傳染病傷寒

1、傷 寒,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院盛吉芳,傷寒（typhoid fever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、全身中毒癥狀與消化道癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。可并發(fā)心肌炎、中毒性肝炎、腸出血和腸穿孔。,病 原 學(xué),傷寒沙門菌,沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌，無芽胞、莢膜，有鞭毛，能運動生活力強，耐低溫，水中存活2～3周、糞中1～2個月，冰凍環(huán)境可維持?jǐn)?shù)月60℃ 15min

2、或煮沸即可殺死；對一般化學(xué)消毒劑敏感,鞭毛 圖4-4-1 傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌,,菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢性攜帶者調(diào)查,流行病學(xué),傷 寒,傳染源病 人：起病后2～4周傳染性最強 帶菌者：不斷傳播或流行 傳播途徑糞－口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌,易感人群：普遍易感

3、，病后免疫力持久 流行特征與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度密切相關(guān)水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見,發(fā)病機制,細(xì)菌經(jīng)口（ID50=106CFU） 腸道（系膜）淋巴組織繁殖 傷寒腸第一次菌血癥 膽囊 骨髓、肝脾第二次菌血癥傷寒發(fā)病,,,,,,

4、,,,,,,,傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存 ——清除困難，依賴細(xì)胞免疫清除， 易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng) ——肝脾腫大，傷寒腸菌血癥和內(nèi)毒素血癥 ——全身中毒癥狀膽囊感染 ——可長期攜帶，慢性帶菌者,增生腫脹 潰瘍,圖 4-4-2 傷寒腸,,,病理生理,

5、腸道病理改變與四周病程關(guān)系,第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起，內(nèi) 有大量巨噬細(xì)胞增生，常見被吞噬的 紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和傷寒桿菌；第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死；第3周：壞死組織脫落，形成潰瘍，易引起腸 出血和腸穿孔；第4周：潰瘍逐漸愈合兒童淋巴組織未完全發(fā)育，少見潰瘍。,脾臟：顯著增大，包膜緊張，質(zhì)軟。肝臟：輕度腫脹

6、，包膜緊張，邊緣變鈍，肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死。,臨床表現(xiàn),（一）典型傷寒,潛伏期：7~23d，一般10~14d臨床分四期：初期、極期、緩解期、恢復(fù)期,,初 期,病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，5~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉少汗，少有畏寒,極 期,病程第2~3周稽留熱：“白臉”——非充血“醉酒”貌神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、重聽、呆滯玫瑰疹：病程6~13d，胸腹部，分批出現(xiàn)消化道表現(xiàn)：

7、食欲差，舌苔厚膩，多便秘，偶腹 瀉，腹部不適，右下腹可有輕壓痛其它：肝脾腫大，相對緩脈,傷寒面容,,緩解期,病程第3~4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)，而易發(fā)生腸道并發(fā)癥,恢復(fù)期,病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康,,圖 4-4-3 傷寒玫瑰疹,圖4-4-4 典型傷寒自然病程示意圖,,（二）其他類型,輕 型：中度發(fā)熱，中毒癥狀輕，病程短，

8、 兒童多呈此型。逍遙型：癥狀輕，可照常工作生活， 部分因腸出血或腸穿孔為首發(fā)癥狀。遷延型：馳張熱或間歇發(fā)熱持續(xù)時間長 達(dá)5周~數(shù)月，肝脾腫大明顯。 常因免疫力低下或患慢性血吸蟲病。暴發(fā)型：急起病，重癥，常出現(xiàn)畏寒高熱、休克 、中毒性腦病或心肌炎、DIC等。,小兒傷寒：不

9、典型，起病急 胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大明顯 易出現(xiàn)支氣管炎 外周血白細(xì)胞不減少 少見腸出血和腸穿孔老年傷寒：不典型，發(fā)熱不高，易虛脫 常并發(fā)支氣管炎和心肌炎 胃腸功能紊亂，記憶

10、力減退 病程遷延，病死率高,復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn) 血培養(yǎng)陽性 因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常 時，體溫又再升高，血培養(yǎng)陽性 因菌血癥未完全控制,實驗室檢查,血常規(guī),WBC：正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少 EOS

