新型傳染病

1、新 型 傳 染 病 emerging infectious disease,EID 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院 附屬協(xié)和醫(yī)院感染科 韓春榮,,新型傳染病,指新出現(xiàn)的(如SARS)或以前已出現(xiàn)過但近年其發(fā)病率有所增加(如西尼羅河熱)或流行地區(qū)有所增加(如猴痘病)或面臨增加危險(xiǎn)(如禽流感)的傳染病.,,人類與傳染病的斗爭(zhēng)將永不休

2、止1980年5月世界衛(wèi)生組織宣布消滅了天花,1981年6月美國(guó)宣布發(fā)現(xiàn)不明原因的獲得性免疫缺陷綜合癥細(xì)菌、病毒與自然界和人類的斗爭(zhēng),總論,（一）新發(fā)現(xiàn)的病毒疾病 發(fā)熱伴血小板減少綜合癥 傳染性非典型肺炎 艾滋病 新發(fā)現(xiàn)的各種病毒性肝炎 禽流感 新發(fā)現(xiàn)的各種出血熱（二）朊毒體疾病 克雅氏病,（三）新發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌性疾病 O157:H7出血性腸炎 空

3、腸彎曲菌感染 O139霍亂 軍團(tuán)病 中毒性體克綜合征 巴爾通體感染 人感染豬鏈球菌?。ㄋ模┮略w疾病 肺炎衣原體肺炎（五）螺旋體病 萊姆病,新傳染病不斷涌現(xiàn)的生物學(xué)因素,生物學(xué)因素目前仍不十分清楚 動(dòng)物在新傳染病的發(fā)生上起巨大作用 HIV-1和HIV-2與猿免疫缺陷病毒（SIV）具有高同源性 禽流感病毒存在于雞 、 豬 、 馬等動(dòng)物, 不同流感病

4、毒在豬等動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行重組 , 再以新的病毒感染人類 果子貍中分離的SARS病毒基因序列與人SARS病毒同源性達(dá)99.8％,新傳染病發(fā)生及傳播的社會(huì)因素,人類亂捕亂殺野生動(dòng)物 動(dòng)物攜帶病毒 大多為隱性感染 人類捕殺動(dòng)物 導(dǎo)致個(gè)別病毒有機(jī)會(huì)感染人類造成巨大威脅新開農(nóng)田 草地改成玉米地 帶病毒的節(jié)肢動(dòng)物增多 攜帶病毒傳染人類,新傳染病發(fā)生及傳播的社會(huì)因素,便捷交通利于傳染病播散 便捷

5、的交通淡化了傳染病地區(qū)性 西尼羅河病毒早在中東非洲出現(xiàn) 1999年8月在美國(guó)暴發(fā) 2003年美國(guó)和加拿大發(fā)病數(shù)千例世界的都市化 人口集中在城市 城市基礎(chǔ)設(shè)施落后 造成貧困居民居住環(huán)境低劣 擁擠和骯 臟給傳染病傳播提供條件,新傳染病發(fā)生及傳播的社會(huì)因素,氣候變暖 氣候變化造成新的降雨格局 空 氣潮濕的改變 微生物的微觀生態(tài)學(xué)改 變 誘導(dǎo)新病原的出現(xiàn)再造森林

6、鹿是萊姆病病原的主要宿主 森林面 積增加導(dǎo)致鹿數(shù)量增長(zhǎng) 導(dǎo)致了美國(guó)和 歐洲萊姆病的流行,人類與病原的斗爭(zhēng),人類和傳染病的斗爭(zhēng)從無(wú)暫停之時(shí) 宣布消滅的傳染病僅天花一種 傳統(tǒng)傳染病仍在威脅人類 新的傳染病不斷涌現(xiàn) 給人類增加沉重壓力病毒和細(xì)菌為宇宙間非常古老的物種 經(jīng)過千錘百煉造就與自然作斗爭(zhēng)的本領(lǐng) 通過基因突變應(yīng)付人類的治療措施 適應(yīng)自然界 產(chǎn)生新病種 對(duì)人類產(chǎn)生威脅,人類如何應(yīng)對(duì)新的傳染病,保持人類與

