igg4相關(guān)性腹部疾病

1、IgG4 相關(guān)性疾病累及腹部的影像學(xué)表現(xiàn),湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)放射科：曾禹莉2016.8.20,,Contents,1、 Mechanism , pathology and feature diagnosis and treatment of IgG4-related disease,2、Imaging features of abdominal organ involvement in

2、IgG4-related disease,2003 年Kamisawa 等首次提出IgG4-related disease，IgG4-ＲD) 的概念; 2010 年《Autoimmun Ｒev》雜志宣布該疾病誕生并命名。 IgG4-ＲD是一種由免疫介導(dǎo)的慢性、系統(tǒng)性、自身炎癥性疾病，又稱為IgG4陽性多器官淋巴細(xì)胞增生綜合征。,IgG4-ＲD概述,IgG4-ＲD發(fā)病機(jī)制,IgG4-ＲD的病因及發(fā)病機(jī) 制復(fù)

3、雜且目前尚未完全明了，但多因素參與該病發(fā)生已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，包括遺傳、環(huán)境特別是微生物感染和分子模擬、自身抗體、固有免疫和適應(yīng)性免疫等。,IgG4-ＲD病理組織學(xué)特征,受累器官腫大、纖維化、IgG4+漿細(xì)胞浸潤和閉塞性靜脈炎，常伴有血清IgG4水平升高。,IgG4 -RD主要發(fā)生于中老年男性，目前認(rèn)為幾乎可累及人體所有器官。,IgG4-ＲD累及部位,,確定診斷： (1)+(2)+(3) 很可能診斷：(1)+(3) 可能診斷：

4、(1)+(2),,,,臨床及影像學(xué)檢查 :累及單一或多器官的彌漫性、局灶性腫大或占位。,血液學(xué)檢查：血清IgG4≥135 mg/dl。,病理組織學(xué)檢查：①豐富的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及席紋狀纖維化；② IgG4+漿細(xì)胞浸潤：IgG4+/IgG+＞40%且IgG4+漿細(xì)胞數(shù)＞10個/高倍鏡視野。,(1),(2),(3),IgG4-RD綜合診斷標(biāo)準(zhǔn),[41] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al.

5、Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol,2012, 22(1): 21-30.,雖然IgG4-RD有共同的臨床和影像學(xué)特征， 但由于累及器官或組織不同，又有各自特殊的表現(xiàn)。 累及腹部器官或組織的特殊影像學(xué)表現(xiàn)如下：,表1 IgG4－RD 腹部受累組織器官分布受累組織器官

6、 病例數(shù)( n) 所占比例( %) 胰腺 34 87.2 膽管 25 64.1 腎臟( 實質(zhì)) 8

7、 20.5 腹膜后 4 10.3 腹主動脈 3 7.7 肝臟 2 5.1 十二指腸

8、 2 5.1 淋巴結(jié) 2 5.1 膽囊 1 2.6 腎盂輸尿管 1

9、 2.6 腸系膜 1 2.6,,,,魯繼東，等: IgG4 相關(guān)性疾病患者腹部病變的影像學(xué)表現(xiàn),1.胰腺,為腹部最常累及的器官，稱自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)。,1. 胰 腺,,,Ⅰ型AIP， 即IgG4－AIP，又稱淋巴漿細(xì)胞硬化性胰腺

10、炎，具有典型的IgG4－ＲD的組織學(xué)表現(xiàn),,,,臨床分為兩型,Ⅱ型AIP，即特發(fā)性導(dǎo)管中心性胰腺炎，與IgG4－ＲD無關(guān)。,AIP 常見癥狀包括反復(fù)發(fā)作的梗阻性黃疸、輕度腹痛、體質(zhì)量下降、脂肪瀉及糖尿病等。糖尿病大部分為Ⅱ型，可隨糖皮質(zhì)激素治療而好轉(zhuǎn)。,,,,,影像表現(xiàn),3.多灶型,1.彌漫型,2.局灶型,彌漫型最常見，胰腺彌漫腫大呈臘腸樣，邊界清楚。炎癥或纖維化?？衫奂耙戎芙M織，表現(xiàn)為圍繞胰腺的環(huán)形囊樣影或“暈征”。主胰管呈彌漫性、不

