teo的臨床應(yīng)用-手術(shù)部

1、經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)（TEO）的臨床應(yīng)用,普外科 陳進(jìn)才,目 錄,一、TEO適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) 二、TEO手術(shù)治療系統(tǒng)簡(jiǎn)介三、手術(shù)病例分享四、術(shù)后并發(fā)癥及體會(huì),經(jīng)肛門內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)癥,1、廣基、復(fù)發(fā)腺瘤、息肉。2、 T1期低風(fēng)險(xiǎn)直腸癌（中等到良好分化、無淋巴和神經(jīng)浸潤(rùn)的病變）、3、T2、T3期直腸癌的特定條件：對(duì)不愿或不能耐受經(jīng)腹根治性手術(shù)的高齡或高風(fēng)險(xiǎn)病人及有廣泛轉(zhuǎn)移病人，不失為一種微創(chuàng)的姑息療法4、瘺及吻

2、合后的直腸狹窄5、宮頸癌 ……國(guó)外已經(jīng)在20余種術(shù)式中得到應(yīng)用,凡適合于局部切除和局部治療的各種直腸疾病均適用于 TEO,禁忌癥,對(duì) T1期分化不良的高危直腸癌 ( high r i sk ca rc i no m as)由于其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá) 22 % ~ 34% ， 故 不宜行 TEM 局部切除。對(duì) T2和 T3期的直腸癌由于局部切除術(shù)后有很高的局部復(fù)發(fā)率 ( 25 % ~ 47 % ) , 故也不宜 TEM

3、治療。,與傳統(tǒng)手術(shù)相比的優(yōu)點(diǎn),1、范圍：能達(dá)到直腸中上段部位（距肛緣4～20cm）及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端2、病灶暴露清晰，組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)準(zhǔn)確，器械操作不受阻礙：針頭樣電刀能進(jìn)行精確的無血分離和腫瘤切除，切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄。3、腫塊切除完整：不破碎，避免了腫瘤的污染，更有利于病理的準(zhǔn)確分析，有利于進(jìn)一步的手術(shù)或放射治療。4、手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快：避免了大手術(shù)引起的并發(fā)癥及腹部傷口，術(shù)后

4、無痛，活動(dòng)不受限，手術(shù)時(shí)間（1小時(shí)左右）、出血量（5-10ml）、術(shù)后疼痛，平均住院時(shí)間均優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)。,缺點(diǎn),手術(shù)操作難度大，在狹小空間切除縫合，只有很熟練的腹腔鏡操作者經(jīng)過特殊培訓(xùn)才能勝任此手術(shù)，而且培訓(xùn)費(fèi)用較高手術(shù)設(shè)備價(jià)格昂貴，不利于在普通醫(yī)院推廣,目 錄,一、TEO適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) 二、TEO手術(shù)治療系統(tǒng)簡(jiǎn)介三、手術(shù)圖片分享四、術(shù)后并發(fā)癥及體會(huì),,顯示器,攝像系統(tǒng),光源系統(tǒng),電凝系統(tǒng),氣腹系統(tǒng),系統(tǒng)簡(jiǎn)介,,,系統(tǒng)簡(jiǎn)

5、介-支架,一個(gè)機(jī)械中心夾控制全部5個(gè)關(guān)節(jié),,,,,,,閉孔器,7.5cm內(nèi)管,↙,↙,系統(tǒng)簡(jiǎn)介-氣腹機(jī),,電加熱模塊,流量大：30升/分，可加熱加濕 全自動(dòng)，可預(yù)定壓力和流量，設(shè)有安全警報(bào)裝置。 持續(xù)監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓力，當(dāng)腹內(nèi)壓過高時(shí)立即自動(dòng)減壓。 半連續(xù)流量模式能更好的滿足肛腸手術(shù)的需要。,,系統(tǒng)簡(jiǎn)介-手術(shù)器械,因施行的是腸側(cè)壁手術(shù)，故選擇的器械一般要求前端彎曲成一定角度。,,超聲刀,? Ligasure,優(yōu)點(diǎn):①可閉合直徑7 mm