7、自然界的和諧強(qiáng)化對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)強(qiáng)化病原學(xué)研究加強(qiáng)國(guó)際合作提高國(guó)民素質(zhì),,發(fā)熱伴血小板減少綜合癥,,無(wú)形體病是一種近年新發(fā)現(xiàn)的人獸共患疾病，美國(guó)和歐洲分別于1990年和1997年報(bào)告。由于病原體的分離和鑒別難度很大，直到2001年才將病原體定名為無(wú)形體.,,1994年,經(jīng)過DNA測(cè)序等分子水平鑒定,發(fā)現(xiàn)該病的病原體與查菲埃立克體不同.該病開始時(shí)被命名為人粒細(xì)胞埃立克體病(HGE),因?yàn)槠渲虏≡谛螒B(tài)學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)提示該病原與馬埃立

8、克體和吞噬細(xì)胞埃立克體相似。隨后,研究者提出,對(duì)立克次體科和無(wú)形體科家族做重新分類,廢除了立克次體科,將埃立克體科的部分分支歸作無(wú)形體科旗下,部分歸作埃立克體屬、無(wú)形體屬和新立克次體屬旗下。埃立克體屬和無(wú)形體屬包含了所有感染外周血細(xì)胞的蜱傳播疾病病原.,,無(wú)形體是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過蜱叮咬傳播。蜱叮咬攜帶病原體的宿主動(dòng)物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家養(yǎng)動(dòng)物）后，再叮咬人時(shí)，病原體可隨之進(jìn)入人體，主要侵染人末梢血中性粒細(xì)胞

9、.,,1994年,美國(guó)得州大學(xué)Chen等首次報(bào)告了人粒細(xì)胞無(wú)形體病(HGA)(J Clin Microbiol 1994, 32: 589)。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn),HGA由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起,其癥狀與某些病毒感染性疾病相似,易發(fā)生誤診,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡,,美國(guó)2005年的一項(xiàng)全國(guó)性研究顯示,2001-2002年間人粒細(xì)胞無(wú)形體病的年發(fā)病率為1.4例/百萬(wàn)人,60-69歲年齡組的發(fā)病率最高。我國(guó)安徽省也于2006年發(fā)現(xiàn)了人

10、粒細(xì)胞無(wú)形體病病例?！　陌l(fā)病率高峰月份情況看,夏季蜱活動(dòng)頻繁的月份(5月-10月),人粒細(xì)胞無(wú)形體病發(fā)病率較高。,我國(guó)相關(guān)省份可疑病例回顧性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)分析,2004年至今，先后在我國(guó)浙江、江蘇、山東以及湖北等地均發(fā)生過類似安徽的疫情，我們對(duì)上述省份送檢的血清標(biāo)本以及血球標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，證實(shí)了這些省份存在有陽(yáng)性病例。2007年春季在河南信陽(yáng)地區(qū)發(fā)生采茶農(nóng)民不明原因發(fā)熱疾病，經(jīng)流行病學(xué)、臨床以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)初步證實(shí)為人粒細(xì)胞無(wú)形體感染。該疫

11、情正在進(jìn)一步研究中,,2006年11月，我國(guó)安徽一婦女感染出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、出血死亡后數(shù)天至兩周內(nèi)，9名密切接觸者（包括5名親屬、2名醫(yī)生、2名護(hù)士）都出現(xiàn)了發(fā)熱等癥狀。中國(guó)疾控中心的專家進(jìn)行了30多種病毒核酸和抗體的檢測(cè)，排除了病毒感染；專家最終確認(rèn)為無(wú)形體病，其他9人雖然感染了無(wú)形體病，這些患者并沒有機(jī)會(huì)與蜱接觸，但曾與已死亡的患者有過血液或是呼吸道分泌物的接觸.,,自2009年3月31日至2010年8月25日，我院收治一些不明原因

12、發(fā)熱伴人粒細(xì)胞血小板減少病例60余例。經(jīng)專家討論，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)和主要臨床表現(xiàn)，診斷為人粒細(xì)胞無(wú)形體疑似病例,但疾控中心實(shí)驗(yàn)室均未確診，目前統(tǒng)稱為發(fā)熱伴血小板減少綜合征?，F(xiàn)報(bào)告如下：,,病人來(lái)源分布: 主要集中在河南信陽(yáng)地區(qū)、我省隨州地區(qū)、、黃岡地區(qū)、孝感地區(qū)，咸寧地區(qū)以及武漢城郊農(nóng)村。經(jīng)初步調(diào)查所有病例無(wú)家族聚集性。人群分布： 職業(yè)均為農(nóng)民。年齡25-68歲，多在35-65歲之間。時(shí)間分布： 發(fā)病自200