11、規(guī)則狹窄，但狹窄的胰管無梗阻，胰腺段膽總管亦可見不規(guī)則狹窄。 增強(qiáng)：動脈期病變輕度強(qiáng)化，延遲期均勻或不均勻的漸進(jìn)性強(qiáng)化模式(反映纖維化病變特征)。文獻(xiàn)報道約40%的患者可見包繞于胰腺邊緣的膠囊狀低密度環(huán)（膠囊征）。,局灶型AIP多發(fā)生于胰頭，表現(xiàn)為胰腺局灶性腫大，病灶上游的胰管輕度擴(kuò)張。 此型易與胰腺癌混淆，鑒別要點：局灶型AIP的上游胰管擴(kuò)張程度一般較輕(＜5 mm)，胰管走行于病灶內(nèi)(胰管貫穿征)，DWI上胰

12、腺病灶信號更高及ADC更低，增強(qiáng)后多為延遲強(qiáng)化，胰周脂肪結(jié)構(gòu)清晰，無血管受累，出現(xiàn)膠囊征。,多灶型AIP相對少見，往往是AIP治療過程中的階段性表現(xiàn)，為多發(fā)的腫塊樣表現(xiàn)，累及病變處主胰管不規(guī)則狹窄。AIP 少見胰腺鈣化、假性囊腫及胰周滲出等，偶可見胰周淋巴結(jié)腫大。,* 注意：在Ⅰ型-AIP 復(fù)發(fā)或后期也可表現(xiàn)為胰腺局部低密度腫塊伴胰管擴(kuò)張或遠(yuǎn)端胰腺萎縮，但在無確鑿證據(jù)排除胰腺癌之前，仍首先考慮胰腺癌可能。此外，EUS 粗針穿刺活檢

13、也有助于二者鑒別。,男性，57 歲。胰腺彌漫性腫大呈“臘腸狀”，周圍見“膠囊樣”包殼( 粗箭) 。a: CT 平掃包殼等密度; c: MRI 平掃T2WI 包殼為稍低信號;d: T1WI 包殼為等低信號; b，e － f: 動態(tài)增強(qiáng)掃描胰腺呈“雪花狀”不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，包殼延遲強(qiáng)化。,男性，62 歲。胰頭稍不規(guī)則腫大( 粗箭) 伴膽總管管壁廣泛增厚。a: MRI 平掃T2WI 胰頭不均高信號; b － d: 動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈

14、期胰頭病變 處不均勻“雪花狀”強(qiáng)化減低伴延漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化; d: 增厚膽總管管壁延遲強(qiáng)化( 細(xì)箭) 伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,圖4 胰腺組織病理學(xué)和免疫組化( HE 400× ) A: 漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞廣泛浸潤; B: IgG4 陽性細(xì)胞/IgG ＞ 40%Fig 4 Typical histopathological and immuno-histochemistry of pancreas ( HE 400 

15、5; ) A: plasma cell and lymphocyte were soaked;B: the positive cells of IgG4 /IgG ＞ 40%,2.肝膽系統(tǒng),肝臟和膽道系統(tǒng)是IgG4-RD除胰腺外常見的受累器官。膽管受累約占文獻(xiàn)報道病例的20%，常被稱為IgG4相關(guān)性硬化性膽管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC) ，常與自身免疫性胰腺炎、自身免疫

16、性肝炎、IgG4相關(guān)性涎腺炎等伴發(fā)，也可單獨發(fā)生。,梗阻性黃疸及上腹部不適是其主要癥狀。由于膽管壁的特殊結(jié)構(gòu)和形態(tài)，實際內(nèi)鏡操作中較難獲取足夠的組織樣本，故IgG4-SC的病理診斷有一定局限性，使得影像學(xué)檢查在IgG4-SC的診斷中具有重要意義。,,依膽管狹窄分布模式分為四型：,1型：僅有肝外膽管胰腺段(局限性)狹窄，最多見,2型：肝內(nèi)膽管和(或)肝外膽管彌漫性狹窄,3型：肝門區(qū)膽管和肝外膽管胰腺段狹窄,4型：僅有肝門區(qū)膽管狹窄,受累

17、膽管壁可表現(xiàn)為均勻的環(huán)狀增厚，膽管壁增厚同時累及狹窄段與非狹窄段是該病特征。 ERCP及MRCP可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管彌漫性 或節(jié)段性狹窄，狹窄段上游膽管擴(kuò)張。膽管狹窄段較長(連續(xù)狹窄大于10 mm)伴上游膽管擴(kuò)張是 IgG4-SC的另一特征。,,Fig. 8 a IgG4-related sclerosing cholangitis. Coronal MR cholangiopancreatographyshows a

18、 high-grade stricture of the commonhepatic duct (arrow) with diffuse irregularity of the intrahepatic bileducts. b IgG4-related sclerosing cholangitis. ERCP from the samepatient in a again shows a high-grade stricture

