上課心律失常完整版

1、心律失常,第二臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室,,,,Cardiac Arrhythmias,溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院心內(nèi)科,李岳春,定 義 與 分 類,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常。,,正常心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支

2、right bundle branches左束支 left bundle branchesPurkinje纖維網(wǎng) Purkinje system,,(一) 激動(dòng)形成異常1、竇性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏。2、異位心律 ①主動(dòng)性：早搏(房性、房室交界性、室性)、陣發(fā)性與非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速(房性、房室交界性、室性)、撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房、心室）②被動(dòng)性：逸搏與逸搏性心律(房性、房室交界性、室性),,一、心律失常

3、的分類,,一、心律失常的分類,(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常,1、生理性傳導(dǎo)異常 干擾與脫節(jié)。2、病理性傳導(dǎo)異常 竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室阻滯、室內(nèi)阻滯(左、右束支及分支阻滯)。3、傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征。,UnidirectionalBlock,Recovery of Excitability & Reentry,BidirectionalConduction,Mechanism of Reentry,,病理性傳導(dǎo)異

4、常發(fā)生部位,竇房阻滯房室結(jié)阻滯希氏束阻滯右束支阻滯左束支阻滯室內(nèi)阻滯,,心律失常的分類,,二、竇性心律失常,起源于竇房結(jié)的心律。竇性心律心電圖特點(diǎn)：1、P波在I、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；2、P-R間期大于0.12s；3、正常頻率范圍是60-100次/分。,,正常心電圖,,,,,,,The Heart Rate,Locate R wave on a bold line, see how many big

5、boxes separate it from the next R wave,心電圖符合上述特征，頻率＞100次/分即為竇速。常見(jiàn)于：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、吸煙、飲酒；發(fā)熱、甲亢、貧血、休克等病理狀態(tài)；心肌炎；心功能不全；使用腎上腺素、阿托品等藥物。治療主要針對(duì)原發(fā)病。,（一）竇性心動(dòng)過(guò)速,,竇性心律的頻率低于60次/分時(shí)，稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。常見(jiàn)于健康的青年人、運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)。其它原因有顱內(nèi)壓力增高、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸以及使用胺碘酮

6、、β受體阻滯劑、普羅帕酮、鈣拮抗劑或洋地黃等藥物。,（二）竇性心動(dòng)過(guò)緩,,(三) 竇 性 靜 止,,,又稱竇性停搏。指竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)，心電圖上表現(xiàn)為較正常P-P間期為長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P與QRS波均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系。,,No p wave,,,,,,0.68s,,,1.36s,病態(tài)竇房結(jié)綜合征，系竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病人的表現(xiàn)多與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，常出現(xiàn)心、腦等臟

7、器供血不足表現(xiàn)，如黑蒙、暈厥、乏力。,(四) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 (SSS),,1、持續(xù)而顯著的心動(dòng)過(guò)緩(50次/分以下)，且并非 藥物引起 2、竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯 3、心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征，心動(dòng)過(guò)緩與房性快速性 心律失常（房速、房撲、房顫）交替發(fā)作 4、竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存。,病竇的心電圖表現(xiàn),,病竇的診斷與治療,典型的心電圖表現(xiàn)，以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確的相關(guān)性，可

8、確定診斷。檢查方法包括動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏測(cè)定竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(不應(yīng)大于2秒)。無(wú)癥狀可隨訪，有癥狀者應(yīng)接受起搏器治療，禁用β受體阻滯劑等抑制竇房結(jié)功能的藥物。,,,,,,起搏系統(tǒng),,(一)房性早搏 心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常竇性P波略有不同，P’-R間≥0.12s， QRS一般呈室上性，代償間歇常不完全(早搏前后二個(gè)竇性心搏間隔時(shí)間短于正常間期的2倍)。治療：通常無(wú)需治療。,三 房性心律失常,,P’,,,,,,0.