13、9年３月至2010年。宿主媒介情況： 患者家中多有家畜，部分患者自述有蜱叮咬史。接觸者未發(fā)現(xiàn)發(fā)病,首例病人臨床表現(xiàn),首例病人于2009年3月31日入院，來(lái)自隨州市高城鎮(zhèn)雷家祠村4組。因?yàn)楦篂a高熱六天入院。入院當(dāng)天曾出現(xiàn)暈厥一次。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損，腎功能受損，白細(xì)胞血小板進(jìn)行性急劇下降。肌酶譜顯著升高。入院后神志意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，腹瀉經(jīng)抗感染治療不能緩解，并有血尿、黑便，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，終因患者家屬放棄治療出

14、院,,所有病例共同臨床特點(diǎn)：高熱，心、肝、腎等多臟器受損，常伴隨肌張力增高，消化道癥狀如嘔吐、腹瀉等；嚴(yán)重病例可有神智意識(shí)障礙，出血，呼吸衰竭；重癥型表現(xiàn)為多器官功能衰竭或并發(fā)繼發(fā)性感染（多為真菌感染）。突出特點(diǎn)：白細(xì)胞，血小板急劇下降，尿常規(guī)，肝、腎功能異常，肌酶譜異常.,,分析2009年早期發(fā)現(xiàn)的15例病例，其中4例放棄治療的患者臨床都表現(xiàn)為多器官功能衰竭，其中2例出現(xiàn)呼吸衰竭， 1例消化道出血伴循環(huán)衰竭，1例繼發(fā)肺部真菌感染

15、 2例重型患者均伴有肺部感染經(jīng)抗生素治療及對(duì)癥處理好轉(zhuǎn),,肝功能異常14/15例中，其中出現(xiàn)血清膽紅素升高2例，最高1例總膽紅素高205.8Umol/L.7例ALT高達(dá)100U/L-678U/L之間，13例AST異常，11例超過100-726之間.4例BUN異常.PT異常達(dá)15秒以上僅3例，APTT異常8例，TT異常3例.γ-GT異常7例.WBC15例均明顯下降，最低為0.59×109/L，14例血小板明顯下降，其中1例僅為

16、0.5萬(wàn)/L.12例肌酸激酶明顯升高，10例乳酸脫氫酶升高.12例尿中有蛋白+-+++，3例尿白細(xì)胞+，8例尿紅細(xì)胞+-++++.部分病例出現(xiàn)心電圖改變，表現(xiàn)為心動(dòng)過速（1例出現(xiàn)房顫），ST-T波改變.,,2010年5月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心在湖北、河南兩省的部分地區(qū)啟動(dòng)了發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例監(jiān)測(cè)工作。經(jīng)對(duì)患者血液中分離到的病毒進(jìn)行鑒定、全基因組基因序列分析、急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體中和試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩省報(bào)告的大部分病例

17、標(biāo)本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認(rèn)定檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關(guān)。由于該病毒命名和進(jìn)一步確認(rèn)工作還在進(jìn)行之中，暫以發(fā)熱伴血小板減少綜合征命名此病毒感染所致疾病。,病原學(xué),新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus），病毒顆粒呈球形，直徑80-100 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個(gè)單股負(fù)鏈RNA片段（L、M和S），L片段全長(zhǎng)為6368 個(gè)

18、核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長(zhǎng)為3378個(gè)核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個(gè)氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個(gè)雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒的氨基酸同源性約為30%。布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等

19、迅速滅活。,流行病學(xué),1. 地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。2. 發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。,流行病學(xué),傳染源：儲(chǔ)存宿主包括鼠、鹿、牛、羊等野生和家養(yǎng)動(dòng)物 ，均可持續(xù)感染。傳播途徑：傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能

20、有傳染性。人群易感性：普遍易感，尤其是疫源地（主要為森林、丘陵地區(qū)）的居民、勞動(dòng)者及旅游者易感。,該病全年均有發(fā)病，發(fā)病高峰為5-10月，多集中在當(dāng)?shù)仳缁顒?dòng)較為活躍的月份,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為7-14天（平均9天）。 急性起病，主要癥狀為發(fā)熱、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛； 惡心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉等； 部分患者伴有咳嗽、咽痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 體格檢查可見表情淡漠，相對(duì)緩脈，少數(shù)病人可有淺表淋巴結(jié)腫大及皮疹。 可