6、以內(nèi)的血管; ②閉合組織中的血管時(shí)無需過多分離; ③形成的閉合帶可抵御超過三倍正常人體收縮壓的壓力; ④閉合速度較快,無煙霧,不影響手術(shù)視野; ⑤閉合時(shí)無異味、不產(chǎn)生碳化, 故閉合后無縫線、鈦夾等異物殘留; ⑥閉合時(shí)局部溫度不高, 熱擴(kuò)散少, 熱傳導(dǎo)距離僅1.5～2 mm,對(duì)周圍組織無損傷。,施夾鉗及針持,15cm倒刺線,術(shù)前患者常規(guī)檢查,超聲內(nèi)鏡(EUS),,超聲內(nèi)鏡(EUS)：最適合做 T分期的檢測(cè), 其正確率可達(dá) 95%計(jì)算機(jī)X

7、線斷層掃描像(CT)和磁共振成像 (MRI) ： 可作為檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的首選方法, 但檢出率僅為 22 % ~ 73%和 39% ~ 95% 。正電子斷層像 (PET)：對(duì)有條件者選擇 PET或PETCT檢查可能有望提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的檢出率。,術(shù)前常規(guī)定位,目 錄,一、TEO適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) 二、TEO手術(shù)治療系統(tǒng)簡(jiǎn)介三、手術(shù)病例分享四、術(shù)后并發(fā)癥及體會(huì),手術(shù)圖片分享-體位,,手術(shù)圖片分享-手術(shù)過程標(biāo)記 分離

8、 縫合,用電鉤標(biāo)示切除范圍,組織分離,鏡下縫合,縫合后,,,切除后的創(chuàng)面及標(biāo)本,縫合前后,病例一15歲，男性,診斷： 直腸息肉（廣基、多發(fā)）,標(biāo)記后部分切除,,全部病變切除后創(chuàng)面,消毒沖洗,創(chuàng)面縫合,,縫合后創(chuàng)面,,切除后肉眼標(biāo)本,,術(shù)后病理,術(shù)后體溫圖,幼年性息肉病,病例二,女性，91歲診斷：直腸癌,手術(shù)切除中,切除后創(chuàng)面,沖洗縫合后創(chuàng)面,切除標(biāo)本,術(shù)后病理,,,目 錄,一、TEO適應(yīng)癥及優(yōu)缺點(diǎn) 二、ST

9、ORZ肛腸鏡簡(jiǎn)介三、手術(shù)病例分享四、術(shù)后并發(fā)癥及體會(huì),,,,TEO 術(shù)后常見并發(fā)癥,M aslekar等 收集了 17篇相關(guān)文獻(xiàn)表明 TEO術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為 4%,低于經(jīng)肛 14 %, 更低于經(jīng)直腸后切 30%。輕微并發(fā)癥：如尿潴留,經(jīng)肛門的少量滲血(無須外科干預(yù))重大并發(fā)癥（經(jīng)驗(yàn)，腫瘤的部位相關(guān)）。較大量的出血, 吻合口或直腸創(chuàng)面縫合處的裂開, 腹腔內(nèi)直腸穿孔,盆腔膿腫直腸陰道瘺等。肛門功能：H er m

10、 an等的研究示， 術(shù)后 1~ 2d內(nèi)約有 21 % 的病人會(huì)有短暫的肛門失禁現(xiàn)象, 但以后很快就恢復(fù)正常的括約肌功能。*迄今為止, 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚未出現(xiàn)永久性肛門失禁及死亡病例報(bào)道。,術(shù)后準(zhǔn)備： 肛管 油紗布,手術(shù)體會(huì),手術(shù)視野良好 切除高度可達(dá)到距肛門緣20CM處手術(shù)操作過程中，直視充分切除腫瘤邊緣切除深度可達(dá)到黏膜肌層，甚至可進(jìn)行全層切除術(shù)可縫合閉鎖手術(shù)切口處,*電刀切除剝離及進(jìn)行止血操作時(shí)，如果過分依