19、 of the common hepaticduct (white arrow) with dilatation of the common bile duct (blackarrow). Diffuse irregularity of the intrahepatic bile ducts are likewisenoted,a .Coronal MR cholangiopancreatographyshows a high-

20、grade stricture of the commonhepatic duct (arrow) with diffuse irregularity of the intrahepatic Bile ducts. b. ERCP from the samepatient in a again shows a high-grade stricture of the common hepatic duct (white arro

21、w) with dilatation of the common bile duct (blackarrow). Diffuse irregularity of the intrahepatic bile ducts are likewisenoted,2型膽管狹窄應(yīng)與原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)鑒別，1和3型膽管狹窄需要與胰腺癌鑒別。,PSC的典型狹窄通常為多發(fā)的窄帶狀

22、，并與其間的管腔擴(kuò)張形成串珠狀改變，膽管分支往往減少，同時伴有炎性腸病更提示PSC。 胰腺癌多伴有明顯的胰管梗阻及上游胰管擴(kuò)張，而IgG4-SC的胰管往往不連續(xù)顯示，不形成狹窄段上游胰管的全程梗阻性擴(kuò)張。 * 注意:影像學(xué)表現(xiàn)對IgG4－SC的診斷特異性較低，須結(jié)合其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查。,肝臟受累在IgG4-RD患者中較常見，稱IgG4 相關(guān)自身免疫性肝炎( IgG4 － associated autoi

23、mmune hepatitis， IgG4－AIH)。常見病理改變?yōu)镮gG4相關(guān)膽管炎和炎性假瘤。目前其病理表現(xiàn)至少有以下5 種類型：①門靜脈炎，可合并門靜脈周圍炎；②膽管阻塞；③門靜脈纖維化；④小葉性肝炎；⑤小膽管內(nèi)膽汁淤積。,其臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為上腹部疼痛、發(fā)熱等。炎性假瘤型的影像學(xué)表現(xiàn)與一般炎性假瘤的表現(xiàn)相似，呈邊界欠清的腫塊，與肝實質(zhì)相比，CT上呈低密度，MR T1WI 呈稍低信號，T2WI 上呈稍高信號， 動態(tài)增強(qiáng)

24、掃描門靜脈期及實質(zhì)期病灶邊緣及病灶內(nèi)間隔可見強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度可不同，這與病灶內(nèi)纖維成分的比例及炎性細(xì)胞浸潤的程度等相關(guān)，強(qiáng)化的部分主要是纖維組織成分。,炎性假瘤型病變一般對抗生素和激素治療敏感。如治療兩周后病變無縮小或有增大趨勢，可考慮穿刺活檢或手術(shù)切除，以除外惡性病變。,3.腎 臟,腎臟是常見累及的器官之一，臨床上主要表現(xiàn)為尿液檢查異常和腎功能損害。根據(jù)腎組織受累部位不同，分為IgG4相 關(guān)性腎小管間質(zhì)性腎炎和IgG4相關(guān)

25、性腎盂炎，以前者多見，多為雙腎受累，也可單側(cè)受累。,影像學(xué)特點： 美國報道的病例78.0% 有影像學(xué)異常，日本報道病例也占70.7%。 根據(jù)影像學(xué)檢查所見的病灶位置及形 態(tài)可分為4 種表現(xiàn)類型： 圓形或楔形的腎皮質(zhì)結(jié)節(jié)；腎外周皮質(zhì)病變；腫瘤樣病變；腎盂受累。,腎皮質(zhì)的病變常為多發(fā)并雙腎均受累，單發(fā)病灶少見。單發(fā)的腫瘤樣表現(xiàn)與腎腫瘤鑒別困難。腎盂受累時表現(xiàn)為腎盂壁彌漫性增厚，但腔內(nèi)表面光滑。CT:

26、平掃，病灶常為低密度，部分可無明顯異常表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描早期與腎實質(zhì)相比呈低密度，延遲掃描可見輕度強(qiáng)化；MRI:T1WI上呈等或低信號，T2WI上呈特征性稍低信號，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化。,女性，59 歲。雙腎多發(fā)病灶( 細(xì)箭) 。a: MRI 平掃T2WI 為稍低信號; b: 動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期病灶強(qiáng)化程度低于正常腎實質(zhì),男性，70 歲。雙側(cè)腎盂及輸尿管上段管壁彌漫增厚( 細(xì)箭) 伴腸系膜根部軟組織影增多( 粗箭) 。a，b: MRI