21、伴有心、肝、腎等多臟器功能損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 重癥患者可有間質(zhì)性肺炎、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合癥以及繼發(fā)細(xì)菌、病毒及真菌等感染。 少數(shù)病人可因嚴(yán)重的血小板減少及凝血功能異常，出現(xiàn)皮膚、肺、消化道等出血表現(xiàn)，如不及時(shí)救治，可因呼吸衰竭、急性腎衰等多臟器功能衰竭以及彌漫性血管內(nèi)凝血死亡。,皮膚瘀斑,皮膚瘀斑,并發(fā)癥,機(jī)會(huì)性感染、真菌感染敗血癥中毒性休克中毒性心肌炎急性腎衰呼吸窘迫綜合癥DIC及MOSF,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),

22、1. 血常規(guī)及生化檢查（1）早期外周血象白細(xì)胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進(jìn)行性減少，異型淋巴細(xì)胞增多。（2）谷丙（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST）轉(zhuǎn)氨酶等升高。（3）可出現(xiàn)不同程度LDH、CK等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，部分病例BUN升高。,2.尿常規(guī)檢查,多數(shù)病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。,病原學(xué)檢測(cè),1．核酸檢測(cè)：采用RT-PCR 和Real-

23、time PCR病毒核酸診斷方法進(jìn)行檢測(cè)和診斷，患者血清中擴(kuò)增到特異性核酸，可確診新型布尼亞病毒感染。2．病毒分離：用于病毒分離的患者急性期血清標(biāo)本經(jīng)處理后，可采用Vero、Vero E6等細(xì)胞或其他敏感細(xì)胞進(jìn)行，用Real-time PCR病毒核酸診斷方法、ELISA、免疫熒光等方法確定?；颊哐逯蟹蛛x到病毒可確診。,血清學(xué),1. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光（IFA）抗體測(cè)定、中和試驗(yàn)等方法檢測(cè)，新型布尼亞病毒I

24、gG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者，可確認(rèn)為新近感染。2.血清特異性總抗體：可采用雙抗原夾心ELISA法檢測(cè)，血清病原特異性總抗體陽(yáng)性表明曾受到病毒感染。,診斷,流行病學(xué)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。1. 疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細(xì)胞降低者。2.

25、確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;（2）病例標(biāo)本檢測(cè)新型布尼亞病毒IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。,鑒別診斷,（一）與其他蜱傳疾病、立克次體病的鑒別：斑疹傷寒、恙蟲病、斑點(diǎn)熱以及萊姆病等。（二）與發(fā)熱、出血及酶學(xué)指標(biāo)升高的感染性疾病的鑒別：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血熱、登革熱等。（三）與發(fā)熱、血白細(xì)胞、血小板降低的胃腸道疾

26、病的鑒別：傷寒、急性胃腸炎、病毒性肝炎。（四）與發(fā)熱及血白細(xì)胞、血小板降低或有出血傾向的內(nèi)科疾病的鑒別：主要是血液系統(tǒng)疾病，如血小板減少性紫癜，粒細(xì)胞減少、骨髓異常增生綜合征。（五）與發(fā)熱伴多項(xiàng)酶學(xué)指標(biāo)升高的內(nèi)科疾病鑒別：主要是免疫系統(tǒng)疾病，如皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱。可通過自身抗體等免疫學(xué)指標(biāo)進(jìn)行鑒別。（六）其他：如支原體感染、鉤端螺旋體病、鼠咬熱、藥物反應(yīng)等。,一般治療,患者應(yīng)臥床休息，高熱量、適量維生素、流食或半流食，

27、多飲水，注意口腔衛(wèi)生，保持皮膚清潔。　　對(duì)病情較重患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；體弱或營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者可給予胃腸營(yíng)養(yǎng)、新鮮血漿、白蛋白、丙種球蛋白等治療，以改善全身機(jī)能狀態(tài)、提高機(jī)體抵抗力。,治療,1. 四環(huán)素類抗生素　　（1）強(qiáng)力霉素(多西環(huán)素)。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用。成人口服：0.1g/次, １日２次, 必要時(shí)首劑可加倍。８歲以上兒童常用量：首劑４mg/kg；之后，每次２mg/kg,

28、１日２次。一般病例口服即可，重癥患者可考慮靜脈給藥。,,（2）四環(huán)素?？诜撼扇顺Ｓ昧繛?.25-0.5g/次，每6小時(shí)1次；8歲以上兒童常用量為一日25-50 mg/kg，分4次服用。靜脈滴注：成人一日1-1.5g，分2-3次給藥；8歲以上兒童為一日10-20 mg/kg，分2次給藥，每日劑量不超過1g。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，孕婦和兒童慎用。,,2．利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過敏或不宜使用四環(huán)素類抗生素者，選用利福平

