乳腺癌新輔助治療分期與療效評(píng)價(jià)

1、1994年獲北京醫(yī)科大學(xué)外科學(xué)博士學(xué)位，2000年－2019年赴德國(guó)慕尼黑紅十字醫(yī)院外科和慕尼黑大學(xué)外科研究中心留學(xué)，主要學(xué)習(xí)乳腺癌的保乳手術(shù)和綜合治療，2019年底回國(guó)后就職于北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心，一直致力于該項(xiàng)工作的普及推廣工作，由于在保乳手術(shù)方面的突出貢獻(xiàn)，2019年曾以中國(guó)保乳專家接受CCTV《人物》欄目專訪。近年作為北京市兩癌篩查乳腺癌專家參加指導(dǎo)了北京市的乳腺癌篩查工作。主要工作范圍包括甲狀腺、乳腺癌的預(yù)防診斷與治療

2、等，其中保乳手術(shù)、新輔助化療、規(guī)范綜合輔助治療處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位。2019年6月，《腹部外科手術(shù)學(xué)》，國(guó)家“十一五”重點(diǎn)圖書，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社2019年8月譯著《乳房腫瘤整形外科學(xué)》，“十二五”國(guó)家重點(diǎn)圖書，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,趙建新：醫(yī)學(xué)博士 副主任醫(yī)師,從乳腺癌的治療理念演變到術(shù)前化療,,,,趙建新北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺疾病中心,介紹,乳腺癌的治療理念演變?nèi)橄侔┑男g(shù)前化療術(shù)前化療的基線評(píng)估術(shù)前化療的

3、療效評(píng)價(jià)HER2(+)乳腺癌的術(shù)前化療,,International Breast Cancer Mortality,,EBCTCG, Lancet, 2005,,,,Worldwide Trends in Breast Cancer Incidence,,,Number of Breast Cancer Cases According to Continents,,中國(guó)乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn),同西方相比：發(fā)病率增長(zhǎng)快，由于生活方式和飲

4、食結(jié)構(gòu)的西化發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)沒有大規(guī)模的乳腺癌篩查計(jì)劃，保健意識(shí)缺乏，晚期病例較多,,乳癌的生物學(xué)行為,乳癌是全身性疾病直徑1cm的乳癌可能由突變細(xì)胞經(jīng)30次倍增，即近3年的時(shí)間生成，足以形成轉(zhuǎn)移如無(wú)新生血管形成，腫瘤＜2-3mm轉(zhuǎn)移無(wú)固定模式區(qū)域淋巴結(jié)不是濾過(guò)屏障血行播散有重要意義,,乳腺癌治療理念的變化,2019年12月第26屆San Antonio國(guó)際乳腺癌會(huì)議意大利著名腫瘤專家Veronesi指出,乳腺癌的治

5、療策略：New paradigms Maximum tolerable treatment “最大耐受性的治療” Minimum effective treatment “最小有效性的治療”,,,,,乳腺癌的治療從規(guī)范化向個(gè)體化邁進(jìn),,從2019到2019，乳腺癌的治療逐漸進(jìn)入分子時(shí)代,2019 — 危險(xiǎn)度,2019 — 危險(xiǎn)度,2009 — 規(guī)范化治療,,2019 — 早期乳癌治療進(jìn)入分子時(shí)代,

6、,Breast Cancer,A. A. Sahin, M.D.Professor of Pathology，Section Chief of Breast Pathology,“生物學(xué)行為、轉(zhuǎn)移趨勢(shì)、T分期” 腫瘤綜合評(píng)價(jià)有權(quán)重 ——2019年北京大學(xué)第一醫(yī)院中美乳腺癌高峰論壇,,,,,,,乳腺癌患者的全球概況,乳腺癌患者,絕經(jīng)前26%,絕經(jīng)后74%,ER陰性46%,ER陽(yáng)性54%,ER陰性

7、27%,ER陽(yáng)性73%,晚期： 19%,早期： 81%,Decision Resources Epidemiology Data & Primary MR,,,,,局部晚期乳腺癌,LABC：在美國(guó)占新發(fā)病例的6%， 歐洲10%，我國(guó)更高中位生存為3-6年，明顯差于早期乳腺癌(>10 年)新輔助化療：增加手術(shù)切除率和保乳率，改善預(yù)后,Chia et al 2019;Hance et al 2019 (SEER Pr

8、ogram 1988-2000); Sant et al 2019,LABC, locally advanced breast cancer,,新輔助化療的名稱演變,PRIMARY CHENOTHERAPYNEOAJUVENT CHENMOTHERPY 新輔助化療PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY 術(shù)前化療,,乳腺癌的治療從新輔助化療到術(shù)前化療,術(shù)前化療是乳腺癌的一種有效治療策略