27、平掃T2WI 病灶為低信號; c，d:動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期病灶輕度強(qiáng)化伴漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化。,4.腹膜后,IgG4-RD累及腹膜后組織，包括腹主動脈周圍及輸尿管周圍結(jié)締組織，導(dǎo)致慢性腹主動脈周圍炎／腹膜后纖維化(RPF)。,臨床常有定位模糊的腰背痛、體重減輕，或因病變包埋輸尿管、血管而導(dǎo)致的腎功能異常、下肢水腫等。,典型影像學(xué)表現(xiàn)為腹膜后不規(guī)則的軟組織病變，邊界可清晰或模糊，包繞腹主動脈、髂動脈、下腔靜脈、輸尿管及腰大肌等。腹部CT平掃病

28、灶近似于肌肉密度。腹部MRI T1WI上大多呈低信號，T2WI信號表現(xiàn)及增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度與病程的不同階段有關(guān)。病變早期， T2WI多呈高信號，增強(qiáng)后顯著強(qiáng)化，晚期(成熟期)病變于T2WI上表現(xiàn)為低信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，部分可見輕度延遲強(qiáng)化。,,1.主動脈周圍型，病變累及主動脈及其第一級分支周圍的結(jié)締組織；,2.輸尿管周圍型；,3.斑塊型，在腹膜后區(qū)出現(xiàn)明顯的斑塊狀病變。,,有學(xué)者將IgG4相關(guān)性腹膜后纖維化的影像表現(xiàn)分為三型

29、,[20] Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, et al. IgG4-related disease.Annu Rev Pathol, 2014, 9: 315-347.,男性，53 歲。腹膜后軟組織影增多( 粗箭) 包繞腹主動脈下段及左側(cè)髂血管,Fig. 10 Retroperitoneal fibrosis. Coronal contrast-enhanced CTshows soft ti

30、ssue encasement of the aorta and common iliac arteries(arrows), consistent with retroperitoneal fibrosis,5.腸系膜,腸系膜是IgG4 相關(guān)性疾病較少累及的組織，其受累時則表現(xiàn)為硬化性腹膜炎(sclerosing mesenteritis, SM)改變。其臨床癥狀可有腹痛、小腸梗阻或缺血、腹瀉等。SM 主要累及小腸系膜根部，

31、偶爾可發(fā)生在結(jié)腸系膜、胰腺周圍、網(wǎng)膜囊等。,CT上，SM 常表現(xiàn)為腸系膜密度不均勻增高或圍繞腸系膜大血管的軟組織腫塊，邊界清楚或模糊，稱為霧樣腸系膜；病變密度不均勻，呈軟組織密度或軟組織與脂肪的混雜密度， 病變內(nèi)的脂肪區(qū)域密度高于正常脂肪密度； 病變內(nèi)腸系膜血管壁旁可見環(huán)形低密度脂肪包繞，稱為“脂肪環(huán)征”，是本病較為重要的征象；,約50%的病例尚可見腫瘤樣假包膜，表現(xiàn)為病變與周圍正常脂肪組織間的清楚分界； 少數(shù)病例還可見高密度鈣化及低密

32、度囊變。SM 于T1WI 上常呈低或等信號，T2WI 上呈低信號， 亦有文獻(xiàn)報道于T2WI 上可呈高信號改變，這可能與病變內(nèi)出現(xiàn)黏液樣變有關(guān)。,Fig. 11 Sclerosing mesenteritis. Coronal contrast-enhanced CTshows a large, poorly marginated mass within the mesentery (arrow),6 .腹部血管,累及血管時以主動脈最

33、多見，也可累及肝固有動脈、腸系膜上動脈、脾動脈、髂動脈等。表現(xiàn)多樣，可包括主動脈炎、主動脈周圍炎、炎性主動脈瘤等。,主動脈炎表現(xiàn)以胸主動脈多見，偶爾可見主動脈夾層形成；主動脈周圍炎及炎性主動脈瘤則以腹主動脈多見。累及腹主動脈時以腎動脈水平以下腹主動脈多見， 并常延伸至雙側(cè)髂動脈，而腎動脈水平以上節(jié)段少見受累。,影像學(xué)表現(xiàn)，可見受累的動脈管壁增厚，邊界常清楚，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化；動脈周圍可見不規(guī)則軟組織影包繞，鄰近脂肪組織受累；如合并管