29、。成人450-600mg，兒童10 mg/kg，每日一次口服。3．喹諾酮類：如左氧氟沙星等。,對(duì)癥支持治療,. 1.對(duì)高熱者可物理降溫，必要時(shí)使用藥物退熱?！?. 對(duì)有明顯出血者，可輸血小板、血漿?！?. 對(duì)合并有彌漫性血管內(nèi)凝血者，可早期使用肝素?！?. 對(duì)粒細(xì)胞嚴(yán)重低下患者，可用粒細(xì)胞集落刺激因子。,,5. 對(duì)少尿患者，應(yīng)堿化尿液，注意監(jiān)測(cè)血壓和血容量變化。對(duì)足量補(bǔ)液后仍少尿者，可用利尿劑。如出現(xiàn)急性腎衰時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)處理。

30、6. 心功能不全者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可用強(qiáng)心藥、利尿劑控制心衰。,,應(yīng)慎用激素 國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，人粒細(xì)胞無(wú)形體病患者使用糖皮質(zhì)激素后可能會(huì)加重病情并增強(qiáng)疾病的傳染性，故應(yīng)慎用。對(duì)中毒癥狀明顯的重癥患者，在使用有效抗生素進(jìn)行治療的情況下，可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素.,隔離及防護(hù),對(duì)于一般病例，按照蟲媒傳染病進(jìn)行常規(guī)防護(hù)。在治療或護(hù)理危重病人時(shí)，尤其病人有出血現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。做好病人血液、分泌物、排泄物及其污染環(huán)境和物

31、品的消毒處理。,出院標(biāo)準(zhǔn),體溫正常、癥狀消失、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常或明顯改善后，可出院。,預(yù) 后,據(jù)國(guó)外報(bào)道，病死率低于1%。如能及時(shí)處理，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好。如出現(xiàn)敗血癥、中毒性休克、中毒性心肌炎、急性腎衰、呼吸窘迫綜合癥、彌漫性血管內(nèi)凝血及多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，易導(dǎo)致死亡。,預(yù)防,1.做好公眾預(yù)防的指導(dǎo)和健康教育 避免蜱叮咬是降低感染風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。預(yù)防該病的主要策略是指導(dǎo)公眾、特別是高危人群減少或

32、避免蜱的暴露。有蜱叮咬史或野外活動(dòng)史者，一旦出現(xiàn)疑似癥狀或體征，應(yīng)及早就醫(yī)，并告知醫(yī)生相關(guān)暴露史2.媒介與宿主動(dòng)物的控制 出現(xiàn)暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)采取滅殺蜱、鼠和環(huán)境清理等措施，降低環(huán)境中蜱和鼠的密度。 3.開展醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員培訓(xùn) 提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)、識(shí)別發(fā)熱伴血小板減少綜合癥的能力，規(guī)范其治療行為。4.病人的管理 對(duì)病人的血液、分泌物、排泄物及被其污染的環(huán)境和物品，應(yīng)進(jìn)行消毒處理。一般不需要對(duì)病人實(shí)施

33、隔離。,我院收治病人分布情況,湖北地區(qū)（63例）與河南南部（22例）農(nóng)村，多為丘陵地帶，農(nóng)民80例（94.1%）。60例（70.6%）發(fā)病前有野外勞作史，部分有明顯被硬蜱叮咬病史，2例有過疑似患者接觸史，其他20例（23.5%）否認(rèn)有以上病史。在2例患者身上找到活的硬蜱。78例（91.8%）為轉(zhuǎn)診患者，曾在當(dāng)?shù)亻T診或醫(yī)院接受過短期抗感染治療。,病例介紹1,患者女，46歲，河南省潢川人，農(nóng)民。因畏寒、發(fā)熱1周，伴腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納

34、差、胸悶氣促、四肢無(wú)力、少尿、肌痛及肌肉顫動(dòng)3天入院，體溫持續(xù)在39℃左右，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳。 既往體健，發(fā)病前有下地勞作及硬蜱叮咬史。 查體：體溫39.2℃，呼吸32次/分，脈搏106次/分，血壓96/70 mmHg，神清，急性病容，呼吸急促，四肢冰冷，雙肺呼吸音粗，腹部臍周壓痛，腸鳴音活躍。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 2.14G/L，PLT 32G/L，N 42.4%，L55.1%；大便呈稀水樣便；尿蛋白（2

