核素血管掃描檢查—有價(jià)值的無創(chuàng)檢查4、螺旋CT靜脈造影--可同時(shí)檢查腹部，盆腔，下肢靜脈情況5、深靜脈造影--“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查6、血漿D- 二聚體含量的檢測(cè)也是DVT篩查的一種有效手段診斷DVT時(shí)，應(yīng)同時(shí)考慮有無PTE存在，反之亦然。,D－二聚體,D－二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解活動(dòng)后的纖維蛋白分解產(chǎn)物，是一種止血和纖維蛋白分解的生物標(biāo)記物，對(duì)保持血管壁的正常通透性、維持血液的流動(dòng)狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用，在正常

23、人體血漿中含量很低。由于D－二聚體在血栓形成時(shí)的提高，被常規(guī)用于可疑急性血栓早期評(píng)估的臨床指標(biāo)。,D－二聚體,有研究證實(shí)，D－二聚體＞0.500mg/L對(duì)深靜脈血栓、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷價(jià)值較高; 而D－二聚體＜0.500mg/L基本可除外該類疾病。趙伯翔，顧健平.D－二聚體在靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(2):218－222.,D－二聚體,術(shù)后短期內(nèi)患者D-二聚體幾乎都成陽性，因此

24、對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。D-二聚體對(duì)VTE的診斷并非特異性，如腫瘤、炎癥、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可＞0.500mg/L，故預(yù)測(cè)價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。,,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,量表：外科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（Caprini評(píng)分）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Padua評(píng)分）Autar評(píng)分量表,下肢靜脈血栓預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管

25、外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）［J］.中華普通外科雜志，2013，27（7）：605-607. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J /CD ]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志: 電子版, 2009, 3( 3): 380 -383.,,基本預(yù)防,物理預(yù)防,藥物預(yù)防,基本預(yù)防,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J /CD ]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志: 電子版, 2009

26、, 3( 3): 380 -383.,物理預(yù)防注意事項(xiàng),1、應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。2、應(yīng)用前應(yīng)篩查禁忌癥。3、單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血患者，出血風(fēng)險(xiǎn)下降后建議與藥物聯(lián)用4、針對(duì)普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦預(yù)防時(shí)間應(yīng)持續(xù)至患者出院，對(duì)于癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預(yù)防DVT。Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，etal. Prevention of Ven

27、ous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）［J］. Chest，2008，133：381S-453S.,藥物預(yù)防,1、普通肝素2、低分子肝素3、Xa因子抑制劑4、維生素K拮抗劑—華法林5、抗血小板藥物—阿司匹林,下肢靜脈血栓治療,一般治療臥床休息

28、和抬高患肢于高于心臟水平30度，急性DVT患者需臥床休息1～2周抗凝治療目前是最基本的治療DVT 的手段，它能抑制血栓的蔓延，配合機(jī)體自身的纖溶系統(tǒng)溶解血栓，從而達(dá)到治療的目的，同時(shí)能有效地減少肺栓塞的發(fā)生。常用的藥物有肝素、低分子量肝素和華法林等,下肢靜脈血栓治療,溶栓治療主要針對(duì)新鮮血栓，發(fā)病后越早使用效果越好手術(shù)治療靜脈手術(shù)取栓曾經(jīng)在上世紀(jì)50、60 年代較為常用，但取栓后血栓再?gòu)?fù)發(fā)的報(bào)道越來越多，而非手術(shù)治療的安全性正