泌尿系結(jié)石圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的half分類和尿源性膿毒血癥的防控

1、泌尿系結(jié)石圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的HALF分類及尿源性膿毒血癥的防控,喬廬東 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院泌尿外科,背景,結(jié)石手術(shù)洶涌理論知識缺乏感染后果兇險,文獻報道PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為10–39.8% ，尿膿毒血癥的發(fā)生率為0.8-4.7% 。 輸尿管鏡患者術(shù)后發(fā)熱和膿毒癥的發(fā)生比率分別為10.64%和1.13 %,泌尿系結(jié)石患者情況復(fù)雜,癥狀不一結(jié)石大小不一腎積水程度不一結(jié)石成分不一不僅僅感染性結(jié)石包含細菌，

2、代謝性結(jié)石同樣能檢測出細菌,沒有一個統(tǒng)一的圍手術(shù)期抗菌藥物準備方案可以涵蓋所有類型的結(jié)石患者,理論依據(jù),《歐洲泌尿外科疾病診斷治療指南》《尿路感染診斷治療中國專家共識》《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國內(nèi)外此領(lǐng)域的高質(zhì)量多中心研究,通過對已有相關(guān)指南和高質(zhì)量文獻的整合濃縮、提煉出一個泌尿系結(jié)石患者手術(shù)感染性并發(fā)癥出現(xiàn)風(fēng)險的分類系統(tǒng)有針對性的采用不同的抗菌藥物應(yīng)用方案,,,泌尿系結(jié)石手

3、術(shù)患者感染風(fēng)險可以分為……,根據(jù)患者的癥狀、體征、尿培養(yǎng)結(jié)果、影像學(xué)顯示的結(jié)石負荷、腎積水情況等將患者分為：,發(fā)熱組（Fever，F(xiàn)組） H無癥狀菌尿組（ASB， A組） A高危組（High risk，H組） L低危組（Low risk，L組） F,高

4、危組（High risk組）,標準術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者無發(fā)熱等明顯的感染癥狀有術(shù)后出現(xiàn)感染性并發(fā)癥的高危因素,,高危組設(shè)立依據(jù),高危組設(shè)立依據(jù),,,危險因素：,,,高危組（H組）圍手術(shù)期抗菌藥物方案：,術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物1周手術(shù)常規(guī)應(yīng)用經(jīng)靜脈1、2代頭孢菌素或氟喹諾酮類藥物預(yù)防，術(shù)前30分鐘開始給藥術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用不超過48小時,Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:6

5、6,,,抗菌藥物選擇,左氧氟沙星敏感及耐藥的大腸埃希菌耐藥率（%）,Bei Lai, Bo Zheng，BMC Infectious Diseases 2014, 14:66,口服左氧氟沙星500mg后尿藥濃度,大腸埃希菌MIC90=32μg/ml衣原體MIC90=0.5μg/ml脲原體MIC90=1μg/ml,,按大腸埃希菌MIC90=32μg/ml計算，可樂必妥Cmax/MIC=16當Cmax/MIC≥8-10時，可明顯減少喹

6、諾酮類治療G-桿菌耐藥的發(fā)生,,,,,濃度,汪復(fù)，實用抗感染治療學(xué)（第2版）.人民衛(wèi)生出版社.Florian M.E. et al. Internal J Antimicrob Agents.2006;(27):7-14.李耘等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2016;39(2):103-119.Sezione di et al. J Antimicrob Chem. 2002;(50):407-10.Derya Aydin et al.

7、Chemotherapy. 2005;(51):89-92.,左氧氟沙星87%以原型經(jīng)腎排泄，高尿藥濃度，有效覆蓋致病菌并防止耐藥發(fā)生,推薦藥物,口服：中、高濃度的左氧氟沙星靜脈：中、高濃度的左氧氟沙星哌拉西林-他唑巴坦頭孢哌酮-舒巴坦頭霉素類,無癥狀菌尿組（Asymptomatic bacteriuria）,定義：即尿標本中分離出一定量的細菌，而患者無任何尿路感染的癥狀或體征,細菌譜,數(shù)據(jù)來自于PCNL Global

8、Study 2007-2009),無癥狀菌尿本身也是術(shù)后感染的高危因素，但它與高危組的不同之處在于有明確的細菌學(xué)和抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo),爭議,膿尿：認定泌尿系結(jié)石相關(guān)的尿路感染作用有限(level 3)術(shù)前陽性尿培養(yǎng)(PBUC): PBUC是術(shù)后發(fā)熱和SIRS的危險因素（尤其是革蘭氏陰性菌）(Level 3) 但其他一些研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后SIRS無關(guān)(Level 1b-3),,,,,無癥狀菌尿組（A組）,方案術(shù)前依據(jù)

9、尿培養(yǎng)細菌學(xué)及藥敏結(jié)果選擇口服或靜脈抗菌藥物，應(yīng)用7天圍手術(shù)期抗菌藥物依據(jù)距手術(shù)最近的一次的尿液培養(yǎng)陽性結(jié)果應(yīng)用術(shù)后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應(yīng)用不超過48小時,術(shù)前細菌控制到什么程度？,低危組（Low risk）,標準術(shù)前尿培養(yǎng)陰性患者無寒戰(zhàn)發(fā)熱，結(jié)石小于2cm，無梗阻或不完全梗阻，無或輕度腎積水,,低危組設(shè)立的依據(jù)：,低危組設(shè)立的依據(jù)：,,,低危組（L組）,方案圍手術(shù)期抗菌藥物一、二代頭孢菌素、氟喹諾酮類預(yù)防術(shù)前30分鐘-2