35、+）及隱血（2+）；ALT 129U/L，AST 676U/L，BUN 17.86mmol/L，Cr525.2μmol/L，UA 453.8μmol/L；LDH 764U/L，CK783U/L，CK-MB 27.7U/L；ENA陰性；低鈉、低鈣血癥，總二氧化碳結(jié)合11.8mmol/L。,,診斷考慮發(fā)熱伴血小板減少綜合癥并多器官功能損害。 治療給予多西環(huán)素（0.1，bid）治療，并同時(shí)予護(hù)肝、降酶、糾正電解質(zhì)紊亂及支持處理。

36、 入院后3天體溫降至正常，肌肉顫動(dòng)消失，尿量逐漸增多；第四日惡心、嘔吐及腹瀉好轉(zhuǎn)，隨之，精神、食欲恢復(fù)；經(jīng)治療12天后，各項(xiàng)生化指標(biāo)與血、尿常規(guī)基本恢復(fù)至正常水平，痊愈出院。,,病例介紹2,患者女，58歲，湖北紅安縣農(nóng)民。因發(fā)熱腹痛6天入院，體溫最高達(dá)40℃，伴腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差、胸悶氣促、尿黃量少、四肢無(wú)力、肌肉酸痛。入院前2日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，腹瀉為黑色稀水樣便，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療無(wú)好轉(zhuǎn)。 既往有

37、高血壓病史1年，發(fā)病前有蟲咬史。 查體：體溫38.7℃，呼吸28次/分，脈搏94次/分，血壓82/56 mmHg，神清，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，能準(zhǔn)確回答問題，全身皮膚冰涼，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，心率加快，腹部壓痛，無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛，雙下肢肌張力增加。,,外院查血WBC 1.62G/L，PLT 26.0G/L，N% 37.2%，L% 53.6%，ALT312U/L，AST 973U/L，GGT

38、 610U/L，ALP257U/L，ESR 32mm/h. 入院查血WBC 2.56G/L，PLT 32G/L，N% 32.4%，L% 57.0%；TBil 27.6μmol/L，ALT 412U/L，AST 2374U/L，ALP 1238U/L，GGT2432U/L，Alb 27.6g/L；BUN 21.1 mmol/L，Cr 242.5μmol/L；CK1065U/L，LDH4673U/L；總二氧化碳結(jié)合力11.8mmo

39、l/L。 診斷考慮發(fā)熱伴血小板減少綜合癥，多器官功能衰竭。入院時(shí)給予多西環(huán)素抗感染、補(bǔ)液及白蛋白等補(bǔ)充血容量，血壓回升，尿量增多，腹瀉、咳嗽漸止，精神食欲好轉(zhuǎn)。治療9日，檢驗(yàn)指標(biāo)部分恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。,病例介紹3,肖××，女，49歲.隨州市高城鎮(zhèn)人.于2009年3月31日入院，因?yàn)楦篂a高熱六天，體溫曾達(dá)40℃，入院。入院時(shí)體溫37.1℃. 血壓120/87mmHg,P89/分，出現(xiàn)暈厥一次.第二天出現(xiàn)吐詞不

40、清，行走無(wú)力，心動(dòng)過速，CT報(bào)告腔隙性腦梗塞.胸片為雙肺支氣管炎。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損ALT65，AST276，腎功能受損，白細(xì)胞0.61×109/L，血小板進(jìn)行性急劇下降23×109/L。肌酶譜顯著升高1065mmol/L。乳酸脫氫酶5239mmol/L.入院后神志意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，仍腹瀉經(jīng)抗感染治療不能緩解，并有血尿、黑便，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，5/4，5Pm終因患者家屬放棄治療出院.,病例介紹4,徐

41、××，女，57歲.隨州市府河鎮(zhèn)人. 因發(fā)熱10天，腹瀉一周，伴有咳嗽，白色泡沫樣痰。體溫達(dá)40℃，于2009年5月11日入院。入院時(shí)，發(fā)現(xiàn)雙肺干濕性啰音。5月12日出現(xiàn)神志不清，呼吸困難，心力衰竭，心房撲動(dòng)，ST-T改變。HR174/分，SPO285%。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損ALT116，AST726，腎功能受損，白細(xì)胞4.72×109/L，血小板進(jìn)行性急劇下降15×109/L。肌酸激酶升高9

42、27mmol/L。乳酸脫氫酶4262mmol/L.尿蛋白3+，血尿2+，大便隱血2+，肥達(dá)反應(yīng)陰性，DIC（-）。5月12日終因患者家屬放棄治療出院。,病例介紹5,李××，男，60歲.隨州市殷店鎮(zhèn)人. 因發(fā)熱，腹瀉一周入院體溫達(dá)39℃以上，腹瀉黃稀便4-5次/日，伴有輕咳嗽，于2009年5月22日入院。入院時(shí)，體溫38.2℃，血壓100/83mmHg，P83次/分，急性病容，球結(jié)膜水腫，頸部泛紅，雙肺呼吸音粗糙，腹肌