9、 可降低腫瘤分期 使更多患者獲得手術(shù)或保乳機(jī)會(huì),,乳腺癌的術(shù)前化療,適應(yīng)癥 LABC 腫瘤大要求保乳 臨床研究方法：化療、內(nèi)分泌、靶向,,,新輔助治療的目的,提高手術(shù)切除率評(píng)價(jià)腫瘤治療療效,提高治愈率（with reduced toxicity）提高保乳手術(shù)比率評(píng)價(jià)療效和生物學(xué)信息改善預(yù)后？,早期觀點(diǎn),新觀點(diǎn),,,乳腺癌的術(shù)前化療,增加手術(shù)切除率和保乳率體內(nèi)了解腫瘤對(duì)治療的敏感性

10、療效不差于輔助治療獲得病理PCR病人可改善生存,,,乳腺癌術(shù)前化療開始前的腫瘤基線評(píng)估,,術(shù)前化療前的基線評(píng)估,TNMT分期：臨床、影像N分期：B超、FANC、SLNBM分期：臨床、影像分子分型Luminal A ,B,Her2+，TNBC,,,,,,,乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估,CNB：確定診斷，腫瘤的病理類型腫瘤部位放置標(biāo)記T分期：臨床：卡尺測(cè)量腫瘤大小影像：B超 鉬靶X線

11、 MRI ？,,,乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估,N分期：LN轉(zhuǎn)移數(shù)目？臨床（＋）：CNB或FNAC CNB或FNAC（－）：SLNB臨床（－）：SLNBSLNB時(shí)機(jī)：化療前？后？,,,乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估,M分期：T3N1M0（臨床Ⅲ期）或有癥狀骨掃描腹±盆腔B超、CT或MRI胸部CT,,,乳腺癌術(shù)前化療前的評(píng)估,分子分型評(píng)估組織病理診斷免疫組化分析 ：ER,PR,Her2,Ki67,,

12、,乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià),,RECIST 1.1 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，歐洲癌癥治療研究組織（EORTC）實(shí)體瘤臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫(kù)6500例患者，18000處靶病灶的檢測(cè)數(shù)據(jù)；同1.0版，基于腫瘤負(fù)荷解剖成像技術(shù)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；療效評(píng)價(jià)在腫瘤體積測(cè)量基礎(chǔ)上增加功能尚待時(shí)日，非2.0版；,強(qiáng)調(diào)：21世紀(jì)數(shù)字化進(jìn)入生活方方面面，數(shù)字表達(dá)或演示功能成像已經(jīng)不是天方夜譚；今天，只不過(guò)CT、MRI等物理成像手段尚未達(dá)到通過(guò)數(shù)學(xué)模式顯現(xiàn)功能

13、而已，而非不能！但是，今天RECIST1.1仍然是以解剖成像為基礎(chǔ)的物理測(cè)量！僅僅是療效評(píng)價(jià)方法之一！但是，絕非唯一！,,RECIST 1.1變更比較,1.1版特別指出：可測(cè)量病灶,判斷療效可測(cè)量靶病灶數(shù)目有變化可測(cè)量靶病灶：5mm螺旋CT，長(zhǎng)徑≥10mm； 淋巴結(jié)短徑≥15mm; 對(duì)比度良好胸部X線≥

14、20mm; 體表彩色照片應(yīng)有標(biāo)尺； 注意：應(yīng)首選成像技術(shù)評(píng)估！ 短徑≥10mm＜15mm為有病理意義的淋巴結(jié) 骨掃描，PET，X線平片可以確定骨病變有無(wú)，不可測(cè)量 伴有符合可測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)軟組織病變的溶骨性或溶骨成骨混合型病變可以選擇斷層成像技術(shù)評(píng)價(jià)；研究終點(diǎn)：客觀緩解率（ORR）必須有可測(cè)量病灶；研究終點(diǎn)：疾病進(jìn)展時(shí)間（

15、TTP）、無(wú)進(jìn)展生存（PFS）只有不可測(cè)量病灶也可入組；,RECIST 1.1——靶病灶評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),完全緩解（CR，complete response） 所有靶病灶全部消失，且治療后所有病理性淋巴結(jié)短徑均小于10mm。部分緩解（PR，partial response） 靶病灶的長(zhǎng)徑總和縮小達(dá)到30%或以上疾病穩(wěn)定（SD，stable disease） 變化介于部分緩解（PR）和疾病進(jìn)展（PD）之間。疾病