9、8s,,0.8s,,,0.8s,,,,,,0.8s,0.4s,,,1.0s,,,,●,,,,0.8s,,心電圖特點(diǎn)：無(wú)正常P波，代之出現(xiàn)連續(xù)的鋸齒狀F波（撲動(dòng)波），F(xiàn)波間無(wú)等電位線，波幅大小一致，間距相等，形態(tài)相同，頻率為250－350次/分，多數(shù)不能全部下傳，而以2：1或4：1下傳，故心室律規(guī)則。如果房室傳導(dǎo)比例不固定，心室律也可以不規(guī)則。,（二）心房撲動(dòng)（atrial flutter）,,,常見(jiàn)病因：風(fēng)心、甲亢、肺心、冠心；也可見(jiàn)于

10、正常人心電圖特點(diǎn)：1、各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以出現(xiàn)大小不等形態(tài)各異的纖細(xì)的f波，f 波頻率為350－600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)明顯； 2、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，未用藥物控制情況下心室率快者居多；3、QRS波一般呈室上性，不增寬。 臨床表現(xiàn)：聽(tīng)診心室率一般較快，心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等，心室率快時(shí)脈搏短絀,（三）心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）,,,1、各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以出現(xiàn)大小不等形態(tài)各異的纖細(xì)的f波，f

11、波頻率為350－600次/分，以V1導(dǎo)聯(lián)明顯； 2、R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，未用藥物控制情況下心室率快者居多；3、QRS波一般呈室上性，不增寬。,心房顫動(dòng)心電圖特點(diǎn),,V1,心房顫動(dòng)心電圖,,,理由：可導(dǎo)致 1.心排量下降(25%) 2.栓塞 3.心悸等癥狀 治療方案：1.復(fù)律（藥物與電復(fù)律與導(dǎo)管射頻消融） 2.控制心室率 3.抗凝急性房顫 發(fā)作在24~48h以內(nèi)，常可自行終止。減慢心室率，可用洋地黃，β受體阻滯劑。若發(fā)作時(shí)

12、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可用普羅帕酮、胺碘酮等藥物轉(zhuǎn)復(fù)；若血液動(dòng)力學(xué)障礙（血壓下降或心功能惡化），電復(fù)律。慢性房顫 可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性。 陣發(fā)性房顫急性發(fā)作處理同上，發(fā)作間歇口服胺碘酮可預(yù)防復(fù)發(fā)和減少發(fā)作，亦可行導(dǎo)管射頻消融術(shù)。,房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？,,持續(xù)性房顫不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律。復(fù)律應(yīng)考慮持續(xù)時(shí)間、左房大小和年齡。 持續(xù)時(shí)間小于2天無(wú)需口服華法令抗凝，否則前三后四周抗凝治療后給予藥物復(fù)律或電復(fù)律 。永久性房

13、顫復(fù)律無(wú)效，治療只能為減慢心室率，預(yù)防栓塞 房顫長(zhǎng)期抗凝治療指征：栓塞史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年、冠心病等 ；抗凝治療目標(biāo)：INR2.0~3.0 房撲的治療同房顫。,房顫不是致命的心律失常，為何需要治療？,,(一)室性早搏： 可見(jiàn)于正常人和心臟病患者、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。表現(xiàn)為心悸。心電圖特點(diǎn)：提前出現(xiàn)的寬大畸型的QRS 波群，QRS時(shí)間>0.12s，T波方向多與主波相反，有完全代償間歇。早搏的QRS波之前無(wú)P

14、波竇性P波可巧合在QRS波的 任何位置上。,,四 室性心律失常,,,,,,1.20s,,,,1.20s,●,,,,二聯(lián)律和三聯(lián)律,,多型、多源室早,病因：常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，冠心、心肌病、瓣膜 病、心肌炎、藥物中毒、長(zhǎng)QT綜合征 臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性30s，常伴明顯的血液動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，低血壓、黑蒙、抽搐、暈厥、心絞痛。　　　 心電圖形態(tài)：可分為單形性和多形性室速,（二）室性心動(dòng)過(guò)速 (ventricular

15、 tachycardia),,三個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群呈室性波形，其時(shí)間>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變，心室律基本整齊，可略有不勻，頻率為100－250次/分，有時(shí)可見(jiàn)到保持固有節(jié)律的P波融于QRS波的不同部位。遇有合適機(jī)會(huì)，P波可以下傳激動(dòng)至心室形成“心室?jiàn)Z獲”。,室速的心電圖特點(diǎn),,非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,,持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速,,,房室分離和心室?jiàn)Z獲,,,室上速？ 室速?,發(fā)作時(shí)增寬畸形的QRS波群圍繞基線

16、不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向。大約連續(xù)出現(xiàn)3~10個(gè)同向波就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，改變主波方向。頻率為200－250次/ 分，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但容易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起室顫。病因可為：先天性、低鉀低鎂、ΙAΙC類 藥物、心動(dòng)過(guò)緩(Ⅲ AVB)、顱內(nèi)病變、三環(huán)類抗抑郁藥,扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速,,心室撲動(dòng)：心電圖表現(xiàn)為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的振幅較大的正弦波圖形，頻率在150－300次/分。心室撲動(dòng)不能持久，或很快恢復(fù)，