43、緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損ALT249，AST849，白細(xì)胞3.3×109/L，血小板54×109/L。肌酸激酶升高1332mmol/L。乳酸脫氫酶1937mmol/L.尿蛋白3+，血尿3+，肥達(dá)反應(yīng)陰性。心電圖提示竇性心動(dòng)過速，5月23日出現(xiàn)神志不清，頻繁抽搐，終因患者家屬放棄治療出院。,病例介紹6,胡××，男，59歲.隨州市長(zhǎng)崗鎮(zhèn)人. 因發(fā)燒半月，伴腹瀉，腹瀉為稀水便6-7次/日，于5月

44、8日入院，體溫達(dá)39℃以上，伴有咳嗽。5月10日出現(xiàn)神志不清，呼吸困難，胸片報(bào)告，支氣管肺炎。痰培養(yǎng)為曲霉菌。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為肝功能受損ALT119，AST146，腎功能受損，白細(xì)2.89×109/L，血小板下降為13×109/L。肌酸激酶升高256mmol/L。乳酸脫氫酶439mmol/L.尿蛋白1+，血尿2+，大便隱血2+，肥達(dá)反應(yīng)陰性，ENA（-），血、大便培養(yǎng)為陰性。5月12日終因經(jīng)費(fèi)困難患者家屬放棄治療出院

45、。,,THANK YOU,二、傳染性非典型肺炎,傳染性非典型肺炎（infectious atypical pneumonia）WHO與CDC稱嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome SARS）。 是由一種新的冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，主要通過短距離飛沫，接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、干咳少痰和乏力、腹瀉為特征。嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼

46、吸窘迫。 一、病原學(xué):新型的冠狀病毒稱SARS相關(guān)冠狀病毒。,SARS病毒結(jié)構(gòu)圖,,二、流行病學(xué)： １、傳染源、患者是主要傳染源（咳嗽、腹瀉），潛伏期患者和病愈出院的康復(fù)者不引起傳播，隱性感染者是否存在及作為傳染源的意義尚無(wú)足夠資料。個(gè)別人造成數(shù)十甚至成百的與共接觸的易感者患病稱為“超級(jí)傳播者”。（super spreader) ２、傳播途徑 （１）飛沫傳播 （２）接觸傳播 ３、易感性和免疫力，人群普遍易感，青壯

47、年居多。 ４、流行特征：我國(guó)24個(gè)省市、266個(gè)縣市流行、5327例病人死亡349例，全球：33個(gè)國(guó)家和地區(qū)流行，8422例，死亡916例，發(fā)病在冬末春初，有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象。,,,,,,,,,,,,,,,三、發(fā)病機(jī)理,患者淋巴細(xì)胞減少，CD4、 CD8T淋巴細(xì)胞均明顯下降，糖皮質(zhì)激素可減輕癥狀，認(rèn)為病毒感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因。,四、臨床表現(xiàn),潛伏期1-16天，平均3-5天，起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，熱

48、程多為1-2周，伴頭痛，肌肉酸痛、乏力、腹瀉。多無(wú)呼吸道卡他癥狀，起病3-7天后出現(xiàn)干咳、少痰、肺部體征不明顯。病情于10-14天達(dá)高峰，出現(xiàn)氣促、呼吸困難。2-3周后癥狀、體征消失。但肺部炎癥吸收較慢，體溫正常后仍需2周才能完全吸收。,,,,五、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血常規(guī)：初期到中期白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛳陆?，淋巴細(xì)胞常見減少。 2、血生化：ALT和LDH有不同程度升高，血?dú)夥治鲆娧躏柡投冉档汀?3、血清學(xué)檢查，IFA及ELISA法檢

49、測(cè)特異性抗體：第2周檢出率80%以上，第3周末90%以上檢出率。 4、分子生物學(xué)：RT-PCR檢測(cè)患者血清、呼吸道分泌物、大便等標(biāo)本中冠狀病毒的RNA。 5、細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒：分離到病毒后，再以RT-PCR證實(shí)為SARS病毒。 6、影像學(xué)檢查 X線胸片,SARS 患者肺病病理,,六、診斷,（1）流行病學(xué)資料 1）與患者有接觸史，屬群體發(fā)病之一，有傳染他人的證據(jù)。 2）發(fā)病前2周內(nèi)曾到過疫區(qū)或接觸過標(biāo)