34、腔改變，則以擴(kuò)張多見，管腔狹窄或閉塞少見。,Fig. 13 IgG4-related aortitis. Axial contrast-enhanced CT showsmarked mural thickening and intimal irregularity of the aorta(arrows), consistent with acute IgG4-related aortitis,1,2,圖1 胰腺彌漫性腫大，呈“

35、臘腸樣”改變，周邊見包殼樣結(jié)構(gòu)。圖2 胰頭局限性腫大，呈“假腫瘤”樣改變。,3,4,圖3 胰頭及胰尾部呈混合性腫大，T1WI 上信號減低圖4 MRCP 示膽總管下段呈鳥嘴樣狹窄， 狹窄上段膽道擴(kuò)張,5,6,圖5 為同一患者冠狀位，膽道擴(kuò)張合并胰頭局限性腫大圖6 肝門部膽管壁增厚，管腔狹窄，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張,7,8,圖7 胰腺彌漫性腫大，右腎盂積水，右腎顯影延遲圖8 腹膜后纖維化合并右腎盂積水，右腎

36、顯影延遲，左腎楔形低密度影,9,10,圖9 主動脈壁受累圖10 腸系膜血管根部片絮狀高密度影并多發(fā)小結(jié)節(jié),7. 胃腸道,累及胃腸道相對少見，可見個案報道。累及食管可表現(xiàn)為食管狹窄、管壁增厚；胃部可表現(xiàn)為難治性潰瘍、糜爛充血、萎縮性胃炎，也可表現(xiàn)為炎性假瘤、硬化性結(jié)節(jié)、息肉樣或胃黏膜增生性改變。十二指腸鏡可見十二指腸乳頭明顯腫脹，乳頭開口糜爛。累及結(jié)腸可見腸黏膜充血、水腫、腸腔狹窄或息肉樣改變等。,根據(jù)其累及部位不同，可無臨

37、床癥狀，也可表現(xiàn)為腹部疼痛、食欲不振、乏力、腹瀉、腸道不完全梗阻等。嚴(yán)重胃黏膜萎縮可引起惡性貧血。,胃壁不均勻增厚，小彎側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)增大( 箭頭所示),圖1 腹部CT 檢查,1,A: 胃底巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆污苔和血痂; B: 胃角巨大不規(guī)則形潰瘍，表面覆白苔。,圖2 胃鏡檢查,圖3 手術(shù)標(biāo)本病理檢查結(jié)果( HE 染色，×200),A: 潰瘍基底部和黏膜下大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，中間可見纖維間質(zhì)增生; B: 潰瘍

38、周圍動、靜脈壁大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤; C: 胃壁外膜神經(jīng)纖維周圍大量漿細(xì)胞浸潤,圖4 手術(shù)標(biāo)本免疫組化檢查結(jié)果( ×200),A: 潰瘍基底部大量IgG 陽性漿細(xì)胞浸潤; B: 潰瘍基底部大量IgG4 陽性漿細(xì)胞浸潤,Fig. 12 IgG4-related inflammatory bowel disease. Coronal contrastenhancedCT shows a long segment of

39、mural thickening and mucosalhyperenhancement of the descending colon (arrow). Pericolonicvascular engorgement is likewise noted, consistent with activeinflammation,Figure 9. (A) CT pelvis showing a side wall soft tiss

40、ue mass extending inferiorly and encasing the left iliac vessels and ureter.(B) Associated intense FDG avidity on concurrent PET imaging.,8 .淋巴結(jié),可為全身廣泛的淋巴結(jié)腫大，也可僅為受累器官旁的局部淋巴結(jié)腫大，以縱隔、腹腔、腋窩淋巴結(jié)受累最常見。淋巴結(jié)受累的患者80％伴有IgG4自身免疫性胰腺炎

41、。受累淋巴結(jié)多為無痛性淋巴結(jié)增大，可出現(xiàn)相應(yīng)組織壓迫癥狀。,,淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)多樣性,相關(guān)性淋巴結(jié)病,腫大的淋巴結(jié)大小不一，邊界清楚，密度/信號常較均勻，增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。糖皮質(zhì)激素治療后，腫大的淋巴結(jié)可縮小或消失。,9. 前 列 腺,IgG4相關(guān)性前列腺炎占IgG4-RD器官受累10％，多伴有胰腺受累。主要臨床表現(xiàn)為增大前列腺壓迫尿道導(dǎo)致的尿道阻塞癥狀；也可無泌尿生殖道受累表現(xiàn)，稱為無癥狀性前列腺炎。,影像學(xué)表現(xiàn)：超聲顯示前列腺體積彌