11、：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升 作為病情觀察指標(biāo)。,血培養(yǎng),病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)時血培養(yǎng)可再度陽性已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)，去除血清中所含抗菌藥物，增加陽性機會,骨髓液培養(yǎng),培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時間亦較長對已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用,糞便培養(yǎng),第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常

12、為陰性病程第3～4周有時可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液,肥達(dá)（Vidal）試驗,病后1周左右出現(xiàn)抗體第3～4周的陽性率可達(dá)70%以上，效價亦較高，并可維持?jǐn)?shù)月有少數(shù)患者抗體陽性較遲才出現(xiàn)，或者抗體效價水平較低約有10%～30%患者肥達(dá)反應(yīng)始終為陰性 “同時高”（“O”抗體與“H”抗體同時增高），“步步高”（每5～7d復(fù)檢，抗體效價4倍增高），方有診斷價值,并 發(fā) 癥,（一）腸出血,病程第2～4周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等

13、常為誘因大出血的發(fā)生率約2%～8%。大便可呈暗紅色血便及休克表現(xiàn),（二）腸穿孔,病程第2～4周，發(fā)生率約3%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)腹痛，右下腹為甚，冷汗、脈快、體溫與血壓下降。隨后出現(xiàn)明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強直等腹膜炎征象，肝濁音界縮小至消失外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征。,其它并發(fā)癥,中毒性肝炎 相當(dāng)多見，于病程1～3周，肝腫大，壓痛，ALT上升，少數(shù)患者可有輕度黃

14、疸中毒性心肌炎 病程第2～3周，有嚴(yán)重毒血癥的患者?；颊咝穆始涌?，第一心音低鈍等。心電圖可有P-R間期延長、T波與ST段改變 支氣管肺炎 極期或病程后期較多見。通常是繼發(fā)感染，極少由傷寒桿菌引起,診 斷,（一）流行病學(xué)資料,不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史 病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫,（二）臨床診斷,典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對緩脈，玫瑰疹、脾腫大

15、白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷,（三）病原學(xué)診斷,肥達(dá)反應(yīng)陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌 早期以血培養(yǎng)為主， 后期則可考慮作骨髓培養(yǎng) 糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài),鑒別診斷,上呼吸道病毒感染鉤端螺旋體病 瘧疾 革蘭陰性桿菌敗血癥 惡性組織細(xì)胞病,預(yù) 后,有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差并發(fā)嚴(yán)重腸出血、腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥

16、表現(xiàn)者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約有3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者。,治 療,（一）一般治療,隔離與休息 ：消化道隔離護(hù)理與飲食 ：無渣或少渣半流食對癥處理 ：發(fā)熱處理,（二）病原治療,喹諾酮類 為首選藥物 頭孢菌素類 孕婦與兒童亦可選用 氯霉素 不推薦用 退熱后繼續(xù)10～14d，總療程約為2～3周 慢性帶菌者的治療 氨芐西林與丙磺舒聯(lián)合、或復(fù)方磺胺甲基異噁

17、唑（SMZ+TMP），連用4～6周,（三）并發(fā)癥治療,腸出血 暫禁飲食，嚴(yán)密觀察，止血劑，適量輸入新鮮全血。大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎。視情況予手術(shù)治療,預(yù) 防,控制傳染源急性患者隔離期：體溫正常后15d，或每隔5d作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，可解除隔離 切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理，滅蠅，良好個人衛(wèi)生習(xí)慣與飲食衛(wèi)生習(xí)慣 保護(hù)易感人群 主動免疫：預(yù)防

18、接種,典型病例,病史摘要,患者男性，23歲，貴州來穗民工，于1993年8月14日入院 。主訴：因持續(xù)發(fā)熱10d 。,患者于8月3日淋雨勞動2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬U，共3d”，無明顯療效?；颊邅?/p>

19、穗某工地打工已1年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。,體格檢查,T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡單胸部和腹部依稀可見6～7個充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色 腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在,實驗室檢查,血常規(guī)： WBC 3.4×109/L，分類N 0.70

20、，L0.29，嗜酸細(xì)胞計數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，總膽紅素 18?mol/L，?-GT 50u/L,住院后經(jīng)治療后1周體溫正常因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感輕微腹痛， 排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞口渴、頭暈，面色蒼白 脈