50、本.（2）癥狀與體征（3）實(shí)驗(yàn)實(shí)（4）胸部X線檢查（5）抗菌藥物治療無(wú)明顯效果診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1） 1）+（2）+（4） （1） 2）+（2）+（3）+（4）  （1） 2）+（2）+（4）+（5）重癥傳染性非典型肺炎（1）呼吸困難，呼吸頻率＞30次/分（2）低氧血癥 在吸氧3-5L/min下，PaO2＜70mmHg SpO2＜93%（3）多葉病變且病變范圍超過1/3

51、或X線示48h內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%。（4）休克或MODS（5）具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或合并其他感染性疾病或年齡>50歲.,七、治療,1、隔離和護(hù)理2、一般治療3、氧療： ①鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧 ②面罩給氧 ③氣管插管或切開 ④呼吸機(jī)給氧4、皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征： ①有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退 ②48h內(nèi)肺部陰影擴(kuò)大＞50% ③有急性肺損傷（ALI）或出

52、現(xiàn)ARDS5、治療并發(fā)和繼發(fā)細(xì)菌感染6、早期試用抗病毒藥物7、重癥者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物,八、預(yù)防,重點(diǎn)控制傳染源和切斷傳播途徑,思考題,非典型肺炎是怎樣傳播的?非典型肺炎與普通流感在癥狀上有什么異同?非典型肺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查有哪些?非典型肺炎推薦的治療方案是怎樣的?,世界經(jīng)濟(jì)可能為“禽”所傷,禽流感的肆虐不禁讓人聯(lián)想起2003年的那場(chǎng)非典，33個(gè)國(guó)家8422人被感染，916人死亡，經(jīng)濟(jì)損失400億美元?！　　叭绻?dāng)前形

53、勢(shì)失控的話，非典的危害和禽流感相比，那就是小巫見大巫了?！笔澜缧l(wèi)生組織官員嚴(yán)厲警告說(shuō)。,禽流感 （avian influenza),是由A型流感病毒引起禽類的一種從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多種癥狀的傳染病。歷史上有多次禽流感暴發(fā)，未見人感染，但在1997年8月香港一名3歲男孩體內(nèi)分離出一株A（H5N1）型流感病毒，確診為全球首例人感染禽流感。,病原學(xué),該病毒屬正粘病毒科A型，呈球形，有囊膜，平均100 nm

54、大小，基因組為單股負(fù)鏈RNA。根據(jù)外膜血凝素（A）抗原和神經(jīng)氨酸酶（N）的不同，目前分為16個(gè)H亞型和10個(gè)N 亞型。與人流感有關(guān)的有H1、H3、H5、H9、N1、N2、N3.根據(jù)其對(duì)易感雞的致病性，分為高致病力、低致病力和無(wú)致病力3種。對(duì)有機(jī)溶劑、熱及紫外線均敏感。,,,,,流行病學(xué),自97年香港發(fā)現(xiàn)首例人感染禽流感以來(lái)，由H5N1亞型病毒引起人感染的疫情不斷發(fā)生。傳染源：家禽傳播途徑：主要為接觸傳播易感人群：人群

55、普遍易感,,,臨床表現(xiàn),癥狀與體征：潛伏期多為1-3天，早期癥狀與其它流感非常相似，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程為17-23天，半數(shù)患者有肺部實(shí)變體征。重癥患者病情發(fā)展迅速，可迅速出現(xiàn)ARDS 、肺出血、腎功衰、敗血癥、休克及Rege 綜合癥等。,,,,,實(shí)驗(yàn)室檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是細(xì)胞增生活躍，半數(shù)患者胸部X線表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)患者伴胸腔積液。病原學(xué)診斷：咽拭子和咽漱液進(jìn)行接種、培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行血清學(xué)診斷。,

56、診斷與鑒別診斷,主要依靠臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)資料，結(jié)合H5N1的病原學(xué)-血清學(xué)依據(jù)。與其它呼吸道病毒、流行性感冒病毒感染鑒別，特別要注意與SARS鑒別。,治療,一旦被懷疑為H5N1患者，必須馬上住院隔離和疫情報(bào)告，防止病情惡化和傳染擴(kuò)散。一、對(duì)癥支持治療二、抗病毒藥物 1 、離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺和金 剛乙胺 。 2 、神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（達(dá)菲）。,預(yù)防,1 、監(jiān)測(cè)及控