醫(yī)學(xué)院大學(xué)--膽道疾病

1、膽道疾病(一),羅開元昆明醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,第一節(jié) 解剖生理概要,肝內(nèi)膽管,肝內(nèi)膽管起自毛細(xì)膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。,左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管（common hepatic duct）。肝總管直徑為0.14~0.6cm，長約3~4cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管（common bile duct）。膽總管長約4~8cm，直徑0.6~0.8cm。,肝外膽道,肝外膽道包括左

2、、右肝管、肝總管、膽總管、膽囊。,膽總管分為四段: ①十二指腸上段 ②十二指腸后段 ③胰腺段 ④十二指腸壁內(nèi)段,80%~90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約?。?，末端通常開口于十二指腸大乳頭。,,Oddi 括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。它具有控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管的排放，以及防止十二

3、指腸內(nèi)容物返流的重要作用。,膽囊位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層。 膽囊的充盈由肝分泌膽汁的速率和Oddi括約肌所造成的膽管下端阻力決定 。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊 和 Oddi 括約肌協(xié)調(diào)完成。,膽 囊,膽囊管由膽囊頸延伸而成，長2~3cm，直徑約0.3cm。膽囊管大多呈銳角匯人肝總管右側(cè)壁，但常有變異。了解這些變異，對手術(shù)中防止膽

4、管損傷有重要意義。,膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），也存在多種變異。,,膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。,膽管有豐富的血液供應(yīng)，主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。,膽道血管,膽囊的淋巴引流入膽囊淋巴結(jié)和肝淋巴結(jié)，并與肝組織內(nèi)的淋巴管有吻合。肝外膽管的淋巴引流入位于肝總管和

5、膽總管后方的淋巴結(jié)。,膽道淋巴,膽道神經(jīng),,膽道系統(tǒng)的神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。術(shù)中過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射；嚴(yán)重者可產(chǎn)生膽心綜合征，甚至發(fā)生心跳驟停，需高度重視。,膽道系統(tǒng)的生理功能,膽汁的生成、分泌和代謝,成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細(xì)胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。,膽汁酸的腸肝循環(huán),,膽汁的主要生理功能：

6、 ①乳化脂肪； ②膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖 和內(nèi)毒素形成的作用； ③刺激腸蠕動； ④中和胃酸等。,,,,膽汁分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié) 。迷走神經(jīng)興奮，膽汁分泌增加，交感神經(jīng)興奮膽汁分泌減少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽等可促進(jìn)膽汁分泌，其中最強的是促胰液素；生長抑素及胰多肽等則抑制膽汁的分泌。,,膽囊、膽管的生理功能,膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸，膽管

7、還分泌膽汁。,,膽囊的主要功能： 1.濃縮儲存膽汁 2.排出膽汁 3.分泌功能,第二節(jié) 特殊檢查,超聲檢查,B超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟而準(zhǔn)確的檢查方法 ，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石 ，診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。,診斷膽道結(jié)石,B超顯示膽囊結(jié)石伴聲影,,鑒別黃疸原因,根據(jù)膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃

8、疽進(jìn)行定位和定性診斷，其準(zhǔn)確率為93%~98%。,診斷其他膽道疾病,B超還可診斷膽囊炎、膽囊及膽管腫瘤、膽道蛔蟲、先天性膽道畸形等其他膽道疾病。B超引導(dǎo)下，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺造影、引流和取石等。,B超顯示膽總管（CBD）內(nèi)梗阻，膽總管擴張,,放射學(xué)檢查,腹部平片,腹部平片對鑒別膽道和其他腹內(nèi)臟器疾病有一定意義，但單純腹部平片對膽道疾病的診斷價值有限。,X線平片顯示一例急性氣腫性膽囊炎病人的膽囊壁和腔內(nèi)氣體充盈。,,靜脈法膽道造影,緩慢靜

9、脈注射30%膽影葡胺20m1；或?qū)?0%膽影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml緩慢靜脈滴注。造影劑經(jīng)肝分泌入進(jìn)人膽道系統(tǒng)，觀察膽管有無狹窄、擴張、充盈缺損等病理改變。,本法顯影常不清晰，且受多種因素影響，現(xiàn)已為核素膽道造影、直接膽管造影、磁共振膽胰管造影所取代。,口服膽囊造影由造影劑顯示膽囊內(nèi)多面結(jié)石的輪廓,,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,在X

10、線電視或B超監(jiān)視下，經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種方法。,可顯示肝內(nèi)外膽管病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疽的診斷和鑒別診斷。本法對有膽管擴張者更易成功，結(jié)果不受肝功能和血膽紅素濃度的影響。但其可能發(fā)生膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。,PTC顯示肝總管狹窄,另外，可通過造影管行膽管引流（PTCD）或置放膽管內(nèi)支架用作治療。,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retro

