卒中伴吞咽障礙患者早期開始peg喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn)

1、神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識,河南省人民醫(yī)院營養(yǎng)室婁岳2011.1.9,2,目錄,一、現(xiàn)狀二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴意識障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,3,一、現(xiàn)狀,2008年我國一項(xiàng)涉及15 098例住院患者營養(yǎng)狀狀況的調(diào)查顯示如下:,4,二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙，既可威脅患者氣道安全，導(dǎo)致誤吸和吸人性肺炎，又可造成進(jìn)

2、食量減少，引起營養(yǎng)不足。 1、存在吞咽障礙卒中患者入院時(shí)51%~64%； 2、其中半數(shù)長期（6個(gè)月）不能恢復(fù)卒中患者入院時(shí)已經(jīng)存在營養(yǎng)不足的占9. 3%~19. 2%； 3、住院1周新增營養(yǎng)不足的占10．1%[7]； 如果伴有吞咽障礙則營養(yǎng)問題更加嚴(yán)重。,5,1996-2003年歐洲一項(xiàng)急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedor ordinary diet)[10-11]的臨床試驗(yàn):,急性卒中伴吞咽障

3、礙患者859例：,6,1996-2003年歐洲一項(xiàng)急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedor ordinary diet)[10-11]的臨床試驗(yàn):,急性卒中伴吞咽障礙患者859例： 6個(gè)月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了5. 8%( 95%CI-0.8~12.5，P=0.09)；死亡和不良預(yù)后減少1.2%（95% CI -4.2~6.6，P=0.7）。 提示：卒中伴吞咽障礙患者早期腸

4、內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率（Ib級證據(jù)）。,7,1996-2003年歐洲一項(xiàng)急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedor ordinary diet)[10-11]的臨床試驗(yàn):,急性卒中伴吞咽障礙患者859例： 分為早期（7 d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組（早期給予必要的腸外碳水化合物）， 6個(gè)月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了5. 8%( 95%CI-0.8~12.5，P=0.09)；死亡和不

5、良預(yù)后減少1.2%（95% CI -4.2~6.6，P=0.7）。 提示：卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率（Ib級證據(jù)）。,8,急性卒中伴吞咽障礙患者321例： 分為NGT喂養(yǎng)組和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)喂養(yǎng)組， 6個(gè)月后PEG喂養(yǎng)（117例）患者絕對死亡危險(xiǎn)比NGT喂養(yǎng)（1 15例）增加了1.0%(95% CI -10．O

6、—11.9，P=0.9)；死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8%(95%CI0.0~15.5，P=0.05)。 提示：卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn)（Ib級證據(jù)）。,1996-2003年歐洲一項(xiàng)急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedor ordinary diet)[10-11]的臨床試驗(yàn):,9,卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)喂養(yǎng)方式,恢復(fù)期卒中伴吞咽障礙患者的小樣本隨機(jī)對照研究( randomizedcontrolle

7、dtrial，RCT)表明PEG比NGT喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降[12-13]（Ib級證據(jù)）。推薦卒中伴吞咽障礙患者急性期（4周內(nèi)）腸內(nèi)NGT喂養(yǎng)，恢復(fù)期（4周后）PEG喂養(yǎng)[3,14-15],10,顱腦外傷患者存在高營養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)，并與不良預(yù)后相關(guān),顱腦外傷患者存在高營養(yǎng)不足風(fēng)險(xiǎn)，并與不良預(yù)后相關(guān)： 顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有降低病死率和減少不良預(yù)后的趨勢。 重型顱腦損傷

8、患者24 h內(nèi)鼻腸管(NJT)喂養(yǎng)優(yōu)于NGT喂養(yǎng)，其營養(yǎng)效率更高，肺炎發(fā)生率更低。推薦意見： 卒中和顱腦外傷伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用NGT或NJT喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)。 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者需長期喂養(yǎng)時(shí)，有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)。,11,三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,背景與

9、證據(jù)： 癡呆患者因食欲減退、經(jīng)口攝人不足或根本不會進(jìn)食而營養(yǎng)攝入不足，又可因難以控制的活動而能量消耗增加，因此普遍存在營養(yǎng)不足問題。,12,三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,阿爾茨海默病: 在老年期癡呆中最為常見，約占老年期癡呆的50%。癡呆患者早期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，晚期進(jìn)食障礙比例高達(dá)85. 8% ，必將導(dǎo)致營養(yǎng)不足，體質(zhì)量指數(shù)下降，并與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān) 。,13,三、神經(jīng)系統(tǒng)疾

10、病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,1、2000年一項(xiàng)針對嚴(yán)重癡呆患者（1545例）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)： 管飼喂養(yǎng)可延長患者生存時(shí)間；與非管飼喂養(yǎng)相比，管飼喂養(yǎng)1年后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低（RR=0.71，P<0.01，95% CI0. 58~0.86，Ⅱb級證據(jù)）。 2、 2001年一項(xiàng)納入122例老年管飼患者（其中癡呆患者88例）的RCT研究結(jié)果顯示： PEG組患

11、者6個(gè)月后生存率明顯高于NGT組(HR=0. 41，95%CI0.22~0.76，P=0.01)，誤吸率降低(HR=0. 73，95%CI0. 26—0.89，P=0.02)，拔管率下降(HR=0. 17，95% CI0. 05~0.58，P<0.01)，4周末白蛋白升高（F=4. 982，P<0.05，Ⅱb級證據(jù)）。,14,,推薦意見：癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營養(yǎng)支持（B級推薦）；癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用