16、進(jìn)展（PD，progressive disease） 所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和增加至少在20%，并且增加的絕對(duì)值在5mm以上；或出現(xiàn)新的病灶,,1.1版特別指出：功能成像技術(shù)受關(guān)注,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：增加功能評(píng)價(jià)尚無(wú)證據(jù)隨訪方法應(yīng)與基線相同，新病灶均視作PDMRI對(duì)照良好，立體、時(shí)間分辨率，影像采集變量多，影響成像質(zhì)量，病變的能見度和測(cè)量不足B超后期評(píng)價(jià)不能重現(xiàn)，不能測(cè)量大小PET成像技術(shù)有進(jìn)步，基線陰性隨診陽(yáng)性是新病灶，僅隨

17、訪陽(yáng)性CT陰性應(yīng)密切觀察,,病例分享,,病例1、可測(cè)量靶病灶（原發(fā)病灶）（SD）4周期新輔助化療MRI動(dòng)態(tài)觀察(12mm—12mm),RECIST標(biāo)準(zhǔn)1.0；1.1評(píng)價(jià)相同,治療前粗針,治療前Ⅲ級(jí)8分,治療后,治療后,術(shù)后病理： 11mm直徑，殘留腫瘤密度<1% G4；病理評(píng)價(jià)有分歧，功能成像相符合,病例2、可測(cè)量靶病灶（原發(fā)病灶）（PR）4周期新輔助化療MRI動(dòng)態(tài)觀察：（18mm — 6mm ),治療前粗針,治療前高倍鏡

18、,G2,病理（術(shù)后）T＝4×3mm；殘留腫瘤密度為原腫瘤的80％；病理評(píng)價(jià)有分歧，功能成像相符合；,治療后低倍鏡,治療后高倍鏡,乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià),病理是金標(biāo)準(zhǔn)MRI成像結(jié)合功能曲線 與病理結(jié)果吻合度高M(jìn)RI是乳腺癌新輔助治療的療效評(píng)價(jià)的好方法,,HER2(+)乳腺癌的術(shù)前化療,,2019 St Gallen共識(shí),,新輔助治療,,,,,,赫賽汀?在術(shù)前化療中的意義

19、,赫賽汀在HER2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)前化療中的作用能增加PCR率體內(nèi)靶向藥物和化療的敏感試驗(yàn),,Limentani et al 2019, n=31,D + V + T (including IBC),,,Kelly et al 2019, n=37,AC → T + H (including IBC),,赫賽汀在新輔助治療中的pCR率,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,pCR (

20、%),FEC, 5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide;X, Xeloda; CMF, cyclophosphamide/methotrexate/fluorouracil;IBC, inflammatory breast cancer; pCR, pathological complete response,,,EC → T + H (including IBC),HER2+陽(yáng)性乳腺癌

21、的TCH術(shù)前治療北京大學(xué)第一醫(yī)院乳腺中心,,病人情況,40例HER2(+)乳腺癌病人接受術(shù)前化療方案:TCH (75mg/m2,AUC 5), q3w×6 H:首劑8mg/kg, 6mg/kg,結(jié)果18例PCR: 45%22例PR,,PCR病例,肖× ×，女，34歲右乳外上3cm腫物，腋窩淋巴結(jié)2.0cm一個(gè)B超：右乳外上2.4 ×1.9cm團(tuán)塊，腋窩腫大淋巴結(jié)2.0 

22、5;1.6cmMRI：右乳外上3.7×1.9×3.3cm高密度影，動(dòng)態(tài)曲線為流出型穿刺：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，非特殊型，Ⅲ級(jí)9分，ER 80%強(qiáng)陽(yáng)性，PR 50%中強(qiáng)陽(yáng)，HER2 +++FNAC：LN（＋）,,治療過(guò)程及療效評(píng)價(jià),TCH q3w×6周期后手術(shù)2周期B超：腫物1.5×1.2cm，LN1.1cm6周期B超：腫物0.8×0.6cm，LN（－）2周期MRI 1.9×

23、;1.4×0.9cm，流出型6周期后：1.2×1.4×0.9cm，流入型術(shù)后病理：腫瘤部位僅見DCIS殘余， LN 0/12,,,殘留病變僅為導(dǎo)管內(nèi)癌 (×100),術(shù)前化療前后病理比較,,CNB：大片浸潤(rùn)性癌，可見導(dǎo)管內(nèi)癌 （×100）,總結(jié),乳腺癌的治療理念已進(jìn)入個(gè)體化治療時(shí)代術(shù)前化療是乳腺癌的一種有效治療策略可降低腫瘤分期，使更多患者獲得手術(shù)或保乳機(jī)會(huì)MRI是較準(zhǔn)