11、grade cholangiopancreatography, ERCP）,是纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳突將導(dǎo)管插人膽管和（或）胰管內(nèi)進(jìn)行造影?？芍苯佑^察十二指腸及乳頭部的情況和病變，取材活檢；收集十二指腸液、膽汁、胰液。,造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。同時可行鼻膽管引流治療膽道感染，行Oddi括約肌切開，以及膽總管下端結(jié)石取石及膽道蛔蟲病取蟲等治療。,ERCP可誘發(fā)急性胰腺炎和膽管炎，診斷性ERCP已部分為磁共振胰

12、膽管造影所替代。,ERCP顯示硬化性膽管炎,,圖片參考：醫(yī)影在線,術(shù)中及術(shù)后膽管造影,膽道手術(shù)時可經(jīng)膽囊管插管、膽總管穿刺或置管行膽道造影，了解有無膽管狹窄、結(jié)石殘留及膽總管下端通暢情況，有助于確定手術(shù)方式。,一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。,,核素掃描檢查,靜脈注射99m-TC標(biāo)記的二乙基亞氨二醋酸被肝細(xì)胞清除并分泌，與膽汁一起經(jīng)膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過徑路的圖像，可用γ相機或單光子束發(fā)射計算機斷層掃描

13、儀（SPECT）定時記錄行動態(tài)觀察。,膽道梗阻時顯像時間的延遲，有助于黃疽的鑒別診斷。本法為無創(chuàng)檢查，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應(yīng)用。,核素掃描檢查顯示正常的肝、膽管、膽囊和小腸。,一例急性膽囊炎伴膽結(jié)石病人核素掃描示膽囊不顯影。,膽道鏡檢查,術(shù)中膽道鏡檢查適用于：①疑有膽管內(nèi)結(jié)石殘留；②疑有膽管內(nèi)腫瘤；③疑有膽總管下端及肝內(nèi)膽管主要分支開口狹窄。 經(jīng)膽總管切開處，

14、采用纖維膽道鏡或硬質(zhì)膽道鏡進(jìn)行檢查。術(shù)中可通過膽道鏡利用網(wǎng)籃、沖洗等取出結(jié)石，還可行活體組織檢查。,術(shù)后膽道鏡檢查可經(jīng)T管瘺道或皮下空腸盲袢插人纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經(jīng)膽道鏡采用特制器械行 Oddi 括約肌切開術(shù)。,內(nèi)窺鏡下括約肌切開術(shù),通過壺腹從膽總管內(nèi)取出結(jié)石,CT, MRI或磁共振膽

15、胰管造影（MRCP）,具有成像無重疊，對比分辨力高的特點。能清楚顯示肝內(nèi)外膽管擴張的范圍和程度，結(jié)石的分布，腫瘤的部位、大小 ，膽管梗阻的水平 ，以及膽囊病變等。CI 及 MRI 檢查無損傷、安全、準(zhǔn)確 ，但費用高，主要適用于B超檢查診斷不清而又懷疑為腫瘤的病人。,MRCP示膽總管下端二個不規(guī)則低信號影，周圍被高信號膽汁包繞，膽總管和肝內(nèi)膽管明顯擴張。提示膽總管下端多發(fā)結(jié)石。,,CT顯示肝門部膽管癌,MRCP顯示肝門部膽管癌,,,第三節(jié)

16、 膽道畸形,膽道閉鎖,膽道閉鎖是新生兒持續(xù)性黃疸的最常見病因。病變可累及整個膽道，亦可僅累及肝內(nèi)或肝外的部分膽管，其中以肝外膽道閉鎖常見，占85%~90%。發(fā)病率女性高于男性。,病 因,膽管閉鎖是一種進(jìn)展性的膽管閉鎖和硬化性病變。很多患兒出生時能排泄膽汁，以后進(jìn)展成為完全性膽管閉鎖。其病因主要有兩種學(xué)說： ①先天性發(fā)育畸形學(xué)說 ②病毒感染學(xué)說,病 理,膽管閉鎖所致梗阻性黃疽，可致肝細(xì)胞損害，肝臟因淤膽而顯著腫大、變

17、硬，呈暗綠或褐綠色，肝功能異常。若膽道梗阻不能及時解除，則可發(fā)展為膽汁性肝硬化，晚期為不可逆性改變。,大體類型主要分為三型：Ⅰ型 完全性膽管閉鎖Ⅱ型 近端膽管閉鎖，遠(yuǎn)端膽管通暢Ⅲ型 近端膽管通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化以Ⅰ、Ⅱ型常見。,臨床表現(xiàn),黃疸：梗阻性黃疽是本病突出表現(xiàn)。營養(yǎng)及發(fā)育不良肝脾腫大：是本病特點。,診 斷,凡出生后1~2個月出現(xiàn)持續(xù)性黃疽，陶土色大便，伴肝腫大者均應(yīng)懷疑本病。下列各點有助于確診：①