17、或轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。心室顫動(dòng)：心電圖為P-QRS-T波群消失，代之出現(xiàn)大小不等(波幅<0.2mV)，極不規(guī)則的室顫波，頻率達(dá)200－500次/分。是心室靜止前的短暫征象。由于心室肌纖維快速而不協(xié)調(diào)的亂顫，心臟完全喪失了排血功能，血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于心臟停跳。 臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。聽(tīng)診心音消失、脈搏觸不到、血壓測(cè)不出。,(三)心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 致命性心律失常!,,心電圖表現(xiàn),,心電圖表現(xiàn),,為何治療？改善癥狀；

18、預(yù)防惡性室性心律失常；降低死亡率CAST試驗(yàn)：心梗后的患者長(zhǎng)期應(yīng)用ΙC類抗心律失常藥恩卡安、氟卡安，室性心律失常得到有效控制，但猝死發(fā)生率增加。它告訴了我們什么？抗心律失常藥物的致心律失常作用什么樣的室性心律失常需要我們干預(yù)？怎樣干預(yù)？處理室性心律失常要考慮： 1.是否合并器質(zhì)性心臟病，心功能狀況； 2.評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)耐受性； 3.電生理狀態(tài)是否穩(wěn)定,室早和室速的治療,,無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早和短陣室速可不予治療，從改善癥狀角度出發(fā)

19、，可予β受體阻滯劑，但不以室性心律失常減少為目的。副作用較大的藥物不應(yīng)使用。如果特發(fā)性室早室速發(fā)作頻繁，癥狀嚴(yán)重或藥物無(wú)效，可行導(dǎo)管射頻消融治療；器質(zhì)性心臟病中以冠心病、心肌病預(yù)后差，而高心相對(duì)較好冠心病、心肌病患者嚴(yán)重心功能不全，猝死發(fā)生率增加，要積極治療，選用胺碘酮、β受體阻滯劑可改善預(yù)后。室性心律失常發(fā)作時(shí)血液動(dòng)力學(xué)惡化，要迅速積極治療，應(yīng)同步電復(fù)律，無(wú)條件者予靜脈藥物復(fù)律，普魯卡英胺、胺碘酮、利多卡因針。,室早和室速的治療

20、,,包括急性心肌梗死、低鉀、洋地黃中毒、急性重癥心肌炎、長(zhǎng)QT間期，出現(xiàn)室性心律失常具有極高的危險(xiǎn)性，要積極干預(yù)，包括治療原發(fā)病，改善心肌缺血、補(bǔ)鉀等，胺碘酮、利多卡因等藥物可選用。室撲與室顫的治療：心外按壓、電除顫(300~360J)。,幾種極不穩(wěn)定的電生理狀態(tài),,室撲與室顫的急診處理：心外按壓、非同步電除顫(單向360J，雙向200J)。,,二級(jí)預(yù)防：ICD (植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器),急診處理：體外電除顫,ⅠA類 奎尼丁，普魯

21、卡因酰胺，丙吡胺ⅠB類 利多卡因，美西律ⅠC類 氟卡尼， 恩卡尼，普羅帕酮 (心律平) Ⅱ類 β受體阻滯劑 美托洛爾 (倍他樂(lè)克) Ⅲ類 鉀通道阻滯劑與延長(zhǎng)復(fù)極 胺碘酮(可達(dá)龍) Ⅳ類 鈣通道阻滯劑 維拉帕米（異搏定） 另外，洋地黃類,治療快速性心律失常的藥物分類,,五、心臟傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯是傳導(dǎo)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，也可以是迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)引起的功能性抑制或某些藥物作用及位相性影響。按傳導(dǎo)阻滯發(fā)

22、生的部位，分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室結(jié)和束支傳導(dǎo)阻滯。按阻滯的程度可分為一度（傳導(dǎo)延緩）、二度（部分激動(dòng)不能下傳）、三度（傳導(dǎo)完全中斷）。,,(一)房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB),最易發(fā)生阻滯的部位是房室結(jié)、房室束與束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左前及左后分支)同時(shí)出現(xiàn)阻滯，也屬于房室傳導(dǎo)阻滯。阻滯部位愈低，低位起搏點(diǎn)愈不穩(wěn)定，危險(xiǎn)性就愈大。,,,房室傳導(dǎo)阻滯部位示意圖,病因：迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、

