行頭顱cta示多發(fā)動(dòng)脈瘤

1、河南省人民醫(yī)院二內(nèi)神二,病例討論,責(zé)任護(hù)士杜紅妍,一、一般資料,董素娥，女，73歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血。 患者于2010年8月31日19:00由介入科轉(zhuǎn)入，平車推入病房。代主訴：突發(fā)頭痛伴意識(shí)喪失12h。呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，查體不配合，右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)差，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。行頭顱CTA示：多發(fā)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血。因體質(zhì)虛弱，高齡，且并發(fā)肺部感染，無(wú)法進(jìn)行介入治療而轉(zhuǎn)入我科。目前患者

2、呈嗜睡狀態(tài)，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對(duì)光反射遲鈍，偶有煩躁不安，呼吸暫停，舌后墜，發(fā)熱最高至38.2℃，咳嗽咳痰無(wú)力，抗生素應(yīng)用后癥狀較前減輕，體質(zhì)消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，大小便失禁，留置針應(yīng)用，留置胃管及尿管，尿液清晰，尿量正常 。,二、治療措施,治療措施：一級(jí)護(hù)理低鹽、低脂、鼻飼飲食脫水降顱壓，防止血管痙攣祛痰，抗生素應(yīng)用脂溶性和水溶性維生素補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)胃粘膜保護(hù)劑應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血緩瀉劑應(yīng)用，保

3、持大便通暢,三、主要輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果,頭顱CTA結(jié)果示多發(fā)動(dòng)脈瘤X線診斷結(jié)果示：兩肺部感染 電解質(zhì)示：Na 131↓（136-148mmol/l） Cl 95↓（98-109mmol/l）心肌酶示：乳酸脫氫酶 289↑（114-240u/l）肝功能示： 谷草轉(zhuǎn)氨酶 60↑（0-40u/l） 心電圖示：竇性心律、Ⅰ0房室傳導(dǎo)阻滯 ； 血糖示：空腹 9.0mmol/l

4、餐后2h 12.6mmol/l,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（一）意識(shí)障礙相關(guān)因素：與腦部受損、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者恢復(fù)原本的意識(shí)狀態(tài)護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征、瞳孔、對(duì)光反射、神志的變化； 2、及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化； 3、加床檔、約束帶應(yīng)用，防止墜床發(fā)生。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（二）疼痛相關(guān)因素：與顱壓過(guò)高及組織炎癥刺激有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患

5、者無(wú)煩躁不安，訴疼痛減輕或消失 護(hù)理措施： 1、調(diào)整舒適臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高300 ，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，減少周圍不良刺激，注意保護(hù)病人的血管，防止液體外滲、靜脈炎的發(fā)生，盡量減輕病人的疼痛； 2、根據(jù)病情調(diào)節(jié)降壓藥的泵入劑量，定時(shí)脫水降顱壓藥物治療，使血壓維持在以往正常血壓較高水平。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（三）體溫過(guò)高相關(guān)因素：與肺部感染及體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫保持正常

6、護(hù)理措施： 1、頭部置冰袋降溫療法，減輕腦水腫及降低顱內(nèi)壓； 2、體溫超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理或藥物降溫，觀察退熱效果，出汗多時(shí)，注意擦拭皮膚，更換衣物，保暖，正確應(yīng)用抗生素，充分發(fā)揮藥效。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（四）清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素：與咽反射減弱或消失、分泌物增多、舌后墜有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道暢通 護(hù)理措施： 1、認(rèn)真記錄和觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化，及早發(fā)

7、現(xiàn)窒息征象，持續(xù)低流量、低濃度吸氧； 2、觀察病人痰液的性質(zhì)、量，及時(shí)吸出口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物，定時(shí)翻身、拍背，霧化吸入、祛痰藥物應(yīng)用； 3、保證有充分的水分?jǐn)z入，每日約800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通暢。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（五）有腦疝的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與顱內(nèi)壓持續(xù)增高有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：及早發(fā)現(xiàn)，制止病情發(fā)展，不再發(fā)生腦疝 護(hù)理措施： 1、嚴(yán)密觀

8、察病人的生命體征、瞳孔、對(duì)光反射、神志的變化，及早發(fā)現(xiàn)腦疝征象； 2、出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，立即給予20%的甘露醇快速靜點(diǎn)，脫水，降顱壓。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（六）體液不足相關(guān)因素：與出汗過(guò)多、攝入不足、機(jī)體消耗量大有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：水電解質(zhì)處于平衡狀態(tài) 護(hù)理措施： 1、按營(yíng)養(yǎng)均衡原則，調(diào)配食譜； 2、少量多次胃管注入溫開(kāi)水及清淡、易消化、高熱量、高蛋白流質(zhì)飲食，做好口腔護(hù)理； 3、如出

9、汗過(guò)多，進(jìn)水時(shí)要適當(dāng)補(bǔ)充鹽類； 4、定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)的變化。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（七）排尿方式改變相關(guān)因素：與意識(shí)喪失、感覺(jué)缺失、留置尿管有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者不因排尿異常而產(chǎn)生不適，能自控排尿 護(hù)理措施： 1、認(rèn)真觀察記錄尿液的顏色、量、性質(zhì)，每日清洗外陰及肛周，定時(shí)開(kāi)關(guān)引流管，訓(xùn)練膀胱功能； 2、定時(shí)膀胱沖洗，更換引流袋，必要時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)

10、期目標(biāo)及護(hù)理措施,（八）便秘相關(guān)因素：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床、飲食過(guò)少或攝入水分不足有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能自行排便 護(hù)理措施： 1、多進(jìn)新鮮果汁及粗纖維豐富的食物，適當(dāng)按摩腹部，活動(dòng)四肢，促進(jìn)腸蠕動(dòng)； 2、觀察大便的性質(zhì)、次數(shù)、量，必要時(shí)緩瀉劑應(yīng)用。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（九）皮膚完整性受損危險(xiǎn)相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床、局部受壓、體液刺激、皮膚感覺(jué)遲鈍有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：不發(fā)生皮膚破損，家屬知道并掌握皮膚

11、護(hù)理的方法 護(hù)理措施： 1、定時(shí)擦拭及按摩皮膚，保持病人的床鋪干凈整潔，無(wú)碎屑，為病人修剪指甲； 2、翻身時(shí)減少推、拉、拖動(dòng)作，制作溫水袋支持腳踝處，防止皮膚損傷及壓瘡形成。,四、主要護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施,（十）缺乏知識(shí)相關(guān)因素：與發(fā)病突然，對(duì)疾病的過(guò)程及治療不熟悉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：家屬能了解與疾病相關(guān)的知識(shí) 護(hù)理措施： 1、耐心回答病人家屬的詢問(wèn)，把各項(xiàng)檢查的目的和方法作詳細(xì)介紹；