10、小時給藥，總療程不超過24小時,發(fā)熱組（Fever）,標準：泌尿系結(jié)石合并寒戰(zhàn)發(fā)熱性尿路感染設(shè)立依據(jù)：即歐洲指南中《結(jié)石合并感染部分》發(fā)病率(Level 3) 8-24%急性尿路結(jié)石發(fā)作患者同時合并尿路感染12.5%的患者因為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和尿膿毒血癥（urosepsis）需要急診外科引流,EAU指南結(jié)石合并感染部分,抗菌藥物治療,ESBL陽性大腸

11、 碳青霉烯類 氟喹諾酮頭霉素哌拉/他唑 磷霉素,腸球菌 萬古霉素、替考拉寧等氟喹諾酮氨芐西林哌拉/他唑 磷霉素,初始：二代頭孢菌素,初識經(jīng)驗治療失敗：,發(fā)熱組（F組）,方案：輕癥：抗菌藥物治療并且密切監(jiān)視病情重癥：患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS），積極進行外科引流

12、應(yīng)用廣譜抗菌藥物任何針對結(jié)石的治療都要放在感染控制以后?。?！待感染及SIRS相關(guān)指標穩(wěn)定后二期手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物依據(jù)最近一次的尿液或血細菌學(xué)培養(yǎng)陽性結(jié)果應(yīng)用術(shù)后如果沒有發(fā)熱，抗菌藥物應(yīng)用不超過48小時,流程圖,抗菌藥物選擇,,該分類方法的意義,降低結(jié)石手術(shù)相關(guān)感染性并發(fā)癥抗菌藥物合理應(yīng)用該用抗菌藥物的不用、用錯不該用的濫用避免在結(jié)石感染方面犯原則性錯誤,結(jié)石術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥（Urosepsis）,定義：感染引起全身炎

13、癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,結(jié)石術(shù)后發(fā)熱和膿毒血癥,膿毒性并發(fā)癥通常發(fā)生在結(jié)石相關(guān)手術(shù)術(shù)后6小時之內(nèi) (Level 3) 即使術(shù)前使用了預(yù)防性抗菌藥物并且術(shù)前的尿液是無菌的，此種災(zāi)難性的并發(fā)癥仍然會發(fā)生(Level 1a),發(fā)病率,ESWL23.5%的患者出現(xiàn)菌尿 (Level 3) 臨床型尿路感染更多見于多發(fā)或復(fù)雜的鳥糞石結(jié)石患者(Level 3) 膿毒血癥<1% (Level 3) PCNL術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率為10

14、–39.8% (Level 3) 尿膿毒血癥的發(fā)生率為0.8-4.7% (Level 3) 輸尿管鏡發(fā)熱10.64%(Level 3)膿毒癥1.13 %(Level 3),感染來源,結(jié)石本身：感染性結(jié)石非感染性結(jié)石 (Level 3)內(nèi)毒素（脂多糖類）釋放入循環(huán)系統(tǒng)觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應(yīng)答反應(yīng)放大：尿路的梗阻開放了腎盂淋巴和靜脈的通路調(diào)節(jié)因子：細胞因子類如腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素類、干擾素類、激肽類、補體因子和一

15、氧化氮 (Level 3),軟鏡手術(shù)帶來的新的感染源：-------醫(yī)源性感染,Studies have reported outbreaks of P. aeruginosa via endoscopes and contaminated cystoscopy rooms, which indicates that inadequate sterilization of instruments for endoscopy and b

16、iopsy can be environmental risk factors for infections after urologic interventions(LoE 3).,,,,,,器械的消毒與滅菌,Spaulding Classification SystemCriticalsemi–criticalnon–critical,Endoscopic accessories, are categorized as cri

17、tical equipment, and all microbes, including bacterial endospores, must be inactivated during the sterilization/ disinfection process (LoE 4). Thus sterilization or high-level disinfection is required for processing endo

18、scopic equipment in urologic departments and operating rooms, since these are used under sterile conditions, i.e., in the urinary system(LoE 4).,醫(yī)源性感染的防控,手術(shù)室的消毒器械的滅菌器械、耗材的選擇提高無菌意識，減少院內(nèi)感染降低腎盂壓,治療,膿毒血癥治療級別,早期目標指向治療,尿源性

19、膿毒血癥的臨床管理策略,,,,,術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物,術(shù)后的早期預(yù)警,治 療,具有感染高危因素、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、結(jié)石負荷較大、積水梗阻明顯者；術(shù)前抗菌藥物療程沒有一致的意見，文獻報道從術(shù)前1-3d至1-2周；抗菌藥物的選擇參照藥敏試驗結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性者選用廣譜抗菌藥物。,術(shù)后2h血常規(guī)白細胞的下降是尿膿毒血癥的早期預(yù)警因子；可以通過監(jiān)測血白細胞變化來早期發(fā)現(xiàn)并進行積極地早期治療。,依據(jù)相關(guān)指南，進行病因治療、支持療法和相應(yīng)的輔助治療