23、Lev病、藥物中毒等臨床表現(xiàn)：漏搏可引起心悸，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)因心室率慢可致乏力、暈厥、心絞痛、心衰等表現(xiàn)，Adams-Stokes綜合征發(fā)作，嚴(yán)重者猝死,,病因和臨床表現(xiàn),1、第一度房室傳導(dǎo)阻滯,表現(xiàn)為P-R間期超過(guò)正常范圍，在成年人P-R間期≥0.20s；或在前后兩次心電圖檢查中，出現(xiàn)心率相當(dāng)?shù)腜-R間期延長(zhǎng)超過(guò)0.04s，亦可診斷。第一度房室傳導(dǎo)阻滯，不出現(xiàn)心臟漏搏，每個(gè)P波之后均繼有QRS波群。,,2、第二度房室傳導(dǎo)阻滯,部

24、分心房激動(dòng)不能下傳至心室，分兩型：(1)I型，又稱莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波群脫落，脫落后的第一個(gè)P-R最短，以后又逐漸延長(zhǎng)，直至P波后QRS波脫落，如此周而復(fù)始出現(xiàn)，稱文氏現(xiàn)象；(2)II型，亦稱莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P-R間期恒定(正?；蜓娱L(zhǎng))，有部分P波之后無(wú)QRS波。凡出現(xiàn)連續(xù)兩次或兩次以上的QRS波脫落者，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。,,Second degree atr

25、ioventricular block,,Mobitz type I block (Wenckebach phenomenon),Mobitz type II block,,,,,,0.64s,,,0.64s,,,,,0.80s,,,,1.12s,,,,0.64s,3、第三度房室傳導(dǎo)阻滯,,又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，此時(shí)，心房的激動(dòng)被阻滯在交界區(qū)組織內(nèi)，不能下傳至心室，同時(shí)阻滯部位以下的低級(jí)起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)逸搏性心律(交界性

26、或室性) 。,房室傳導(dǎo)阻滯的治療,病因治療，改善心肌缺血、停用藥物等。藥物治療可選用阿托品(房室結(jié)阻滯患者)和異丙腎上腺素(任何部位阻滯)。臨時(shí)性和永久起搏器治療，絕大多數(shù)的二度II型和三度AVB有起搏器指征。,,六、逸搏與逸搏性心律,當(dāng)上位節(jié)律點(diǎn)不發(fā)出激動(dòng)或節(jié)律明顯減慢或產(chǎn)生阻滯而不能正常下傳時(shí)，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串較正常上位節(jié)律點(diǎn)頻率低的沖動(dòng)激動(dòng)心臟。1～2個(gè)稱為逸搏，3個(gè)或3個(gè)以上者稱為逸搏心律。按異位起搏點(diǎn)發(fā)生的部

27、位分為房性、房室交界性和室性三種。其中以房室交界性逸搏及逸搏心律最常見(jiàn)。逸搏屬生理現(xiàn)象，具有防止心臟停搏的保護(hù)作用。,,逸搏心電圖表現(xiàn),(1)在一個(gè)長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)一個(gè)QRS波群；(2)此QRS波群與其他QRS波形態(tài)相同或相似；(3)P-R間期<0.10s，或無(wú)P波，或在QRS波前后有逆行P波。這種逸搏連續(xù)出現(xiàn)超過(guò)3次或以上者，即交界區(qū)性逸搏心律。,,,七、預(yù)激綜合征,,,預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome）是指

28、在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)由附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分（或全部）心室肌提前激動(dòng)。以房室旁道最為常見(jiàn)，稱為典型預(yù)激綜合征 。,預(yù)激旁路示意圖,,,(一) 典型預(yù)激綜合征 (WPW),是通過(guò)房室旁道（Kent束）完成的。其心電圖表現(xiàn)為：1）P-R間期0.11s；3)QRS波起始部粗鈍，稱為預(yù)激波(亦稱delta波)；4)可有繼發(fā)性ST-T變化。,,,delta波,A型；預(yù)激部位在左室或右室后底部，胸導(dǎo)聯(lián)V1～V6主波均向上：B型

29、；預(yù)激部位在右室前側(cè)壁，V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上,八、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (PSVT),臨床上PSVT以房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)和房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)最多見(jiàn)，兩者合計(jì)占整個(gè)PSVT的90%以上。PSVT的頻率范圍在150－250 次/分，節(jié)律絕對(duì)勻齊。房性心動(dòng)過(guò)速較少見(jiàn)。 藥物可選用腺苷、異搏定、心律平針劑終止心動(dòng)過(guò)速，可通過(guò)射頻消融術(shù)根治。,,AVNRT的折返形成原理,,B為快徑 不應(yīng)