18、黃疽超過3~4周仍呈進(jìn)行性加重，對利膽藥物治療無效；對苯巴比妥和激素治療試驗無反應(yīng)；血清膽紅素動態(tài)觀測呈持續(xù)上升，且以直接膽紅素升高為主；,②十二指腸引流液內(nèi)無膽汁；③B超檢查顯示肝外膽管和膽囊發(fā)育不良或缺如；④99mTc-EHIDA掃描腸內(nèi)無核素顯示；⑤ERCP和MRCP能顯示膽管閉鎖的長度。,超聲表現(xiàn)為膽囊(GB)在空腹時不顯示（右）或顯示為小膽囊（膽囊長徑≤15mm）（左）,手術(shù)圖片：肝臟增大，淤膽，膽囊呈實心條索狀.,圖片

19、參考：MRCP對嬰兒梗阻性黃疸的診斷價值.王曉燕, 李子平, 張中偉等. 世界華人消化雜志.2005，13(10):1240-1243.,手術(shù)治療是唯一有效方法。手術(shù)宜在出生后2個月進(jìn)行，此時尚未發(fā)生不可逆性肝損傷。若手術(shù)過晚，病兒已發(fā)生膽汁性肝硬化，則愈后極差。,治 療,手術(shù)方式選擇：①尚有部分肝外膽管通暢，膽囊大小正常者，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-Y型吻合。②肝外膽管完全閉鎖，肝

20、內(nèi)仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術(shù)。,③肝移植：適于肝內(nèi)肝外膽道完全閉鎖、已發(fā)生肝硬化和施行Kasai手術(shù)后無效的病兒。膽道閉鎖是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。,先天性膽管擴張癥,先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為 1 : 3~4。幼兒期即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。,病 理,根據(jù)膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：Ⅰ型：囊性擴張

21、。臨床上最常見。Ⅱ型：憩室樣擴張。Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂。Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴張。Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴張（Caroli病）。,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。,診 斷,對于有典型“三聯(lián)癥”及反復(fù)發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占

22、20%~30%，多數(shù)病人僅有其中1~2個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。,先天性膽總管囊腫 MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號影，與擴張膽總管相通。,,膽總管囊腫,CT顯示,MRCP顯示,先天性膽總管囊腫的 CT表現(xiàn),圖片參考：醫(yī)影在線,先天性膽總管囊狀擴張（Ⅳ型）,圖片參考：醫(yī)影在線,治 療,本病一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)，否則可因反復(fù)發(fā)作膽管炎導(dǎo)致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻

23、合是本病的主要治療手段，療效好。,,END,結(jié) 束,膽道疾病(二),梁力建中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,膽 石 病,膽石的類型,類型：膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石混合性結(jié)石,,膽囊結(jié)石,主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石。女性常見，男女比例1：3。 形成的原因：膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化，膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態(tài)，易于沉淀析出、結(jié)晶形成結(jié)石；膽汁中存在促成核因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和結(jié)石形成；膽囊收縮能

24、力降低，膽囊內(nèi)膽汁淤積也有利于結(jié)石形成。,,臨床表現(xiàn),無癥狀（靜止型膽囊結(jié)石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石，膽源性胰腺炎，十二指腸瘺，膽囊癌變等,,臨床表現(xiàn),Mirrizi綜合征,Mirrizi綜合征及其分型,診 斷,病史體檢特殊檢查B-US（首選）CT口服法膽囊造影,X線平片,B－US（可見結(jié)石后方聲影）,治 療,膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic ch

25、olecystectomy, LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸。,治 療,,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）,治 療,無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病

26、史或胰腺炎病史；2.膽總管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細(xì)小結(jié)石。,,切除的膽囊（內(nèi)見結(jié)石）,膽管結(jié)石,分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。,肝內(nèi)膽管結(jié)石CT,病 理,膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害膽源性胰腺炎,臨床表現(xiàn),Chartcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。PE：右上腹壓痛，感染嚴(yán)重可出現(xiàn)局部腹膜刺激征。

27、影像學(xué)：B-US（首選），PTC，ERCP，CT。,診 斷,有典型Charcot三聯(lián)征診斷不難，如僅有三聯(lián)征1~2項表現(xiàn)，需借助實驗室和影像學(xué)檢查明確診斷。,治 療,治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。,手術(shù)方式,膽總管切開取石＋T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù),膽管空腸Roux-en-Y吻合,肝內(nèi)膽管結(jié)石,臨床表現(xiàn)無癥狀

28、可有膽管炎發(fā)作并發(fā)癥表現(xiàn)肝膿腫穿破化膿性膽管炎膽汁性肝硬化、門脈高壓B-US、CT、PTC、ERCP 可見結(jié)石,PTC,治 療,擇期手術(shù)治療原則切除病變部位取盡結(jié)石充分膽道引流（解除狹窄）手術(shù)方法高位膽管切開取石膽腸內(nèi)引流肝切除后續(xù)治療 溶石，取石；中醫(yī)中藥，排石,膽 道 感 染,急性膽囊炎,病理 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽穿孔性膽囊炎 反復(fù)發(fā)作形成慢性膽囊炎改變,9

29、5％合并膽囊結(jié)石,臨床表現(xiàn),? 腹痛? 消化道癥狀? 感染癥狀? 黃疸? Murphy’s sign? 腹膜炎,治 療,非手術(shù)療法 禁食、補液、糾正水電解質(zhì)平衡、抗感染 控制病情后擇期手術(shù) 手術(shù)療法適當(dāng)選擇手術(shù)時機膽囊切除術(shù)、膽囊造口術(shù)（PTCD引流）,慢性膽囊炎,急性膽囊炎的后果；70%~95％合并膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛病史右上腹痛影像學(xué)：壁增厚，膽囊縮小，功能減退，可顯示結(jié)石

30、治療膽囊切除術(shù)膽囊有功能，可消炎利膽、制酸治療,急性化膿性梗阻性膽管炎(ASOC),原因：膽管結(jié)石，膽道蛔蟲，膽道狹窄，膽管腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。,臨床表現(xiàn),Charcoat 征+休克+精神癥狀（Reynold五聯(lián)征）腹膜炎征可出現(xiàn)代謝性酸中毒、PO2低診斷： Reynold五聯(lián)征，不典型者如T>39度，P>120次/分，W

31、BC>20×109 /L,治 療,原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療 足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復(fù)血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）,膽 道 腫 瘤,膽囊息肉樣病變,又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。,B超須了解：

32、息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯，切除膽囊。,膽囊息肉,膽囊腺瘤,癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術(shù)標(biāo)本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。,膽囊癌,病因：和膽囊結(jié)石有關(guān)。病理：多發(fā)于膽囊體部、底部腺癌（80％）、鱗狀細(xì)胞癌（3％）、混合性癌（1％）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟侵犯常見,臨床表現(xiàn),右上腹痛：

33、67.7%右上腹塊：42.5%黃疸：40.9%其他：納差、消瘦；腹水、惡液質(zhì)；上消化道出血,,B-US,CT,Nevin分期Ⅰ：局限于黏膜Ⅱ：侵犯黏膜和肌層Ⅲ：膽囊壁三層結(jié)構(gòu)受侵犯Ⅳ：Ⅲ+膽囊管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ：伴肝轉(zhuǎn)移或其他器官轉(zhuǎn)移,治 療,可根據(jù)分期及淋巴結(jié)侵犯情況決定：Ⅰ~Ⅱ期：單純膽囊切除或加膽囊床切除 Ⅲ期：標(biāo)準(zhǔn)根治切除Ⅳ~Ⅴ期：擴大根治術(shù) （PD、半肝或中肝切除、

34、右 三葉切除）爭取Ro根治切除,治 療,姑息性治療膽道內(nèi)引流術(shù)： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)： 胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻,總5年生存率約 5%~12%中山大學(xué)一附院3年生存率為 8.7% 根治性切除者3年生存率達(dá) 27.2%日本Tsukada: （1996年） 根治性切除術(shù)5年生存率達(dá)

35、 33%（ 35 / 106 ）,預(yù) 后,膽管癌,有關(guān)疾病膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴張其他：中華支睪吸蟲感染,上1/3：50%~75％中1/3：10%~25％下段：10%~20％,肝門部膽管癌及其分型,轉(zhuǎn)移途徑主要沿膽管壁向上、向下浸潤轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移常見，至肝門淋巴結(jié)高位易侵犯門靜脈神經(jīng)侵犯,臨床表現(xiàn),,黃疸 90%~98%大便灰白膽囊可/不腫大 Murphy’s征(－)肝大，門脈高壓膽道

36、感染 36%,CT（肝門區(qū)腫物，肝內(nèi)膽管擴張明顯）,PTC(膽管癌阻塞右肝管),MRCP,治 療,?上段膽管癌 膽管切除 ?肝門切除 ?半肝切除 ?方葉或尾葉切除?中段膽管癌 腫瘤局部切除 肝十二指腸韌帶淋巴清掃 肝總管－空腸R-Y吻合術(shù),治 療,?下段膽管癌